朱卿，王中勇，張?zhí)矗骷儎?，許亮，孫超，陳愛林，蘭青

（蘇州大學附屬第二醫(yī)院 神經外科，江蘇 蘇州 215004）

硬質神經內鏡輔助手術治療慢性硬膜下血腫的臨床療效

朱卿，王中勇，張?zhí)?，戴純剛，許亮，孫超，陳愛林，蘭青

（蘇州大學附屬第二醫(yī)院 神經外科，江蘇 蘇州 215004）

目的 探討硬質神經內鏡輔助手術治療慢性硬膜下血腫（CSDH）的臨床療效與操作技巧。方法 回顧性分析2009年8月-2015年12月采用血腫抽吸沖洗術治療的161例CSDH患者的臨床資料，其中74例采用硬質神經內鏡輔助手術（內鏡組），同期的另87例采用常規(guī)鉆顱抽吸沖洗術治療（常規(guī)組）。兩組患者的年齡分布、頭部創(chuàng)傷后病程、雙側血腫比率和血腫量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。記錄兩組的手術時間、操作相關并發(fā)癥、術后即刻血腫完全清除率以及術后住院時間、血腫復發(fā)率的情況。結果 雖然內鏡組的手術時間長于常規(guī)組，但操作相關并發(fā)癥、術后即刻血腫完全清除率、術后住院時間及血腫復發(fā)率均低于常規(guī)組。內鏡組的手術時間為（112.68±34.86）min，常規(guī)組為（74.11±28.23）min，差異有統(tǒng)計學意義（t =7.75，P =0.000）。內鏡組的術后住院時間為（8.23±2.01）d，常規(guī)組為（10.79±5.02）d，差異有統(tǒng)計學意義（t =-4.12，P =0.000）。內鏡組無手術相關并發(fā)癥，常規(guī)組有1例出現(xiàn)腦內血腫及運動性失語。內鏡組的術后即刻血腫清除率為98.65%（73/74），常規(guī)組為86.21%（75/87），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.34，P =0.004）。內鏡組的術后血腫復發(fā)率為1.35%（1/74），常規(guī)組為18.39%（16/87），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.29，P =0.000）。兩組患者出院后均進行門診隨訪，隨訪時間6～38個月，平均30.06個月；17例在隨訪期間診斷為血腫復發(fā)，其中15例再次接受手術治療后治愈，2例口服阿托伐他汀后治愈。結論 硬質神經內鏡輔助手術治療CSDH簡單、安全、有效，優(yōu)于傳統(tǒng)的鉆孔抽吸沖洗術。自制的頭端可彎曲軟頭吸引器是進行此類手術的有效工具。

慢性硬膜下血腫；硬質神經內鏡；手術治療

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）通常以慢性顱內壓增高為主要臨床表現(xiàn)。血腫量較大、中線結構偏移明顯者通常無自愈傾向，診斷明確后應盡早手術治療[1]。鉆顱抽吸沖洗術是公認的首選術式，雖然操作簡單、創(chuàng)傷小，但操作過程無法全程在直視下進行，部分病例血腫清除不徹底、術后復發(fā)率較高，特別是對于有分隔者[2]。蘇州大學附屬第二醫(yī)院神經外科2009年8月-2015年12月共對74例CSDH患者采用硬質神經內鏡輔助手術，效果良好?，F(xiàn)回顧這些患者的臨床資料，并與同期采用常規(guī)鉆顱抽吸沖洗術的87例患者進行比較，分析探討該方法的優(yōu)勢，并進行相關器械改進，為臨床應用提供依據?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標準 ①經頭部CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）掃描確診為CSDH者；②有明確頭部創(chuàng)傷史者，病程＞3周；無明確頭部創(chuàng)傷史者均行頭部MRI掃描，T1W及T2W序列均呈高信號（血腫慢性期）者；③Glasgow昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）≥8分；④血腫量≥30 ml，有足夠空間容納神經內鏡進行操作者。

1.1.2 排除標準 ①有明確頭部創(chuàng)傷史者，病程≤3周；②血腫在頭部CT及MRI上呈急性或亞急性表現(xiàn)者；③GCS＜8分或并發(fā)腦疝者；④血腫量＜30 ml，或術中腦組織迅速復位而無法導入神經內鏡進行操作者；⑤合并需手術處理的其他顱內病變；⑥由于各種原因無法手術或未手術者，或者首先接受阿托伐他汀治療者。

1.1.3 分組 2009年8月-2015年12月，共161例患者符合標準納入研究。其中74例采用硬質神經內鏡輔助手術（內鏡組），另87例采用常規(guī)鉆顱抽吸沖洗術治療（常規(guī)組）。內鏡組：男62例，女12例；年齡43～95歲，平均70.47歲。有明確頭部創(chuàng)傷史者56例（75.68%），病程1～5個月，平均（57.98±29.06）d。臨床表現(xiàn)為頭痛32例，肌力減退32例，頭暈14例，行走不穩(wěn)6例，反應遲鈍3例，二便失禁2例，無癥狀5例。雙側血腫17例（22.97%），單側血腫57例（左側32例，右側25例）。血腫量60～220 ml，平均（121.76±32.24）ml。常規(guī)組：男79例，女8例；年齡27～88歲，平均68.57歲。有明確頭部創(chuàng)傷史者66例（75.86%），病程1～6個月，平均（61.50±32.19）d。臨床表現(xiàn)為頭痛39例，頭暈24例，肌力減退18例，反應遲鈍9例，行走不穩(wěn)8例，無癥狀1例。雙側血腫21例（24.14%），單側血腫66例（左側34例，右側32例）。血腫量60～210 ml，平均（119.14±37.85）ml。兩組患者的年齡分布、頭部創(chuàng)傷后病程、雙側血腫率和血腫量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

所有患者均在氣管內插管全身麻醉下接受手術。

1.2.1 常規(guī)組 根據術前CT或MRI定位血腫最厚處做4.0 cm頭皮直切口。在切口中心鉆單個骨孔（直徑1.5 cm）；“十”形切開硬腦膜及血腫包膜，置入10#硅膠管抽吸干凈液態(tài)血腫后，至少向前后左右4個方向以生理鹽水反復沖洗至沖洗液基本澄清，向血腫腔內枕部留置10#硅膠管；常規(guī)縫合切口。

1.2.2 內鏡組 頭皮切口與常規(guī)組相同；電鉆在切口邊緣鉆單個骨孔（直徑0.5 cm），以銑刀銑下直徑2.5 cm小骨瓣，磨除骨窗緣內板；“十”形切開硬腦膜及血管包膜，向血腫腔最低處置入10#硅膠管抽吸干凈液態(tài)血腫后，導入30°Storze硬質神經內鏡觀察血腫腔內，用自制的頭端可彎曲軟頭吸引器打開分隔并吸除殘余血腫（圖1）；在神經內鏡監(jiān)視下以生理鹽水沖洗干凈血腫腔后，向血腫腔內枕部留置10#硅膠管；懸吊并縫合硬腦膜，顱骨瓣以2枚鈦連接片及4枚鈦螺絲復位，常規(guī)縫合切口。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

圖1 吸引器的改進Fig.1 Improvement of suction

1.3 術后處理及療效評價指標

兩組患者手術后處理方法相同，均于術后2 h復查頭部CT確認術后即刻是否完全清除血腫。術后第3天復查頭部CT，無血腫殘留及再出血、腦復張滿意者拔除引流管；若有血腫殘留、再出血或腦復張不滿意者，留置引流管至術后5～7 d，復查頭部CT后視情況拔除引流管。出院前、出院后1、3和6個月及1和3年門診隨訪時常規(guī)復查頭部CT。記錄兩組患者的手術時間、操作相關并發(fā)癥、術后即刻血腫完全清除率以及術后住院時間、血腫復發(fā)率的情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據采用SPSS 19.0軟件包進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間數(shù)據的比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用四格表χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的手術結果比較

內鏡組的手術時間為（112.68±34.86）min，比常規(guī)組的（74.11±28.23）min長，差異有統(tǒng)計學意義（t =7.75，P =0.000）。內鏡組的術后住院時間為（8.23±2.01）d，比常規(guī)組的（10.79±5.02）d短，差異有統(tǒng)計學意義（t =-4.12，P =0.000）。內鏡組無手術相關性并發(fā)癥。內鏡組的術后即刻血腫完全清除率為98.65%（73/74），常規(guī)組為86.21%（75/87），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.34，P =0.004），見表2。常規(guī)組1例手術后出現(xiàn)骨孔下方鄰近額葉腦內血腫（約10 ml）及不全性運動性失語，經保守治療2周后血腫吸收、失語恢復；考慮原因為向血腫腔深部輸送硅膠管時與腦表面摩擦引起挫傷所致。內鏡組中1例未完全清除血腫者系因骨瓣偏額側，血腫腔枕部角落因弧形的腦表面遮擋所致。

2.2 術后情況

所有患者出院后均進行門診隨訪，隨訪時間6～38個月，平均30.06個月。內鏡組1例術后復發(fā)（1.35%），常規(guī)組16例術后復發(fā)（18.39%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.29，P =0.000）。常規(guī)組的術后復發(fā)病例中有14例接受再次手術，硬質神經內鏡觀察發(fā)現(xiàn)血腫腔內均有分隔，在神經內鏡監(jiān)視下打開分隔清除分隔后方血凝塊后，所有病例均得到治愈；另2例復發(fā)血腫量＜30 ml者接受阿托伐他汀口服3個月后治愈。內鏡組的1例術后復發(fā)病例系口服拜阿司匹林引起的凝血功能障礙所致，在糾正凝血功能障礙的同時再次手術，術中并未發(fā)現(xiàn)血腫腔內分隔，清除血腫后留置引流管10 d后治愈。硬質神經內鏡輔助治療CSDH典型病例見圖2。

表2 兩組的手術結果比較Table 2 Comparison of surgical outcome between the two groups

圖2 硬質神經內鏡輔助治療CSDH典型病例Fig.2 A case of chronic subdural hematoma treated by rigid neuroendoscope

3 討論

CSDH常見于中老年人，多數(shù)與頭部創(chuàng)傷有關，但往往程度輕微而被忽視[3-4]；本組病例中不能提供明確頭部創(chuàng)傷史者達24.22%（39/161）。已有文獻報道的新生毛細血管學說、血腫液纖溶亢進學說等都認為血腫包膜反復出血、局部凝血功能障礙導致血腫不斷擴大[5]；本組病例中也有1例手術后血腫復發(fā)者明確與服用拜阿司匹林引起的凝血功能異常有關，佐證了凝血功能異常是血腫進展與術后復發(fā)的危險因素之一，在治療過程中應予以重視、糾正，特別是合并其他需進行抗凝、抗血小板治療的疾病者[6-7]。

鉆顱抽吸沖洗術仍是目前治療CSDH的首選方式[8]，其操作簡單，甚至可在局部麻醉下進行，但術后血腫復發(fā)率較高[9]；本研究常規(guī)組復發(fā)病例達18.39%。對這些復發(fā)病例進行再次手術時，內鏡觀察發(fā)現(xiàn)所有患者均有血腫腔分隔，通過打開分隔、清除其后方血腫并沖洗后均得到治愈；推測血腫腔分隔導致的血腫殘留、腦復張受限是造成術后血腫復發(fā)的主要原因[10-11]。常規(guī)鉆顱抽吸沖洗術，其置入硅膠管的過程在本質上是盲目的，在骨孔以外的區(qū)域完全憑手術者的手感；分隔的存在阻擋軟性硅膠管對分隔后方血腫的清除與沖洗，并可能改變硅膠管行進方向，遺漏更大范圍的血腫。因此，神經內鏡的優(yōu)勢顯而易見，不但可直視觀察血腫腔，還為其深部精細操作提供了可能性[12-14]。本研究內鏡組的手術中在導入神經內鏡后均可見到不同程度的非液態(tài)血腫殘留，主要附著于分隔后方、纖維束帶周圍、壁層包膜上；而采用常規(guī)方法的血腫殘留概率很大。此外，血腫包膜滲血也被認為是造成術后血腫復發(fā)的原因之一，并常常造成術后復查CT發(fā)現(xiàn)血腫腔內有高密度新鮮出血[15-16]。本研究中內鏡組觀察到17例患者在清除血腫后血腫壁層包膜有活動性滲血，經雙極電凝低功率燒灼止血后，均無新鮮血腫與復發(fā)；而這種情況在常規(guī)鉆顱抽吸沖洗術中是無法發(fā)現(xiàn)、更無法處理的，有時甚至需要進行大骨瓣開顱處理[17]。因而，為了便于處理壁層包膜，選擇頭端向上彎曲的雙極電凝更為方便。也有文獻報道采用口服皮質激素、阿托伐他汀治療CSDH并取得良好治療效果，但其機制及適應證尚未明確[18]；本研究僅對2例血腫量不大（＜30 ml）的術后復發(fā)CSDH病例嘗試采用阿托伐他汀口服，最終獲得治愈，但對于血腫量較大者是否有效，尚待商榷。

在神經內鏡的選擇上，有學者主張采用軟質鏡進行手術，認為軟質鏡能更深入血腫腔觀察其邊緣[19]。雖然本研究的內鏡組中也有1例因骨孔位置過于偏前導致血腫腔后部角落因弧形的腦表面遮擋造成血腫清除不徹底，似佐證了軟質鏡的優(yōu)勢；但軟質鏡需雙手操作的復雜性也顯而易見，進出血腫腔及調整位置時不如硬質鏡便捷。通常CSDH范圍越大，血腫也越厚，血腫腔也越大。因此，將骨孔位置置于血腫范圍中央，采用硬質鏡完全可以覆蓋全部血腫腔；并且，硬質鏡僅需單手持鏡，另一手可持吸引器、雙極電凝等，操作靈活、效率高。為了擴大硬質鏡的操作自由度，筆者借鑒了本單位鎖孔手術的經驗[20]，將小骨窗緣的顱骨內板磨除，不僅增加了內鏡的操作角度，也便于手術器械的輸送，并且使得處理硬腦膜外滲血更為方便。筆者在手術中更偏好選用30°硬質鏡，兼顧到前方視野的同時，更有利于獲得觀察上方的視野，這也是為了便于對易于滲血的壁層包膜進行觀察、止血的考慮。

吸引器是內鏡下清除液態(tài)及非液態(tài)血腫的利器。但由于角度限制，常規(guī)的直頭硬質吸引器無法進入血腫腔深部；而簡單地將吸引器頭端2.0 cm彎曲成45°，雖然便于進入血腫腔，但隨后發(fā)現(xiàn)這種硬質吸引器在吸除壁層包膜附著的血腫時也容易損傷包膜造成新的出血。因此，為了在深部空間進行有效操作，需要解決3個問題：安全性、深度和角度。針對這3個問題，筆者在實際手術中也不斷對吸引器進行改進：首先在上述成角吸引器頭端套上2.0 cm的硅膠管（10#），使發(fā)揮吸引作用的頭端變成軟質材料，從而提高安全性。其次，套上更長的硅膠管（3.0 cm以上）可解決深度問題；軟性硅膠管頭端可被動地沿著壁層包膜內表面安全地進入血腫腔深部進行操作。針對角度問題，一般采用不同角度的成角吸引器進行解決，但手術中頻繁更換較為繁瑣，同時增加成本。筆者的改進方式是在硅膠管根部1.0 cm處縛扎一7#絲線，其尾端縛扎于吸引器調節(jié)口處，并將硅膠管頭端預先向下10°放置；手術中通過按壓、放松絲線，可使硅膠管頭端上翹、下彎，達到主動改變吸引角度的目的，并且發(fā)現(xiàn)這種操作也能進行血腫腔分隔的處理。這種自制的頭端可彎曲軟頭吸引器取材方便、制作簡單、成本低廉。另一方面，與顯微鏡下操作不同，手術者在內鏡下操作需以一手持鏡，僅有一手可持其他器械。包膜滲血時需更換雙極電凝，并且電凝產生的霧氣也容易模糊內鏡視野。雖然可采用氣動臂固定內鏡進行雙手操作，但多加的一件器械也將限制骨孔中其他器械的操作靈活性。若能進一步改進在硅膠管頭端安置U形金屬回路外接單極電凝，制成一體化的吸引、電凝裝置，則可有效地在吸引的同時進行止血。

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（曾文軍 編輯）

Clinical eff cacy of surgery for chronic subdural hematoma assisted by rigid neuroendoscope

Qing Zhu, Zhong-yong Wang, Tan Zhang, Chun-gang Dai, Liang Xu, Chao Sun, Ai-lin Chen, Qing Lan
(Department of Neurosurgery, the Second Affi liated Hospital of Soochow University,Suzhou, Jiangsu 215004, China)

Objective To discuss the clinical effi cacy of surgery for chronic subdural hematoma assisted by rigid neuroendoscope and its surgical techniques. Methods Clinical data of 161 patients with chronic subdural hematoma from August 2009 to December 2015 was analyzed retrospectively. 74 of them experienced surgeries assisted by rigid neuroendoscope (endoscope group) and other 87 cases were operated without neuroendoscope(routine group) during the same period. Results Although there were signifi cant difference in operative duration between the two groups, complications, ratio of total removal of hematoma after surgery, postoperative inpatient duration and recurrent rate of hematoma were more advantageous in endoscope group. The operative duration of endoscope group with (112.68 ± 34.86) min was longer than that of routine group with (74.11 ± 28.23) min (t = 7.75,P = 0.000), while the postoperative inpatient duration of endoscope group with (8.23 ± 2.01) d was shorter than thatof another group with (10.79 ± 5.02) d (t = -4.12, P = 0.000). There were no surgical associated complications in endoscope group, but 1 patient in routine group experienced intracerebral hematoma of frontal lobe and associated aphemia. Total removal of hematoma was confi rmed in endoscope group with 98.65% (73/74), which was higher than that in routine group with 86.21% (75/78) (χ2= 8.34, P = 0.004). Hematoma recurrence was found in 16 cases of routine group (18.39%), but more superiority in endoscope group with 1.35% (χ2= 12.29, P = 0.000). Outpatient follow-up was carried out in all patients from 6 to 38 months with an average duration of 30.06 months. In 17 cases with recurrent hematoma during follow-up, 15 of them were cured by a second surgery, and another 2 patients were cured by atorvastatin. Conclusion As a simple, safe and effective technique, the application of rigid neuroendoscope during surgery for chronic subdural hematoma is more advantage than routine surgery. A self-made suction with adjustable soft curved tip is suitable for such procedure.

chronic subdural hematoma; rigid neuroendoscope; surgical therapy

R651.1

A

2016-11-20

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.012

1007-1989（2017）06-0052-06