謝會(huì)彬 萬廣 吳大鵬 張俊磊 梁秋冬

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 骨外科四病區(qū) 河南 新鄉(xiāng) 453100)

脊柱結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)分析

謝會(huì)彬 萬廣 吳大鵬 張俊磊 梁秋冬

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 骨外科四病區(qū) 河南 新鄉(xiāng) 453100)

目的 分析脊柱結(jié)核患者的影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。方法 收集新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(河南省結(jié)核病醫(yī)院)骨外科2015年5月至2016年6月收治的經(jīng)病理學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢查確診為脊柱結(jié)核的患者65例，所有患者均接受X線、CT、MRI檢查以及血沉、C反應(yīng)蛋白、結(jié)核菌素(PPD)皮膚試驗(yàn)、血清抗結(jié)核抗體、結(jié)核桿菌抗原特異性γ干擾素釋放試驗(yàn)(T-SPOT.TB)等實(shí)驗(yàn)室檢查。收集每例患者的基本臨床信息、影像學(xué)資料及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果，分析并比較各種檢測(cè)方法對(duì)脊柱結(jié)核的診斷價(jià)值。結(jié)果 65例患者中，60例在3種影像學(xué)檢查中均表現(xiàn)出椎間隙狹窄征象，占92.3%；23例患者X線顯示有不同程度的后凸畸形，占35.4%；53例患者CT顯示有死骨形成，占81.5%；64例患者M(jìn)RI表現(xiàn)出椎間盤受累，占98.5%；54例MRI表現(xiàn)出椎旁膿腫征象，占83.1%。PPD皮膚試驗(yàn)、血清抗結(jié)核抗體、T-SPOT.TB的陽性率分別為61.5%、41.5%、86.1%。T-SPOT.TB的陽性率高于PPD皮膚實(shí)驗(yàn)(P<0.05)和血清抗結(jié)核抗體(P<0.05)。結(jié)論 脊柱結(jié)核的3種影像學(xué)表現(xiàn)各具特點(diǎn)，3種影像學(xué)檢查結(jié)合起來更有助于脊柱結(jié)核的診斷。與傳統(tǒng)的結(jié)核病檢測(cè)方法相比，T-SPOT.TB具有較高的敏感性，可以作為脊柱結(jié)核的輔助診斷方法。

脊柱結(jié)核；影像學(xué)檢查；血清抗結(jié)核抗體檢測(cè)；結(jié)核菌素試驗(yàn)；結(jié)核桿菌抗原特異性γ干擾素釋放試驗(yàn)；輔助診斷

結(jié)核是一種古老的疾病，目前仍是全球重大健康問題之一[1]。隨著耐藥菌株的不斷出現(xiàn)，近年來結(jié)核病的發(fā)病率似乎有增高的趨勢(shì)[2]。結(jié)核病仍然以肺結(jié)核最常見，但是肺外結(jié)核的發(fā)病率及死亡率也不容忽視[3]。脊柱結(jié)核是肺外結(jié)核病的一種，是最常見的骨關(guān)節(jié)結(jié)核，約占骨結(jié)核的50%，占肺外結(jié)核的15%，占所有結(jié)核的2%[4]。在成年患者中，以腰椎結(jié)核最為常見，胸椎結(jié)核次之，頸椎、骶椎結(jié)核相對(duì)少見[5]。傳統(tǒng)的結(jié)核病檢測(cè)方法(PPD皮膚試驗(yàn)、血清抗結(jié)核抗體、涂片抗酸染色等)在脊柱結(jié)核檢出率方面明顯低于肺結(jié)核。脊柱結(jié)核誤診在臨床上很常見[4]。因此，對(duì)脊柱結(jié)核的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，建立一個(gè)規(guī)范化的脊柱結(jié)核診斷思路，使得脊柱結(jié)核早發(fā)現(xiàn)、早治療，顯得尤為必要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(河南省結(jié)核病醫(yī)院)2015年5月至2016年6月收治的經(jīng)病理學(xué)或細(xì)菌學(xué)結(jié)果確診為脊柱結(jié)核的患者，自行設(shè)計(jì)患者信息采集表，收集基本臨床信息和影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果，最終篩選出符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中活檢病灶組織標(biāo)本病理檢查符合結(jié)核改變；②菌種鑒定排除非結(jié)核分枝桿菌感染；③不合并身體其他部位活動(dòng)性結(jié)核；④抗結(jié)核治療小于2周；⑤排除HIV感染；⑥獲得完整隨訪。

1.2 檢查方法

1.2.1 影像學(xué)檢查方法 本研究中所有影像學(xué)資料均來自新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院影像科，所用儀器包括荷蘭飛利浦?jǐn)?shù)字化X線攝影系統(tǒng)(DR)，日本東芝公司生產(chǎn)的64排螺旋CT，美國GE公司生產(chǎn)的1.5T磁共振。

1.2.2 PPD皮膚試驗(yàn)方法與血清抗結(jié)核抗體檢測(cè) 吸取PPD(純蛋白衍生物結(jié)核菌素)0.1 ml(51 U)，采用曼圖氏法注射于前臂掌側(cè)皮內(nèi)。于注射后72 h檢查注射部位反應(yīng)。若硬結(jié)的直徑≥5 mm為陽性。血清抗結(jié)核抗體檢測(cè)采用結(jié)核分支桿菌抗體TP診斷試劑盒(上海雅吉)，記錄實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

1.2.3 T-SPOT.TB檢測(cè) T-SPOT. TB試劑盒由英國牛津免疫技術(shù)公司生產(chǎn)，由1名經(jīng)過嚴(yán)格T-SPOT.TB檢測(cè)培訓(xùn)的技術(shù)人員進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 65例患者中男39例，女26例，年齡為5～78歲，平均(38.7±16.6)歲，中位年齡42歲。主訴中背部疼痛60例，占92.3%；伴有低熱、盜汗等結(jié)核桿菌中毒癥狀的有10例，占15.4%。最常見的體征為棘突間隙深壓痛及叩擊痛，占90%。從出現(xiàn)癥狀到本次確診時(shí)間為10～1 825 d，平均477.3 d，中位時(shí)間為365 d。有17例患者在癥狀出現(xiàn)早期被誤診為腰椎間盤突出癥。34例患者在癥狀出現(xiàn)早期未至正規(guī)醫(yī)院就診，自行在當(dāng)?shù)卦\所行針灸、按摩、膏藥等治療，從而延誤診斷；其余14例患者為初次就診。65例患者中，有52例術(shù)后病理結(jié)果回示符合脊柱結(jié)核，13例穿刺抽取膿液中培養(yǎng)出結(jié)核分支桿菌。

2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果 脊柱結(jié)核常見的影像學(xué)表現(xiàn)主要有椎間盤受累、椎間隙狹窄、死骨形成、椎旁膿腫等。X線在顯示脊柱側(cè)凸或側(cè)彎畸形方面比CT和MRI更好；MRI在顯示椎體破壞、椎間盤受累、椎管受累、椎旁膿腫方面比CT和X線敏感性高。CT在顯示死骨形成方面更占優(yōu)勢(shì)，CT和MRI在顯示附件破壞方面差異不大，較X線更為敏感。見表1。

表1 3種影像學(xué)檢查方法對(duì)脊柱結(jié)核特征性表現(xiàn)的顯示情況[n(%)]

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 T-SPOT.TB、PPD皮膚試驗(yàn)和血清抗結(jié)核抗體陽性率分別為90.8%(59/65)、41.5%(27/65)、61.5%(40/65)。T-SPOT.TB的陽性率高于PPD皮膚試驗(yàn)和血清抗結(jié)核抗體(P<0.05)。

3 討論

脊柱結(jié)核中椎體結(jié)核占99%，附件結(jié)核占1%，多發(fā)于青壯年，老人及兒童次之，是由結(jié)核桿菌引起的慢性骨關(guān)節(jié)炎，主要由肺、腸道或淋巴結(jié)結(jié)核經(jīng)血傳播至脊柱[6]。脊柱結(jié)核發(fā)病隱匿，病情進(jìn)展緩慢，大多數(shù)患者臨床表現(xiàn)不典型，這是導(dǎo)致脊柱結(jié)核延遲診斷的主要原因。Jutte等[7]研究表明，在荷蘭，脊柱結(jié)核的診斷平均延遲了35周。本研究中，從出現(xiàn)主訴癥狀到本次確診為脊柱結(jié)核平均477.3 d。脊柱結(jié)核大多為繼發(fā)性，由身體其他部位的結(jié)核桿菌通過血液播散而來，其中以肺結(jié)核最常見[8]。典型的脊柱結(jié)核癥狀主要是結(jié)核毒素所致全身中毒癥狀，包括盜汗、乏力、體質(zhì)量下降等[9]。然而，本研究結(jié)果顯示，出現(xiàn)典型結(jié)核中毒癥狀的僅占15.4%。本研究中脊柱結(jié)核最常見的體征為背部的壓痛及叩擊痛，但也不具有特異性，所以單從臨床表現(xiàn)上很難做出脊柱結(jié)核的診斷。

影像學(xué)檢查對(duì)于脊柱結(jié)核的診斷以及治療都是至關(guān)重要的[1]。X線檢查經(jīng)濟(jì)方便，是目前篩查脊柱結(jié)核最常用的方法。本研究結(jié)果顯示，X線對(duì)脊柱大體觀如脊柱的后凸、側(cè)彎畸形方面比較敏感。本研究中，60例患者X線表現(xiàn)椎間隙變窄，與CT及MRI結(jié)果相同；表現(xiàn)出脊柱后凸、側(cè)彎畸形的有23例，高于CT和MRI。

脊柱結(jié)核在CT上主要表現(xiàn)為椎間隙變窄、死骨形成。本研究表明，CT對(duì)骨質(zhì)破壞、死骨形成的顯示與另外兩種影像學(xué)方法相比更具優(yōu)勢(shì)，能清楚顯示出骨質(zhì)破壞的部位、范圍，以及鈣化、硬化、融骨破壞等。臨床醫(yī)生還可以通過CT重建圖像判斷病變椎體破壞程度以及范圍，從而制定合適的手術(shù)方案?？傊?，CT平掃+重建能很好地顯示出骨質(zhì)破壞及死骨形成情況，對(duì)脊柱結(jié)核的診斷、鑒別診斷以及手術(shù)方案的設(shè)計(jì)都有重大意義。近年來，人們對(duì)MRI在脊柱結(jié)核診斷方面的作用進(jìn)行了比較多的研究，認(rèn)為MRI在明確病變范圍、椎間盤破壞程度及硬膜受壓程度等方面具有優(yōu)勢(shì)[10]。本研究表明，MRI在椎間盤受累、椎體破壞、椎旁膿腫形成、椎間隙變窄等的顯示方面均表現(xiàn)出較高的敏感性。MRI能清楚顯示出病灶、膿腫的范圍，椎管受侵犯的部位，能指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)生判斷椎管減壓范圍。除此之外，MRI對(duì)椎體水腫比較敏感，這在脊柱結(jié)核的早期診斷中具有重要意義，因?yàn)樵诩怪Y(jié)核感染的早期，往往首先出現(xiàn)局部的水腫，在MRI T2像上呈現(xiàn)出高信號(hào)，而X線、CT卻不能很好地顯示，故MRI在脊柱結(jié)核的早期診斷方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

影像學(xué)方法對(duì)于脊柱結(jié)核的診斷有著不可或缺的地位，但是卻不具有特異性，化膿性脊柱炎、布氏桿菌性脊柱炎等也可表現(xiàn)出椎間隙變窄、椎體骨質(zhì)破壞、死骨形成等征象。所以，脊柱結(jié)核的診斷還要借助于一些結(jié)核病特異的檢測(cè)方法。

T-SPOT.TB是一種結(jié)核病檢測(cè)新技術(shù)，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)外周血中特異性效應(yīng)T細(xì)胞，在結(jié)核性胸膜炎、皮膚結(jié)核、骨結(jié)核等肺外結(jié)核的輔助診斷中，T-SPOT.TB顯示了良好的敏感性和特異性[11-13]。袁凱等[14]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性的雙盲對(duì)照研究，利用T-SPOT.TB檢測(cè)盒檢測(cè)脊柱結(jié)核，結(jié)果陽性率和特異度分別達(dá)86.7%和87.2%。本研究中，T-SPOT.TB的陽性率為90.8%，高于PPD皮膚試驗(yàn)的61.5%和血清抗結(jié)核抗體的41.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。該結(jié)果表明，T-SPOT.TB檢測(cè)對(duì)脊柱結(jié)核有較高的敏感性，與影像學(xué)檢查結(jié)合，有助脊柱結(jié)核與其他脊柱感染疾病的鑒別診斷。

綜上所述，脊柱結(jié)核的診斷主要靠患者的癥狀、體征、詳細(xì)的病史、影像學(xué)檢查以及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)。本研究認(rèn)為，X線能顯示脊柱骨質(zhì)情況，可以從大體上觀察脊柱輪廓，可以作為脊柱結(jié)核的篩查手段，MRI能顯示出椎間盤破壞、椎體水腫，對(duì)脊柱結(jié)核早期病理表現(xiàn)比較敏感，可以作為診斷脊柱結(jié)核的一項(xiàng)常規(guī)檢查。然而，影像學(xué)檢查不具有特異性，布氏桿菌性脊柱炎、化膿性脊柱炎、脊柱轉(zhuǎn)移瘤等疾病影像學(xué)表現(xiàn)與脊柱結(jié)核有很多相似之處。所以，對(duì)于通過影像學(xué)檢查高度懷疑脊柱結(jié)核的患者，應(yīng)行結(jié)核特異性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，如T-SPOT.TB、PPD皮膚試驗(yàn)等，進(jìn)一步明確診斷及鑒別診斷。本研究證實(shí)了T-SPOT.TB對(duì)于診斷脊柱結(jié)核有較高的敏感性，可以作為脊柱結(jié)核的一項(xiàng)輔助檢測(cè)手段。建立一個(gè)規(guī)范化的脊柱結(jié)核診斷思路，可以減少脊柱結(jié)核的誤診、漏診，使之早發(fā)現(xiàn)，早治療，減少脊柱結(jié)核的傷殘率。

本研究也存在一些不足之處。本研究收集的病例全部為新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科收治的脊柱結(jié)核患者，絕大多數(shù)有一定手術(shù)指征，大部分為脊柱結(jié)核晚期患者，所以本研究欠缺對(duì)早期脊柱結(jié)核患者的分析，下一步將與結(jié)核內(nèi)科進(jìn)行合作，針對(duì)早期脊柱結(jié)核患者進(jìn)行臨床研究。

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Analysis of imaging manifestations and laboratory detection of spinal tuberculosis

Xie Huibin, Wan Guang, Wu Dapeng, Zhang Junlei, Liang Qiudong

(DepartmentofOsteology,theFirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalCollege,Xinxiang453100,China)

Objective To analyze the imaging manifestations and laboratory test results of spinal tuberculosis.Methods Sixty-five patients with spinal tuberculosis diagnosed by pathological and bacteriological examination in the first Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College from May of 2015 to June of 2016 were selected. All the patients accepted the X-ray, computed tomography(CT) and MRI examination. At the same time, they also accepted laboratory test, including blood sedimentation, C-reactive protein, the tuberculin test (PPD), serum anti-tuberculosis antibody, T-SPOT.TB. The basic clinical information, imaging data and laboratory test results were collected. The value of various detection methods in the diagnosis of spinal tuberculosis was analyzed.Results Among 65 patients, there were 60 patients showed signs of the intervertebral disc narrow by three kinds of imaging examination, accounted for 92.3%; 23 patients showed different degree of the protruding after deformity by X-ray, accounted for 35.4%; 53 patients showed the dead bone by CT, accounted for 81.5%; 64 patients showed intervertebral disc involvement by MRI, Accounted for 98.5%; 54 patients showed vertebral abscess by MRI, accounted for 83.1%. The positive rates of PPD, serum anti-tuberculosis antibody and T - SPOT.TB were 61.5%, 41.5%, and 86.1% respectively. The positive rate of T-SPOT. TB was significantly higher than PPD skin test (P<0.05) and serum anti-tuberculosis antibody (P<0.05). Conclusion Three kinds of imaging findings have their own characteristics. The combination of the 3 imaging modalities is more helpful in the diagnosis of spinal tuberculosis. T-SPOT.TB has higher sensitivity compared with traditional tuberculosis detection methods, which could be used for auxiliary diagnosis of spinal tuberculosis.

spinal tuberculosis; imaging examination; serum anti-tuberculosis antibody detection; tuberculin test; T-SPOT.TB

R 681

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.12.007

2016-12-23)