趙霞 杜健鵬 任海明 趙愛(ài)民

?

養(yǎng)心湯對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)及血管內(nèi)皮功能的影響

趙霞 杜健鵬 任海明 趙愛(ài)民

目的 探討?zhàn)B心湯對(duì)急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)后炎癥反應(yīng)及血管內(nèi)皮功能的影響。方法 將72例在北京市石景山醫(yī)院心內(nèi)科擇期行PCI的急性心肌梗死患者分為研究組和對(duì)照組，每組36例。對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)西醫(yī)對(duì)癥治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予養(yǎng)心湯。對(duì)比兩組治療前后炎癥反應(yīng)及血管內(nèi)皮功能變化情況，記錄兩組主要心臟不良事件的發(fā)生情況。結(jié)果 兩組治療后內(nèi)皮依賴(lài)性血管舒張功能(flow-mediated dilatation,FMD)、非內(nèi)皮依賴(lài)性血管舒張功能(nitroglycerin-mediated dilation,NMD)均顯著升高(P<0.05)；研究組治療后FMD、NMD顯著高于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-a)、白介素6(IL-6)均顯著降低(P<0.05)；研究組治療后hs-CRP、TNF-α、IL-6顯著低于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組主要心臟不良事件發(fā)生率(8.33%)顯著低于對(duì)照組(30.56%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.675，P<0.05)。結(jié)論 養(yǎng)心湯能顯著減輕急性心肌梗死患者PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能。

養(yǎng)心湯； 急性心肌梗死； PCI； 炎癥反應(yīng)； 血管內(nèi)皮功能

急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是臨床治療急性心肌梗死最有效的方法之一，得到了廣大醫(yī)患的認(rèn)可。但患者PCI術(shù)后會(huì)造成局部炎癥因子的釋放，損傷血管內(nèi)皮功能，可導(dǎo)致心臟不良事件的發(fā)生[1]。PCI術(shù)后出現(xiàn)再狹窄的發(fā)生率可達(dá)到50%。有研究結(jié)果證實(shí)，炎癥介質(zhì)的釋放與浸潤(rùn)、內(nèi)皮功能損傷是導(dǎo)致急性心肌梗死PCI術(shù)后預(yù)后不良的主要因素[2]。如何抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)，減輕內(nèi)皮功能的損傷，對(duì)提高臨床療效具有重要臨床意義。隨著中醫(yī)藥在心血管疾病研究的深入，其臨床優(yōu)勢(shì)逐漸受到廣泛醫(yī)師的認(rèn)可[3-4]。本研究在對(duì)36例急性心肌梗死患者PCI術(shù)后進(jìn)行在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，采用養(yǎng)心湯治療，取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2015年6月～2016年5月在北京市石景山醫(yī)院心內(nèi)科擇期行PCI的急性心肌梗死患者72例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各36例。研究組男21例，女15例，年齡49～81歲，平均(57.64±4.19)歲，病程4～31小時(shí)，平均(19.27±2.15)小時(shí)，梗死部位包括前間壁5例，前壁18例，下壁6例，下壁及后壁7例；靶血管病變長(zhǎng)度(25.09±7.62) mm，病變數(shù)單支17例，雙支13例，三支及以上6例；其中伴有高血壓21例，糖尿病18例，吸煙13例。對(duì)照組男23例，女13例，年齡47～80歲，平均(57.19±4.31)歲，病程3～30小時(shí)，平均(19.30±2.26)小時(shí)，梗死部位包括前間壁6例，前壁17例，下壁8例，下壁及后壁5例；靶血管病變長(zhǎng)度(24.87±7.57) mm，病變數(shù)單支19例，雙支11例，三支及以上5例；其中伴有高血壓20例，糖尿病16例，吸煙11例。兩組男女比、年齡、病程、梗死部位、靶血管病變長(zhǎng)度、伴有癥對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，胸部劇烈疼痛持續(xù)超過(guò)30分鐘，舌下含服硝酸甘油未緩解；心電圖結(jié)果顯示，相鄰2個(gè)及以上的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV；心肌損傷標(biāo)志物(CK、CK-MB、cTNT、cTNI、肌紅蛋白)升高正常最高值的2倍。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：胸痛、胸悶持續(xù)不緩解；次癥：心悸、頭暈、乏力、喘促、自汗、氣短、舌淡黯、苔白，脈細(xì)澀無(wú)力。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥47歲；(3)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)確診為單支或多支血管閉塞，PCI術(shù)后成功置入內(nèi)支架，術(shù)后冠狀的造影證實(shí)為T(mén)IMI 3級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后出現(xiàn)心律失常、心肌損傷、心絞痛、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥者；(2)肝腎功能、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)嚴(yán)重病變者；(3)發(fā)熱病變、慢性炎癥、創(chuàng)傷等明確感染證據(jù)患者；(3)依從性差或精神異常者。

1.4 治療方法

全部患者按照常規(guī)方法進(jìn)行PCI，根據(jù)靶血管的狹窄程度，選擇支架的類(lèi)型及規(guī)格。手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為：靶血管開(kāi)通，無(wú)狹窄殘留，動(dòng)脈血流分級(jí)達(dá)到III級(jí)。本研究所選患者均手術(shù)成功，未出現(xiàn)需緊急外科搭橋的患者。

對(duì)照組：PCI術(shù)后采用常規(guī)西醫(yī)對(duì)癥治療，包括硝酸酯類(lèi)、β受體阻滯劑、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑、抗血小板藥物、阿托伐他汀、單分子肝素等。

研究組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予養(yǎng)心湯，方中組成黃芪30 g、白芍15 g、川芎15 g、人參12 g、桂枝12 g、當(dāng)歸15 g、白術(shù)12 g、生姜6 g、黃連9 g、瓜蔞9 g、丹參15 g、三七6 g、大棗6 g、延胡索15 g、薤白9 g。水煎服，每日1劑，取汁300 mL，分早晚兩次溫服。

兩組均治療6個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效。

1.5 觀察指標(biāo)

于PCI術(shù)后1天及術(shù)后6個(gè)月，采用彩色多普勒超聲儀(GE Vivi7型)采集患者右上肢肱動(dòng)脈超聲圖像，停止服用血管擴(kuò)張藥物24小時(shí)以上，平臥位靜息10分鐘，檢測(cè)獲得肱動(dòng)脈基礎(chǔ)內(nèi)徑(D0)，然后進(jìn)行反應(yīng)性充血實(shí)驗(yàn)，于靶動(dòng)脈遠(yuǎn)端放置血壓計(jì)袖帶，并加壓至300 mmHg，保持4分鐘后放氣，記錄60～90秒肱動(dòng)脈反應(yīng)性充血的內(nèi)徑(D1)，靜息10分鐘后，給予患者舌下含服硝酸甘油0.5 mg，3～4分鐘后檢測(cè)獲得肱動(dòng)脈內(nèi)徑(D2)，然后計(jì)算內(nèi)皮依賴(lài)性血管舒張功能(flow-mediated dilatation,FMD)=(D1-D0)/D0×100%；非內(nèi)皮依賴(lài)性血管舒張功能(nitroglycerin-mediated dilation,NMD)=(D2-D0)/D0×100%。將血壓計(jì)采集患者靜脈血3～5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平變化，試劑盒由美國(guó)貝克曼公司生產(chǎn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能變化

兩組治療前FMD、NMD對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后FMD、NMD均顯著升高(P<0.05)；研究組治療后FMD、NMD顯著高于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后炎癥因子對(duì)比

兩組治療前hs-CRP、TNF-a、IL-6對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后hs-CRP、TNF-α、IL-6均顯著降低(P<0.05)；研究組治療后hs-CRP、TNF-α、IL-6顯著低于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組治療前后FMD、NMD比較

注： 與同組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05。

表2 兩組治療前后hs-CRP、TNF-α、IL-6對(duì)比

注： 與同組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05。

2.3 兩組主要心臟不良事件對(duì)比

研究組主要心臟不良事件發(fā)生率(8.33%)顯著低于對(duì)照組(30.56%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.675，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 主要心臟不良事件對(duì)比

3 討論

急性心肌梗死屬于中醫(yī)真心痛、胸痹的范疇，屬本虛標(biāo)實(shí)證，主要病理基礎(chǔ)為脈絡(luò)瘀阻及絀急。PCI作為最有效的治療手段，能直達(dá)病所，使血管閉塞再開(kāi)通，有效緩解心痛、胸悶等癥狀，發(fā)揮了中醫(yī)破血化瘀通絡(luò)的功效，但僅發(fā)揮治標(biāo)之功，本虛之證依然存在，加之重病損傷正氣，手術(shù)創(chuàng)傷損傷機(jī)體，瘀血、痰濁、瘀毒進(jìn)一步造成正氣不展[7]。中醫(yī)治療原則為溫陽(yáng)通痹可祛邪，活血化瘀可泄毒。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，根據(jù)急性心肌梗死PCI術(shù)后患者的病理特點(diǎn)，采用養(yǎng)心湯治療，方中黃芪能補(bǔ)氣培元，扶正固本；桂枝能助陽(yáng)化氣，溫經(jīng)通痹；芍藥能營(yíng)血養(yǎng)血，緩中止痛，斂陰收汗[8]；當(dāng)歸能溫心助血，潤(rùn)腸通便；川芎能活血化瘀，行氣止痛；丹參能化瘀止痛、清心養(yǎng)血；三七能散瘀止痛消腫；延胡索能活血理氣，散瘀止痛；人參能大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾益肺，復(fù)脈固脫，生津止渴[9]；瓜蔞能清熱散結(jié)；黃連能清熱燥濕解毒；生姜能疏風(fēng)祛邪；大棗能養(yǎng)血益氣；諸藥合用，共奏補(bǔ)氣活血，溫經(jīng)通痹，化瘀泄毒之功[10]?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明，黃芪多糖能有效抑制中性粒細(xì)胞的趨化及滾動(dòng)作用，減輕炎癥介質(zhì)的釋放及浸潤(rùn)，進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。桂枝能有效提高動(dòng)脈血流量，改善心功能，降低室顫的發(fā)生[11]。白芍能舒張血管，降低血栓，還具有一定的抗血小板聚集、抗血栓作用；生姜能抑制花生四烯酸分泌PGS、TXB2，降低過(guò)氧化物的生成，顯著抑制血小板聚集；當(dāng)歸能促使再灌注損傷的心肌細(xì)胞增殖；川芎嗪能抑制心肌細(xì)胞增殖，減輕內(nèi)皮素收縮血管作用；川芎能增加血管血流量，改善心功能，提高心肌收縮功能；丹參能擴(kuò)張血管，增強(qiáng)纖溶酶活性，改善血液流變學(xué)指標(biāo)和微循環(huán)[12]；三七皂苷能顯著抑制患者PCI術(shù)后血液組織型纖溶酶原激活物抑制物的活性，提高組織型纖溶酶原激活劑的活性，降低新血管的形成；人參皂苷能抗心律失常，糾正心動(dòng)過(guò)速，對(duì)心肌具有一定的保護(hù)作用；瓜蔞能擴(kuò)張血管，提高血流量；薤白能增強(qiáng)腺苷酸環(huán)化酶活性，抗血小板聚集。黃連能減輕自由基產(chǎn)生，降低心肌細(xì)胞損傷[13]。

炎癥反應(yīng)參與急性心肌梗死的發(fā)生與發(fā)展，PCI術(shù)后再灌溉損傷會(huì)造成血管內(nèi)皮組織進(jìn)一步損傷，促使平滑肌細(xì)胞增殖，增強(qiáng)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，引起血管內(nèi)皮功能降低[14]。TNF-α、IL-6是主要的炎癥因子，TNF-α是介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的主要因子，高水平時(shí)能進(jìn)一步促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生。IL-6可直接作用于內(nèi)皮組織細(xì)胞，造成內(nèi)皮功能受損。hs-CRP是評(píng)估炎癥反應(yīng)的非特異性指標(biāo)，其水平與炎癥反應(yīng)的程度呈正相關(guān)[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療后hs-CRP、TNF-α、IL-6的水平顯著下降，而研究組的下降程度顯著優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果表明，養(yǎng)心湯可有效降低患者PCI術(shù)后的炎癥因子，減輕炎癥反應(yīng)，有助于改善患者預(yù)后。FMD、NMD是目前用于評(píng)價(jià)血管內(nèi)皮功能的指標(biāo)，對(duì)心血管疾病的進(jìn)展及預(yù)后具有獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值[16]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后FMD、NMD的水平均顯著提高，結(jié)果表明，急性心肌梗死患者PCI術(shù)后經(jīng)積極對(duì)癥治療后，血管內(nèi)皮功能得到了顯著改善。而研究組治療后NMD、FMD的升高水平顯著高于對(duì)照組。結(jié)果提示，在常規(guī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，給予中醫(yī)養(yǎng)心湯治療，內(nèi)皮功能得到了進(jìn)一步改善，其中的重要的作用機(jī)制與養(yǎng)心湯能顯著降低患者血清炎癥因子水平有關(guān)[17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組主要心臟不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。結(jié)果表明，減輕急性心肌梗死患者PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能，有助于降低主要心臟不良事件的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

[1] 張慧文.心電圖對(duì)急性心肌梗塞PCI術(shù)后的診斷價(jià)值[J].臨床心電學(xué)雜志,2016,25(1):37-39.

[2] 董梅,任法新,牟楠,等.急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后慢血流發(fā)生與梗死相關(guān)動(dòng)脈病變局部白細(xì)胞介素-6水平的關(guān)系[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2014,29(3):185-188.

[3] 臧文華,殷沈華,唐德才,等.補(bǔ)氣活血藥對(duì)急性心肌梗死模型大鼠梗死心肌邊緣區(qū)域新生血管的影響[J].中國(guó)中藥雜志,2014,39(5):901-906.

[4] 畢穎斐,毛靜遠(yuǎn),王賢良,等.冠心病不同臨床分型中藥應(yīng)用情況的專(zhuān)家調(diào)查[J].世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化,2013,6(5):804-808.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編委會(huì),中國(guó)循環(huán)雜志編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2001,29(12):710-725.

[6] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002:163-164.

[7] 過(guò)高峰,宋磊.高敏C反應(yīng)蛋白和氨基末端腦鈉肽前體水平與經(jīng)急診PCI術(shù)的急性心肌梗死患者冠脈病變程度的相關(guān)性分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2013,34(3):302-304.

[8] 耿黎明.穩(wěn)心顆粒與參松養(yǎng)心膠囊對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后竇性心率震蕩的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2016,14(7):746-747.

[9] 張雨虹.穩(wěn)心顆粒聯(lián)合美托洛爾對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后主要心血管不良事件的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2014,12(2):180-182.

[10] 陳建東,張麗婷,陳曉虎,等.黃芪注射液治療急性心肌梗死PCI術(shù)后臨床療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2015,6(17):1924-1926.

[11] 龍衛(wèi)平,陳劍,何漢康,等.益心飲對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后患者中醫(yī)證候及左心功能的影響[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,33(5):78-80.

[12] 路妍.瑞舒伐他汀對(duì)急性心肌梗死患者行擇期 PCI術(shù)后血脂、血液流變學(xué)指標(biāo)及血管內(nèi)皮功能的影響[J].河北醫(yī)藥,2015,5(24):3710-3712.

[13] 杜亞康.黃芪桂枝五物湯加味聯(lián)合尿激酶治療急診急性心肌梗死效果觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25(19):2075-2078.

[14] 路妍.瑞舒伐他汀對(duì)急性心肌梗死患者行擇期PCI術(shù)的心肌保護(hù)作用[J].河北醫(yī)藥,2015,7(22):3434-3436.

[15] 杜越飛.黃芪注射液聯(lián)合阿托伐他汀治療急性心肌梗死的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2016,4(1):58-59.

[16] 盧振峰,沈建平.中醫(yī)藥對(duì)急性心肌梗死預(yù)后的干預(yù)作用[J].吉林中醫(yī)藥,2015,35(5):446-449.

[17] 田玉,王欣,祁登葉,等.自擬中藥益心飲方聯(lián)合溶栓治療急性心肌梗死臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2016,25(6):1182-1184.

(本文編輯： 禹佳)

100043 北京，首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院 北京市石景山醫(yī)院心內(nèi)科(趙霞、任海明)，中醫(yī)科(趙愛(ài)民)；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心內(nèi)科(杜健鵬)

趙霞(1970- )，女，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：心血管疾病診療。E-mail：zhaox70@126.com

R542.2

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.07.029

2017-04-03)