褚崢，張鵬遠(yuǎn)

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 鄭州 450014）

聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)后腦血管痙攣的危險(xiǎn)因素分析

褚崢，張鵬遠(yuǎn)

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 鄭州 450014）

目的 探討經(jīng)乙狀竇后入路切除聽(tīng)神經(jīng)瘤患者術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素。方法選取2010年1月-2015年2月該院接受聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)患者153例。術(shù)后病理結(jié)果顯示聽(tīng)神經(jīng)瘤，且經(jīng)乙狀竇后入路手術(shù)，按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析其中80例符合要求的患者，按照經(jīng)顱多普勒對(duì)術(shù)前及術(shù)后1、3、5、7和9 d的椎基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈血流速度及頻譜的監(jiān)控結(jié)果，將其分為血管痙攣組（43例）和血管未痙攣組（37例），分析兩組患者一般資料及其臨床相關(guān)指標(biāo)，并采用多因素Logistic回歸分析影響聽(tīng)神經(jīng)瘤患者術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)果兩組患者年齡、腫瘤最大直徑、腫瘤質(zhì)地、與三叉神經(jīng)或腦干粘連方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡（＾OR=0.936，P=0.035），腫瘤最大直徑（＾OR=5.327，P=0.046），腫瘤質(zhì)地（＾OR=143.757，P=0.023）為腦血管痙攣危險(xiǎn)因素。結(jié)論聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)前年齡較小、腫瘤直徑較大，術(shù)中可見(jiàn)腫瘤質(zhì)地較韌的患者易并發(fā)術(shù)后腦血管痙攣。

聽(tīng)神經(jīng)瘤；血管痙攣；危險(xiǎn)因素；Logistic分析

聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后，部分患者出現(xiàn)短暫的神經(jīng)功能 缺失，與腦血管痙攣有關(guān)，如果未能及時(shí)診治，可能導(dǎo)致遲發(fā)性腦缺血，嚴(yán)重影響手術(shù)療效，而目前缺少對(duì)該方面的系統(tǒng)評(píng)估[1-3]。本研究通過(guò)回顧性分析近幾年行乙狀竇后入路切除聽(tīng)神經(jīng)瘤患者的臨床資料，探討聽(tīng)神經(jīng)瘤患者術(shù)后發(fā)生腦血管痙攣的可能因素，對(duì)具有高危險(xiǎn)因素的患者及時(shí)采取相應(yīng)措施，以提高臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2015年10月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)患者153例。術(shù)后病理結(jié)果顯示聽(tīng)神經(jīng)瘤，且經(jīng)乙狀竇后入路手術(shù)。其中，男性36例，女性44例；平均年齡（45.61±10.58）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前MRI提示橋小腦角區(qū)占位性病變，術(shù)后病理顯示神經(jīng)鞘瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有顱內(nèi)其他疾病的患者；②術(shù)后預(yù)防腦血管痙攣藥物應(yīng)用；③術(shù)后意識(shí)障礙；④生命體征、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治霎惓?；⑤術(shù)后CT顯示顱內(nèi)血腫形成；⑥術(shù)后急性腦積水；⑦術(shù)后感染；⑧既往有慢性疾病者，如高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；⑨長(zhǎng)期吸煙史患者（＞10年）；⑩術(shù)前接受過(guò)放射治療的患者。

1.2 手術(shù)方式

手術(shù)采取側(cè)俯臥位全身麻醉。采用乙狀竇后開(kāi)顱，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)、神經(jīng)內(nèi)鏡下行全腫瘤切除術(shù)，術(shù)中十字切開(kāi)硬腦膜，釋放腦脊液后暴露出小腦及延髓，對(duì)腫瘤進(jìn)行分塊切除，切除時(shí)注意保護(hù)周圍面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、后組顱神經(jīng)及腦干。術(shù)畢嚴(yán)密縫合硬腦膜，常規(guī)關(guān)顱。

1.3 腦血管痙攣評(píng)估

采用經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)患者雙側(cè)術(shù)前及術(shù)后1、3、5、7和9 d的椎-基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈血流速度及頻譜。腦血管痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)：椎-基底動(dòng)脈痙攣（vertebral-basilar artery spasm，mFV）≥60 cm/s；大腦中動(dòng)脈痙攣（Middle cerebral artery spasm，mFV）≥120 cm/s；大腦前動(dòng)脈痙攣（Anterior cerebral artery spasm，mFV）≥90cm/s，頸內(nèi)動(dòng)脈痙攣（spasm of internal carotid artery，mFV）≥100 cm/s。頻譜形態(tài)變?yōu)槭湛s峰高尖，頻窗消失，舒張期波峰仍存在；聲頻改變?yōu)槭湛s期可聞及粗糙渦流聲和槍擊樣雜音。

1.4 觀察指標(biāo)

收集患者一般資料，包括性別、年齡、病史；術(shù)中腫瘤大小、術(shù)中腫瘤質(zhì)地、是否與腦干和/或三叉神經(jīng)粘連、手術(shù)時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)；影響因素的分析采用多因素Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例患者術(shù)前椎-基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前、大腦中動(dòng)脈血流速度正常（經(jīng)顱多普勒分析）。術(shù)中患者出血量均＜400 ml。經(jīng)術(shù)后診斷，聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后43例（男性15例，女性28例）出現(xiàn)手術(shù)同側(cè)血管痙攣，將其歸為血管痙攣組，其余作為未痙攣組37例（男性21，例，女性16例）。術(shù)后兩組患者健側(cè)腦血管血流速度及頻譜（椎-基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前、大腦中動(dòng)脈）與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 血管痙攣組患者

血管痙攣組男性15例，女性28例，其中椎-基底動(dòng)脈痙攣的患者9例；大腦前動(dòng)脈痙攣患者17例；大腦中動(dòng)脈痙攣患者21例；頸內(nèi)動(dòng)脈痙攣患者11例。術(shù)后第1、3、5、7和9天出現(xiàn)腦血管痙攣的例數(shù)分別為17、29、23、10和4例。按腦血管痙攣的部位，分別對(duì)其血流速度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。血流速度數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且滿足球形對(duì)稱，術(shù)后各腦血管不同時(shí)間點(diǎn)血流速度比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血管痙攣患者術(shù)后第1天出現(xiàn)血管痙攣，其中椎基底動(dòng)脈痙攣患者術(shù)后第1天達(dá)痙攣高峰，術(shù)后7 d痙攣緩解。大腦前、大腦中、頸內(nèi)動(dòng)脈痙攣的患者于術(shù)后第3和5天出現(xiàn)痙攣高峰，分別于術(shù)后第7和9天緩解。見(jiàn)表1。

2.3 單因素分析

兩組患者性別、病史、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者年齡、腫瘤大小、腫瘤質(zhì)地、與三叉神經(jīng)或腦干粘連方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2、3。

2.4 多因素分析

本研究對(duì)在單因素中篩選的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)行多因素分析。以年齡、腫瘤最大直徑、與三叉神經(jīng)、腦干粘連及腫瘤質(zhì)地作為自變量，以聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后血管痙攣為因變量，進(jìn)行一般多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、腫瘤最大直徑、腫瘤質(zhì)地為聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后血管痙攣的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表1 術(shù)后各腦血管不同時(shí)間點(diǎn)血流速度比較 （cm/s，±s）

表1 術(shù)后各腦血管不同時(shí)間點(diǎn)血流速度比較 （cm/s，±s）

組別術(shù)后9 d椎基底動(dòng)脈（n=9） 70.23±7.81 68.86±9.51 63.65±8.57 59.53±6.14 57.94±7.24術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后7 d大腦前動(dòng)脈（n=17）大腦中動(dòng)脈（n=21）95.42±10.11 128.94±8.54 121.82±8.51 147.24±9.41 93.73±7.28 185.76±6.54 86.74±8.76 137.23±8.81 87.96±8.45 112.82±6.13頸內(nèi)動(dòng)脈（n=11） 108.52±4.25 118.95±9.11 113.84±6.99 95.51±11.21 93.94±8.24 F值 3.252 3.487 2.854 2.973 2.631P值 0.023 0.031 0.016 0.019 0.011

表2 術(shù)后血管痙攣與年齡及腫瘤直徑的單因素分析 （±s）

表2 術(shù)后血管痙攣與年齡及腫瘤直徑的單因素分析 （±s）

組別血管痙攣組（n=43）腫瘤最大直徑/cm 3.56±0.55未痙攣組（n=37）t值年齡/歲43.89±8.63 48.28±9.49 2.148 3.30±0.45 2.306P值0.035 0.024

表3 術(shù)后血管痙攣與臨床各因素的單因素分析 例

表4 術(shù)后血管痙攣影響因素的多因素Logistic回歸分析相關(guān)參數(shù)

3 討論

雖然腦腫瘤術(shù)后腦血管痙攣時(shí)有報(bào)道，但很少關(guān)于聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后腦血管痙攣因素分析的研究[1-3]。腦血管痙攣不是獨(dú)立的疾病，其是由多種病因及因素使相應(yīng)腦組織供血不足，從而引起的臨床癥狀。本研究中53.75%（43/80）患者術(shù)后出現(xiàn)腦血管痙攣，其發(fā)生率與蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣發(fā)生率相似。其中較年輕、腫瘤較大、質(zhì)地較韌是聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后腦血管痙攣的高危因素。

文獻(xiàn)表明，血管平滑肌在適宜的牽張力下，其內(nèi)的動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞miR-21表達(dá)上調(diào)，而miR-21有促進(jìn)細(xì)胞增殖、抑制細(xì)胞凋亡的作用，從而促進(jìn)血管平滑肌的增殖。相對(duì)于普通開(kāi)顱手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡下切除腫瘤，對(duì)瘤體牽拉程度較小，這就能解釋為什么通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡在聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)中的應(yīng)用，能更好地降低病死率、病殘率及顱腦腫瘤術(shù)后遲發(fā)性腦血管痙攣的發(fā)生[4-5]。此外，在切除Ⅲ期和Ⅳ期聽(tīng)神經(jīng)瘤的時(shí)候，由于腫瘤較大，術(shù)者可操作空間較小，在分塊切除腫瘤時(shí)可能出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間牽拉瘤體，從而間接使血管收到牽拉。而質(zhì)地較韌的腫瘤在被切除時(shí)，會(huì)增加周邊血管被牽拉的時(shí)間。KANAMARU等[9]研究也發(fā)現(xiàn)，腦血管痙攣與腫瘤尺寸有關(guān)。本研究推測(cè)，血管痙攣的發(fā)生機(jī)制可能與血管牽拉的程度及時(shí)間有關(guān)。

DUSICK等[10]研究發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜下腔出血后紅細(xì)胞崩解，氧和血紅蛋白轉(zhuǎn)化為高鐵血紅蛋白，并釋放出大量氧自由基，使血管受損；此外，血管活性物質(zhì)，如五羥色胺、花生四烯酸及其代謝產(chǎn)物通過(guò)改變血管平滑肌細(xì)胞的通透性，細(xì)胞外Ca2+透過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，產(chǎn)生連鎖反應(yīng)，使平滑肌收縮，從而產(chǎn)生的縮血管作用，會(huì)導(dǎo)致血管痙攣的發(fā)生。另外，促進(jìn)炎癥因子的合成，如白介素1α、白介素6和白介素8。其生成高峰與血管痙攣高峰一致，提示腦血管痙攣與炎癥因子有關(guān)。腦血管痙攣后，兒茶酚胺類物質(zhì)大量釋放，外周微循環(huán)血管收縮，酸性物質(zhì)產(chǎn)生增加，加之腦血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)乳酸堆積，使血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低，血管痙攣得到暫時(shí)緩解，而酸性物質(zhì)代謝后，殘余的炎癥因子引起腦血管痙攣，如此反復(fù)，可能是腦血管持續(xù)痙攣發(fā)生的機(jī)制之一[7-11]。而本研究中，應(yīng)用電凝切除腫瘤，切面細(xì)胞壞死崩解，釋放大量炎癥因子，所引起的腦血管痙攣可能與其有關(guān)，而具體機(jī)制有待進(jìn)一步探討[5]。

關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣發(fā)生的危險(xiǎn)因素已有很多報(bào)道，指出較年輕的患者是其獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[12]。這與本研究中年齡是聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生的危險(xiǎn)因素相符。而TORBEY等[11]的研究表明年齡＞60歲的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的經(jīng)顱多普勒超聲提示其大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度較低，且并發(fā)血管痙攣概率較低[13]。這可能與低年齡患者血管壁無(wú)硬化、對(duì)縮血管物質(zhì)敏感、管腔狹窄不明顯有關(guān)。

本研究排除臨床上常見(jiàn)影響腦血管痙攣的常見(jiàn)因素，如術(shù)后意識(shí)障礙，生命體征、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治霎惓?，術(shù)后CT顯示顱內(nèi)血腫形成，術(shù)后急性腦積水，術(shù)后感染，既往有慢性疾病者如高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，長(zhǎng)期吸煙史患者（＞10年），術(shù)前接受過(guò)放射治療。僅就患者的一般資料及術(shù)中腫瘤性質(zhì)研究其與聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生的關(guān)系，有利于臨床醫(yī)生的操作及血管痙攣機(jī)制的探討。但本研究是回顧性研究，臨床數(shù)據(jù)收集和分析可能會(huì)產(chǎn)生偏差，需要進(jìn)一步行前瞻性臨床研究證實(shí)。

本研究提示，年齡、腫瘤質(zhì)地、腫瘤大小是聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。據(jù)此，臨床上可以對(duì)年齡較小、術(shù)中腫瘤較韌、術(shù)中腫瘤較大的患者預(yù)防性給予抗腦血管痙攣藥物應(yīng)用，有助于提高手術(shù)療效，降低病死率。

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（童穎丹 編輯）

Risk factors of cerebral vasospasm after resection of acoustic neuroma

Zheng Chu,Peng-yuan Zhang
(Department of Neurosurgery,the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450014,China)

ObjectiveTo analyze the risk factors of cerebral vasospasm following operation for acoustic neuroma.MethodsFrom January 2010 to February 2015,153 patients

acoustic neuroma operation via retrosigmoid approach in our hospital.According to inclusion and exclusion criteria,a retrospective analysis was performed on 80 patients who met the requirements.According to the flow velocity and spectra of the vertebrobasilar artery,internal carotid artery,middle cerebral artery and anterior cerebral artery monitored by transcranial Doppler before operation and on the 1st,3rd,5th,7th and 9th day after operation,the 80 patients were divided into vasospasm group(43 cases)and non-vasospasm group(37 cases).General data and clinical indexes of the two groups were analyzed.Multivariate logistic regression analyses were conducted to investigate the risk factors of cerebral vasospasm following operation for acoustic neuroma.ResultsThere were significant differences in age,the maximum tumor diameter,tumor texture and adhesion to the trigeminal nerve or brain stem between the two groups(P＜0.05).Younger age,larger tumor and firm tumor consistency were the risk factors of vasospasm (P＜0.05).ConclusionsYounger age,larger tumor and firm tumor consistency are the risk factors of cerebral vasospasm.

acoustic neuroma;cerebral vasospasm;risk factor;logistic analysis

R739.41

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.12.025

1005-8982（2017）12-0121-04

2016-12-16