徐亞沛 任蕾 孫曉芳 鄒燕 崔東鋒 吳憲鳴

(1.鄭州市第三人民醫(yī)院 腎內(nèi)科 河南 鄭州 450000； 2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科 河南 鄭州 450002；3.河南省人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科 河南 鄭州 450000)

特發(fā)性膜性腎病患者血清抗PLA2R抗體表達(dá)與免疫治療效果的關(guān)系研究

徐亞沛1任蕾2孫曉芳3鄒燕1崔東鋒1吳憲鳴1

(1.鄭州市第三人民醫(yī)院 腎內(nèi)科 河南 鄭州 450000； 2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科 河南 鄭州 450002；3.河南省人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科 河南 鄭州 450000)

目的 檢測(cè)特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)患者血清抗磷脂酶A2受體(PLA2R)抗體的表達(dá)，探討血清抗PLA2R抗體的表達(dá)與免疫抑制治療效果的關(guān)系。方法 回顧性分析2012年1月至2016年1月于鄭州市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科住院的患者，經(jīng)腎活檢診斷為IMN患者50例，檢測(cè)血清抗PLA2R抗體表達(dá)，給予小劑量環(huán)孢素A(CsA)聯(lián)合小劑量潑尼松治療，觀察血清抗PLA2R抗體表達(dá)及其與免疫抑制治療的關(guān)系。 結(jié)果 50例IMN患者中血清抗PLA2R抗體陽(yáng)性組37例，占74%。治療6個(gè)月時(shí)，抗PLA2R抗體陰性組24 h尿蛋白定量和血清白蛋白緩解情況明顯優(yōu)于抗PLA2R抗體陽(yáng)性組(P<0.05)，累計(jì)緩解率為84.7%，抗PLA2R抗體陽(yáng)性組累計(jì)緩解率為45.9%。結(jié)論 血清抗PLA2R抗體的檢測(cè)可用于協(xié)助診斷IMN，采用小劑量CsA聯(lián)合小劑量潑尼松治療抗PLA2R抗體陰性患者效果優(yōu)于抗PLA2R抗體陽(yáng)性患者。

特發(fā)性膜性腎?。豢沽字窤2受體抗體；免疫治療

我國(guó)特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)占成人原發(fā)性腎病綜合征的20%～40%，2012年改善腎臟病全球預(yù)后組織(kidney disease improving global outcomes，KDIGO)發(fā)表的指南推薦[1]：對(duì)于表現(xiàn)為腎病綜合征的IMN 患者，初始治療建議使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合烷化劑或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。近年來(lái)的研究顯示，抗PLA2R抗體逐漸成為研究熱點(diǎn)，但尚缺乏血清抗PLA2R抗體與免疫抑制治療效果關(guān)系的研究。本研究通過(guò)回顧性分析的方法，探討血清抗PLA2R抗體的表達(dá)與免疫抑制治療效果的關(guān)系，為今后臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 入選2012年1月1日至2016年1月1日在鄭州市第三人民醫(yī)院住院，經(jīng)腎活檢確診且資料完整的IMN患者共86例，排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲者；繼發(fā)性膜性腎病，包括乙型肝炎病毒、丙型病毒感染、梅毒、HIV、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等引起者；妊娠或哺乳期婦女；不同意使用本研究藥物者；治療時(shí)血肌酐升高者；經(jīng)ACEI或ARB類藥物保守治療3～6個(gè)月癥狀改善者。共50例患者入選，其中男33例，女17例。

1.2 血清抗PLA2R抗體檢測(cè)方法及分組 采用間接免疫熒光法檢測(cè)血清抗PLA2R抗體水平。試劑盒購(gòu)自德國(guó)歐蒙公司，熒光顯微鏡下觀察結(jié)果。血清樣本存放于4 ℃冰箱不超過(guò)14 d，測(cè)定時(shí)按1∶10稀釋。血清與轉(zhuǎn)染PLA2R抗原的細(xì)胞孵育，再與FITC標(biāo)記的羊抗人IgG孵育。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)染細(xì)胞在熒光顯微鏡下顯色表示抗體呈陽(yáng)性，根據(jù)熒光信號(hào)的強(qiáng)弱程度，分別記錄為(+)～(4+)；若抗體呈陰性，則轉(zhuǎn)染細(xì)胞在熒光顯微鏡下不顯色，記錄為陰性，或微弱的熒光信號(hào)，記為(±)。結(jié)合檢測(cè)結(jié)果，陽(yáng)性者為抗PLA2R抗體陽(yáng)性組，陰性者為抗PLA2R抗體陰性組。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療 給予所有患者血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和/或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。如果患者血壓仍>130/80 mm Hg，可加用鈣離子通道阻滯劑等藥物治療。

1.3.2 小劑量CsA聯(lián)合小劑量潑尼松治療 給予所有患者小劑量CsA聯(lián)合小劑量潑尼松治療。環(huán)孢素軟膠囊(商品名：田可，華北制藥股份有限公司)的初始劑量是100 mg/d或150 mg/d[1～2.5 mg/(kg·d)]，分2次口服，間隔12 h；根據(jù)患者環(huán)孢霉素A谷濃度調(diào)整CsA劑量，增減CsA劑量為原劑量的25%，最大劑量不超過(guò)3 mg/(kg·d)；保持CsA血藥谷濃度目標(biāo)值為80～120 ng/ml。對(duì)于2～3個(gè)月無(wú)效者，逐漸加量；有效者，當(dāng)尿蛋白<1 g/d時(shí)開始減量，每2～3個(gè)月減量1/4～1/3。若療程中Scr水平上升超過(guò)治療前的基礎(chǔ)值的50%則減量50%，若Scr倍增則停用。潑尼松的起始劑量為0.15～0.50 mg/(kg·d),3個(gè)月后逐漸減量。

1.4 一般資料收集 隨訪時(shí)間為6個(gè)月，分別于治療前及治療后第1、3、6個(gè)月檢查患者的血壓、尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量、血常規(guī)、肝臟轉(zhuǎn)氨酶，血清白蛋白、肌酐、電解質(zhì)等結(jié)果，并記錄治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效判定根據(jù)以往的文獻(xiàn)[1]報(bào)告：①完全緩解，尿蛋白定量≤0.3 g/d，血清白蛋白≥35 g/L，且血清肌酐維持在正常水平；②部分緩解，尿蛋白定量≤3.5 g/d，且較基線值下降50%以上，血清白蛋白≥35 g/L或較基線值升高，血清肌酐維持在正常水平或升高不超過(guò)基線值的25%；③無(wú)效，尿蛋白定量減少<基線值50%，或尿蛋白定量>3.5 g/d；或者需要聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑；④復(fù)發(fā)，完全緩解和部分緩解患者，尿蛋白定量再次>基線值50%或>3.5 g/d。血清肌酐升高定義為較基線值增高>30%。

2 結(jié)果

2.1 抗PLA2R抗體檢測(cè)結(jié)果 50例入選的IMN患者中，抗PLA2R抗體陽(yáng)性37例(陽(yáng)性組)，陰性者13例(陰性組)，血清抗PLA2R抗體陽(yáng)性率為74%。

2.2 一般情況 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 各項(xiàng)指標(biāo) 陰性組治療第1、3、6個(gè)月24 h尿蛋白定量均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；陽(yáng)性組第3、6個(gè)月時(shí)尿蛋白低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。陰性組24 h尿蛋白定量較陽(yáng)性組下降更明顯，第6個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.02)。陰性組血清白蛋白升高較陽(yáng)性組顯著，第6個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.02)。兩組間血肌酐差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 治療效果 治療第6個(gè)月時(shí)，陰性組完全緩解5例，部分緩解6例，無(wú)效2例，累計(jì)緩解率為84.7%；陽(yáng)性組完全緩解5例，部分緩解12例，無(wú)效20例，累計(jì)緩解率為45.9%。觀察期間無(wú)復(fù)發(fā)病例。見(jiàn)表3。

2.5 不良反應(yīng) 陽(yáng)性組發(fā)生多毛1例，停藥后改善，發(fā)生一過(guò)性血肌酐升高1例，藥物減量后逐漸恢復(fù)。

3 討論

膜性腎病是腎病綜合癥最常見(jiàn)的病理類型。其中，80%是特發(fā)性膜性腎病(IMN)，20%是繼發(fā)性膜性腎病，后者多由感染、免疫、腫瘤、藥物等原因所致[2]。雖有10%～30%的IMN患者可自愈，但仍有相當(dāng)部分患者預(yù)后不良，最終發(fā)展為終末期腎臟病[3]，原因主要是發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。

表1 治療前兩組IMN患者基線資料比較±s)

表2 兩組IMN患者治療前后主要實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化情況比較±s)

注：與同組基線比較，aP<0.05；與陰性組比較，bP<0.02。

表3 兩組IMN患者療效比較[n(%)]

現(xiàn)有關(guān)于IMN發(fā)病機(jī)制的研究限于是由免疫復(fù)合物沉積后激活補(bǔ)體導(dǎo)致足細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致蛋白尿產(chǎn)生，但目前尚缺乏對(duì)于發(fā)病機(jī)制的深入認(rèn)識(shí)。一系列研究發(fā)現(xiàn)，70%～80%的IMN患者血清中可檢測(cè)到抗PLA2R抗體[4]。Beck等[5]提出抗PLA2R抗體是IMN患者的特異性自身抗體，并且指出其滴度同患者蛋白尿的消長(zhǎng)時(shí)間有關(guān)。

目前，IMN的治療主要包括非免疫治療和免疫抑制治療，非免疫抑制治療包括ACEI或ARB、減少蛋白尿、降壓等治療，而免疫抑制治療包括糖皮質(zhì)激素、CsA、環(huán)磷酰胺和霉酚酸酯等的應(yīng)用。常用的免疫抑制治療以激素聯(lián)合免疫抑制劑為主要方法。

目前尚缺乏關(guān)于血清抗PLA2R抗體表達(dá)與免疫抑制治療效果的關(guān)系研究。本研究將膜性腎病分兩組，血清抗PLA2R抗體陽(yáng)性組和血清抗PLA2R抗體陰性組，均給予小劑量CsA聯(lián)合小劑量激素治療，旨在觀察兩組治療效果，明確兩組療效的差異，從而指導(dǎo)臨床準(zhǔn)確用藥。

本研究結(jié)果顯示，IMN患者血清抗PLA2R抗體陽(yáng)性率為74%，與之前的研究結(jié)果[6-9]一致，可見(jiàn)血清抗PLA2R抗體的檢測(cè)可用于協(xié)助診斷IMN。既往研究顯示，膜性腎病經(jīng)免疫抑制治療的效果不一[10]。本研究結(jié)果提示，經(jīng)治療后，抗PLA2R抗體陰性組較抗PLA2R抗體陽(yáng)性組患者24 h尿蛋白定量下降明顯，且起效早，累計(jì)緩解率高，說(shuō)明采用小劑量CsA聯(lián)合小劑量潑尼松治療抗PLA2R抗體陰性患者的效果要優(yōu)于抗PLA2R抗體陽(yáng)性患者。

本研究仍存在以下問(wèn)題：①研究樣本量相對(duì)較小，限制了統(tǒng)計(jì)學(xué)把握度，仍需多中心、大樣本研究給出更加全面客觀可靠的回答；②由于時(shí)間和條件所限，未能同時(shí)進(jìn)行腎小球PLA2R染色，如能加入這部分內(nèi)容，可以與血清學(xué)研究協(xié)助明確IMN的發(fā)病機(jī)制。

綜上所述，血清抗PLA2R抗體的檢測(cè)可用于協(xié)助IMN的診斷，小劑量CsA聯(lián)合小劑量潑尼松治療對(duì)IMN患者抗PLA2R抗體陰性者治療效果更優(yōu)，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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Expression of serum anti-phospolipase A2 receptor antibodies in patients with idiopathic membranous nephropathy and its relationship with the effect of immunotherapy

Xu Yapei1, Ren Lei2, Sun Xiaofang3, Zou Yan1, Cui Dongfeng1, Wu Xianming1

(1.DepartmentofNephrology,theThirdPeople’sHospitalofZhengzhou,Zhengzhou450000,China;2.DepartmentofEndocrinology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450002,China;3.DepartmentofClinicalLaboratory,HenanProvincalPeople’sHospital,Zhengzhou450000,China)

Objective To detect the expression of serum anti-phospolipase A2 receptor (PLA2R) antibodies in patients with idiopathic membranous nephropathy (IMN), and to discuss the relationship between serum anti-PLA2R antibodies and the effect of immunotherapy.Methods A total of 50 patients who were diagnosed as IMN from January of 2012 to January of 2016 in the Department of Nephrology of the Third People’s Hospital of Zhengzhou were included in this study. The expression of serum anti-PLA2R antibodies was detected by indirect immunofluorescence assay. The IMN paients were treated with low-dose cyclosporine (CsA) and low-dose prednisone and the relationship between serum anti-PLA2R antibody and the effect of immunotherapy was observed. Results The ratio of anti-PLA2R antibody positive IMN was 74%(37/50). The recovery conditions in proteinuria and serum albumin were better in the serum anti-PLA2R antibody negative IMN group since 6 months after the treatment(P<0.05). The overall response rate in serum anti-PLA2R antibody negative IMN group was 84.7% after treatment for 6 months. However, the overall response rate in serum anti-PLA2R antibodies positive IMN group reached 45.9%. Conclusions Detection of serum anti-PLA2R antibodies can be helpful to diagnose IMN. Serum anti-PLA2R antibody negative IMN patients have a better effect of immunotherapy.

idiopathic membranous nephropathy; anti-PLA2R antibody; immunotherapy

徐亞沛，E-mail：xuyapei810607@163.com。

R 692

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.12.003

2016-10-28)