郭海梅，婁麗華，王賀，蘇彬，左雪梅，崔保繼，吳迪，孫樹萍

（1.河北省承德市中心醫(yī)院 消化內(nèi)鏡室，河北 承德 067000；2.河北省承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，河北 承德 067000；3.河北省承德市婦幼保健院 新生兒科，河北 承德 067000；4.河北省承德市中心醫(yī)院 口腔科，河北 承德 067000）

維持性血液透析患者合并結(jié)直腸彌漫性血管畸形1例

郭海梅1，婁麗華2，王賀1，蘇彬1，左雪梅3，崔保繼1，吳迪1，孫樹萍4

（1.河北省承德市中心醫(yī)院 消化內(nèi)鏡室，河北 承德 067000；2.河北省承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，河北 承德 067000；3.河北省承德市婦幼保健院 新生兒科，河北 承德 067000；4.河北省承德市中心醫(yī)院 口腔科，河北 承德 067000）

結(jié)直腸彌漫性血管畸形；維持性血液透析；結(jié)腸鏡檢查

結(jié)腸血管畸形的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，以20～30歲和60～70歲為兩個(gè)發(fā)病高峰，青少年的血管畸形多數(shù)與先天性血管發(fā)育異常有關(guān)，而老年患者的結(jié)腸血管畸形與胃腸黏膜的慢性缺血、結(jié)腸血管退行性病變有關(guān)，好發(fā)于右半結(jié)腸，左半結(jié)腸較少見[1-2]。本院發(fā)現(xiàn)1例維持性血液透析患者合并結(jié)直腸彌漫性血管畸形?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者 男，30歲，以慢性腎小球腎炎為原發(fā)病，維持性血液透析兩年，主因間斷便血5年加重2天來(lái)診，呈間斷少量便血，便血為暗紅色或紅色。查體左下腹輕壓痛，血紅蛋白115 g/L。清潔腸道后行結(jié)腸鏡檢查，結(jié)腸鏡進(jìn)至回腸末段，觀察回腸末段局部黏膜未見異常，退鏡觀察升結(jié)腸、肝曲、橫結(jié)腸、脾曲及降結(jié)腸黏膜光滑，未見血管畸形、腫塊及息肉；直腸距肛門5 cm至乙狀結(jié)腸距肛門25 cm可見藍(lán)紫色擴(kuò)張血管布滿腸腔，呈彌漫性環(huán)腔分布，未見活動(dòng)性出血及血痂附著，血管畸形部位與正常腸黏膜界限清楚。見附圖。

附圖 結(jié)腸鏡下所示Attached fig. Images of colonoscopy

2 討論

此例患者考慮與先天性血管發(fā)育異常有關(guān)，該患者為左半結(jié)腸彌漫性分布，比較少見，維持性血液透析患者合并結(jié)直腸血管畸形者實(shí)屬罕見。參考林庚金等提出血管畸形的分型標(biāo)準(zhǔn)[3]，分為4型：Ⅰ型（局限型）：血管呈局限性擴(kuò)張，直徑一般不超過(guò)1 cm，呈圓形或條狀；Ⅱ型（類蜘蛛型）：病變呈斑點(diǎn)狀鮮紅色小團(tuán)塊，并向周圍放射，類似皮膚上的蜘蛛痣；Ⅲ型（彌漫型）：血管擴(kuò)張呈彌散狀，分布較廣，反光強(qiáng)，與正常黏膜界限清楚；Ⅳ型（血管瘤樣型）：病變呈紫紅色團(tuán)塊，直徑約3或4 cm，稍隆起于黏膜，質(zhì)地軟似海綿，分界清楚；此例患者屬Ⅲ型。該患者血液透析以肝素抗凝，采用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008B透析機(jī)，透析器為FX8，碳酸氫鹽透析液，血流量為200～250 ml/min，透析液流量為250 ml/min，透析時(shí)間每次4 h，每周透析3次；維持性血液透析患者鈣磷代謝障礙，血鈣降低，低鈣可導(dǎo)致凝血因子下降或功能異常，發(fā)生凝血功能障礙。加之維持性血液透析患者的肝素應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)狀況不佳及透析不充分等因素的共同作用，可導(dǎo)致消化道出血的發(fā)生率增加[4]。由此可見，維持性血液透析合并結(jié)直腸血管畸形必將顯著增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)腸血管畸形診斷主要依靠血管造影和結(jié)腸鏡。對(duì)范圍較小的結(jié)腸血管畸形合并出血者治療以結(jié)腸鏡下氬離子凝固術(shù)[3]、高頻電治療、硬化劑注射[2]及鈦夾止血等對(duì)癥處理[5-6]，對(duì)彌漫性分布者以手術(shù)治療為主。此例患者血管畸形呈彌漫性分布，呈間斷少量出血，同時(shí)考慮維持性血液透析患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，患者未主張手術(shù)。此類患者應(yīng)注意保持大便通暢，防止便秘。行結(jié)腸鏡檢查時(shí)應(yīng)保證充分的腸道準(zhǔn)備，操作者動(dòng)作輕柔，盡量減少鏡身與腸黏膜接觸；同時(shí)此類患者應(yīng)保證積極充分的透析，降低患者體內(nèi)毒素水平，改善維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)糾正貧血及低蛋白血癥，調(diào)節(jié)鈣磷代謝，監(jiān)測(cè)其腎功能、凝血功能、鈣鱗代謝，調(diào)整血液透析時(shí)的肝素用量，必要時(shí)采用低分子肝素或無(wú)肝素透析，提高血液透析的臨床療效及患者生存質(zhì)量，降低消化道出血的發(fā)生率。未檢索到血液透析與結(jié)腸血管畸形的發(fā)生有密切相關(guān)性。由于病例罕見，臨床及內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，考慮疾病的復(fù)雜及多樣性，合理透析，注意內(nèi)鏡檢查的操作技巧，減少誤診誤治的發(fā)生。為避免出血的風(fēng)險(xiǎn)，此患者未行內(nèi)鏡下活檢，故未做病理檢查，日后將注意密切隨防，關(guān)注其出血乃至外科手術(shù)及術(shù)后病理等。

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（彭薇 編輯）

R574.62；R574.63

D

2016-09-27

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.024

1007-1989（2017）06-0111-02