趙鵬，楊飛，哈秀民，李東亮

（北京大學第三醫(yī)院延慶醫(yī)院 骨科，北京 102100）

臨床報道

Meta釘在脛骨遠端關節(jié)外骨折中的應用

趙鵬，楊飛，哈秀民，李東亮

（北京大學第三醫(yī)院延慶醫(yī)院 骨科，北京 102100）

目的 探討Meta釘治療脛骨遠端關節(jié)外骨折的適應癥和臨床療效。方法選取2012年5月-2014年10月采用Meta釘治療的12例脛骨遠端關節(jié)外骨折患者。其中，男性10例、女性2例；年齡23～58歲（平均38.2歲）。按AO分型：A1型3例，A2型4例，A3型5例。所有患者均為閉合性骨折。骨折線距脛骨遠端關節(jié)面3～5 cm。結果所有患者術后獲得隨訪6～18個月（平均10.2個月），骨折愈合時間12～24周（平均18.6周），無畸形愈合、傷口感染、髓內釘斷裂等并發(fā)癥?；贾住⑾リP節(jié)功能采用Johner-Wruhs評分，優(yōu)7例，良4例，可1例。結論Meta釘治療合并嚴重軟組織損傷的脛骨遠端關節(jié)外骨折療效良好。

脛骨遠端骨折；髓內釘；內固定

脛骨遠端骨折常用的治療方法為切開復位鋼板螺釘內固定，但合并軟組織損傷較重的脛骨遠端骨折，鋼板螺釘內固定會加重局部軟組織損傷，破壞血運，增加傷口感染，皮膚壞死、骨折不愈合的風險。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年5月-2014年10月于本院就診脛骨遠端骨折患者12例。其中，男性10例，女性2例；年齡23～58歲，平均38.2歲；車禍傷5例，高處墜落傷4例，砸傷3例，均為閉合性骨折，骨折線距脛骨遠端關節(jié)面3～5 cm，多數(shù)合并腓骨下段骨折。其中10例為高能量損傷，局部軟組織損傷重，皮膚挫傷、廣泛張力性水皰出現(xiàn)（見圖1A、B和圖2A、B）。按AO分型：A1型3例，A2型4例，A3型5例。用英國施樂輝公司提供的Meta釘治療。

1.2 術前準備

所有患者入院后首先行跟骨結節(jié)骨牽引糾正骨折端畸形，恢復脛骨長度和力線?；贾螅瑧妹撍?，促進軟組織消腫。應用低分肝素鈣預防下肢深靜脈血栓。進一步查脛骨遠端CT明確遠端骨折線位置及骨折塊情況。對于粉碎性骨折需拍健側脛骨全長正側位片，測量所需髓內釘長度和直徑。

1.3 手術方法

腰硬聯(lián)合麻醉后，仰臥位，術區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌單。對于脛骨遠端粉碎骨折合并有腓骨下段骨折的，先行腓骨切開復位鋼板螺釘內固定，重建小腿長度，協(xié)助維持脛骨的力線。然后脛骨近端開髓，置入導針，術中透視調整導針末端位置位于遠端髓腔中心，擴髓后沿導針插入合適長度、粗細的Meta釘，插入過程中確保脛骨力線良好，髓內釘遠端應及脛骨遠端骨骺線水平，最后用瞄準架鎖定近端螺釘，用磁導航技術完成遠端2～3枚螺釘?shù)逆i定，縫合傷口，術畢。

1.4 術后處理和療效評價

術后患肢抬高、抗炎及消腫，第2天開始功能鍛煉，踝關節(jié)、膝關節(jié)主和被動屈伸活動，應用低分子肝素鈣預防下肢靜脈血栓，術后2周傷口拆線。術后骨折愈合前每個月復查X線片，了解骨折愈合情況。骨折愈合后，患肢可完全負重。末次隨訪采用Johner-Wruhs評分評估患肢功能。

2 結果

12例患者術后隨訪6～18個月（平均10.2個月），所有患者無傷口感染、皮膚壞死等軟組織問題，術后12～24周骨折愈合（18.6周），無骨折畸形愈合?；贾?、膝關節(jié)功能按Johner-Wruhs評分，優(yōu)7例， 良4例，可1例（見圖1C、D和圖2C、D）。

圖1 脛骨遠端粉碎骨折合并小腿內側軟組織挫傷

圖2 脛骨遠端骨折合并脛骨近端骨折

3 討論

3.1 Meta釘?shù)奶攸c和適應證

脛骨遠端骨折近些年來多采用微創(chuàng)接骨技術治療，即使這樣，脛骨遠端前內側切口、皮下隧道的建立，都會對小腿軟組織的血運造成二次破壞，鋼板的置入也會增加局部軟組織張力，增加皮膚壞死、傷口感染的概率[1-2]。因此鋼板內固定對小腿內側軟組織條件有較高的要求。交鎖髓內釘治療脛骨干骨折已被視為一種標準的方法，它具有軟組織損傷小，固定可靠的特點。但交鎖髓內釘鎖髓內釘治療脛骨遠端骨折仍有爭議[3-5]。脛骨遠端干骺端髓腔增大，骨密度降低，髓內釘不能和骨皮質接觸，遠端可發(fā)生“擺動現(xiàn)象”，固定的穩(wěn)定性主要依靠鎖定螺釘?shù)墓潭ǘ皇枪堑淖钃趿6]。普通髓內釘遠端鎖孔位置較高，脛骨遠端骨折線需距脛骨遠端關節(jié)面＞5 cm，才能保證骨折遠端≥2枚螺釘固定，骨折線太低，遠端僅用1枚螺釘固定，會嚴重影響髓內釘?shù)墓潭◤姸?，增加固定的失敗率[7]。

Meta釘具有超遠端、多方向鎖定功能，遠端三枚鎖釘孔中心距髓內釘末端分別為25、15和5 mm，螺釘方向相互垂直。遠端骨折線距脛骨遠端關節(jié)面3 cm既能完成2枚交叉鎖定釘?shù)墓潭ā３h端鎖定使髓內釘?shù)挠行Чぷ骶嚯x增加，適合于更低位的脛骨遠端骨折，多方位鎖定，增加遠端骨折的固定強度，避免擺動，使髓內釘治療脛骨骨折的適應癥得到擴展。圖1患者脛骨遠端粉碎骨折，骨折線較低，小腿前內側軟組織挫傷較重，采用Meta釘治療，完成有效固定。圖2患者脛骨遠端合并中、上段骨折，軟組織損傷重，單一內側鋼板固定困難，使用Meta釘治療，完成脛骨遠近端有效固定。作者認為脛骨遠端骨折線位置較低，距脛骨遠端關節(jié)面在3～5 cm，合并有較重的軟組織損傷，采用微創(chuàng)接骨板技術，擔心軟組織問題的，或合并脛骨中上段骨折，單一內側鋼板固定困難，都可采用Meta釘治療。

3.2 腓骨骨折需要固定

脛骨遠端骨折常合并腓骨下段骨折，在治療脛骨骨折的同時是否需要固定腓骨一直存在爭議[8]。腓骨傳導身體1/6的重量，對下肢有一定的支撐。陳安富等[9]發(fā)現(xiàn)，脛腓骨遠端同時骨折，髓內釘固定脛骨骨折的同時對腓骨復位和固定可以一定程度降低脛骨成角和旋轉的風險。ATTAL等[10]認為腓骨切開復位內固定減少脛骨骨折端的壓力，會增加脛骨骨折不愈合和軟組織問題的風險，對于脛腓骨遠端骨折而言，脛骨髓內釘遠端多方向鎖定，骨折端穩(wěn)定性足夠，無需行腓骨固定。本研究發(fā)現(xiàn)，脛骨遠端骨折合并同水平的腓骨下段骨折時，單行脛骨閉合復位Meta釘固定，術中固定遠端鎖釘時由于骨折端外側缺乏腓骨的有效支撐，脛腓骨很容易出現(xiàn)外翻畸形。先行腓骨骨折復位固定后脛骨力線得以維持，可很好地完成遠端鎖釘?shù)墓潭āＲ虼俗髡哒J為脛骨遠端關節(jié)外骨折合并下段腓骨骨折時，需先行腓骨骨折切開復位內固定。一方面有利于恢復、維持下肢力線；另一方面有利于患肢早期部分負重鍛煉。本組病例未發(fā)現(xiàn)脛骨不愈合、延遲愈合現(xiàn)象。小腿軟組織損傷多在脛骨側，腓骨側軟組織條件良好，無傷口問題出現(xiàn)。

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（李科 編輯）

R687.3

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.12.029

1005-8982（2017）12-0137-03

2016-03-24