鈕雪康 杜宇鵬龐錦闊 謝君杰

（浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院，浙江杭州310005）

經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合針刺治療腦卒中后吞咽功能障礙患者的臨床觀察*

鈕雪康 杜宇鵬△龐錦闊 謝君杰

（浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院，浙江杭州310005）

目的觀察經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合針刺治療腦卒中后吞咽功能障礙患者的臨床療效。方法將患者60例按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例，對照組給予吞咽功能訓練，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予經(jīng)顱磁刺激和針刺治療。觀察兩組臨床療效、洼田飲水試驗和吞咽功能評分（SSA）變化情況。結(jié)果治療后觀察組總有效率為93.33％，高于對照組的76.67％（P＜0.05）。與治療前比較，治療1周、2周時兩組洼田飲水試驗和SSA評分均降低（P＜0.05）。與治療1周比較，治療2周兩組洼田飲水試驗和SSA評分均下降（P＜0.05）；與對照組同期比較，觀察組洼田飲水試驗和SSA評分下降明顯（P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合針刺治療能提高腦卒中后吞咽功能障礙患者的吞咽功能，提高生活質(zhì)量。

經(jīng)顱磁刺激針刺腦卒中吞咽功能障礙急癥

吞咽障礙主要是由下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等功能受損，不能順利將食物從口運到胃內(nèi)，致使機體獲取營養(yǎng)和水分不足［1］。嚴重的吞咽障礙可引起營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等并發(fā)癥，增加病死率［2］。因此，盡早采取康復功能訓練和治療能提高腦卒中患者的吞咽功能，是臨床醫(yī)生關(guān)注的重要問題。目前臨床上治療腦卒中后吞咽功能障礙的方法較多，如電刺激、攝食訓練等，但是療效不一［3-4］。隨著研究的深入，具有操作簡單的低頻電刺激法已在臨床廣泛應(yīng)用［5］。筆者近年對腦卒中后吞咽功能障礙患者采用經(jīng)顱磁刺激合針刺治療，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇所選病例臨床西醫(yī)診斷符合全國第4次腦血管病學術(shù)會議修訂的腦卒中標準［6］，且為吞咽功能障礙者，均經(jīng)CT或MRI證實。納入標準：符合上述診斷標準；年齡45～80歲；積極配合治療；簽署知情同意書。排除標準：非腦卒中后吞咽功能障礙者；有頸項部病變者，如甲狀腺疾病、局部潰瘍等；有出血傾向者；血壓控制不佳者；有嚴重心肝腎不全及惡性腫瘤者；病情危重的腦卒中患者；中途退出或依從性差者。

1.2 臨床資料選取2015年2月至2017年1月在浙江中醫(yī)院大學附屬第三醫(yī)院住院患者60例，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各30例。對照組男性16例，女性14例；年齡45～76歲，平均（61.42± 12.54）歲；病程1.2～6年，平均（3.25±1.64）年；合并高血壓病者18例，糖尿病者6例，高脂血癥6例。觀察組男性17例，女性13例；年齡47～80歲，平均（63.28± 11.49）歲；病程1.4～7.2年，平均（3.63±1.54）年；合并高血壓病者16例，糖尿病者8例，高脂血癥6例。兩組患者性別、年齡、病程及合并癥等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法兩組患者均按照腦卒中治療方案給予藥物治療，對于有合并癥者，給予降壓、降糖、降脂等對癥治療。對照組給予吞咽功能訓練，如舌肌訓練、頰肌咀嚼肌運動訓練、發(fā)音運動訓練等，每日2次，每次30 min。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合針刺治療。1）經(jīng)顱磁刺激。采用經(jīng)顱磁刺激治療儀（型號為YS2006C型，江蘇常州思雅醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），在吞咽中樞顱骨投影區(qū)刺激，即頭頂中點向前3 cm，再向病灶側(cè)水平外移8 cm；刺激頻率1 Hz，刺激強度選用運動閾值的80％磁刺激。每次20 min，每日1次，連續(xù)治療2周。2）針刺治療。（1）頭針：取頂中線、頂斜1線、頂旁線、頂斜2線，用1.5寸針自后向前沿皮下斜刺，采用提插捻轉(zhuǎn)法，行針時讓患者做吞咽動作。（2）體針：取風池、曲池、內(nèi)關(guān)、列缺、足三里等穴，采用提插捻轉(zhuǎn)手法，行針時讓患者做吞咽動作。（3）舌三針：取廉泉、外金津玉液、左右旁廉泉穴，均向舌根方向進針，深度約30 mm，使患者舌根酸脹麻痛感為佳。

1.4 觀察指標觀察兩組治療后臨床療效、洼田飲水試驗［7］及吞咽功能評分。兩組患者洼田飲水試驗評分按照相應(yīng)等級積分進行加權(quán)。標準吞咽功能評估（SSA）［8］從意識、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運動等方面進評估；SSA評分最低17分，最高46分，評分越高吞咽功能越差。

1.5 療效標準參照文獻［9］制定。痊愈：吞咽障礙消失，飲水試驗為1級。顯效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗提高2級以上。有效：吞咽障礙改善，飲水試驗提高1級。無效：吞咽障礙無改善，飲水試驗無進步。總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總?cè)藬?shù)×100％。

1.6 統(tǒng)計學處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，t檢驗比較組內(nèi)和組間差異，n（％）表示計數(shù)資料，χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較見表1。結(jié)果為治療后觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組患者洼田飲水試驗評分比較見表2。結(jié)果示與治療前比較，治療1周、2周時洼田飲水試驗評分均降低（P＜0.05）。與治療1周比較，治療2周洼田飲水試驗均下降（P＜0.05）；與對照組同期比較，觀察組下降明顯（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

表2 兩組洼田飲水試驗比較（分，±s）

表2 兩組洼田飲水試驗比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與本組治療1周比較，△P＜0.05；與對照組同期比較，▲P＜0.05。下同。

?

2.3 兩組患者SSA評分變化比較見表3。結(jié)果示與治療前比較，治療1周、2周時SSA評分均降低（P＜0.05）。與本組治療1周比較，治療2周SSA評分均下降（P＜0.05）；與對照組同期比較，觀察組SSA評分下降明顯（P＜0.05）。

表3 兩組患者SSA評分變化比較（分，±s）

表3 兩組患者SSA評分變化比較（分，±s）

組別治療1周治療2周觀察組26.82±4.61*△22.11±2.15*△▲對照組29.21±4.23*24.26±2.18*△n治療前3035.31±5.62 3034.81±5.72

3 討論

吞咽功能障礙主要由腦干與顱神經(jīng)核受損傷引起的延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損害引起的假性延髓麻痹引起。早期要及時采取干預治療，預防多種并發(fā)癥的發(fā)生。目前臨床關(guān)于吞咽功能障礙的治療方法較多，但由于患者個體差異較大，對某些治療方法不敏感，容易延誤病情，增加致死率。研究表明，吞咽康復訓練對腦卒中吞咽障礙具有較好的療效，訓練越早，療效越好，并發(fā)癥也會降低［10］。

本研究采用經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合針刺治療腦卒中吞咽功能障礙，療效滿意。本觀察結(jié)果表明，治療后觀察組的臨床有效率達93.33％，高于對照組。同時經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合針刺治療能明顯降低患者洼田飲水試驗和SSA評分。經(jīng)顱磁刺激是一種物理療法［11-12］，一方面可以直接作用于大腦皮質(zhì)，調(diào)節(jié)皮質(zhì)的興奮性；另一方面可通過神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)遠離刺激部位的大腦結(jié)構(gòu)的興奮性［13-14］，調(diào)節(jié)機體吞咽功能。中醫(yī)學認為吞咽障礙病癥在咽喉，病位在大腦，病機為本虛標實。本虛以氣虛為主，標實為痰瘀互結(jié)。針刺治療采取頭針可以刺激大腦皮質(zhì)腦干束和延髓麻痹部位，重新建立血管側(cè)支循環(huán)，改善血流量，促進神經(jīng)功能的恢復；采取體針主要通過近治作用刺激穴位附近的舌咽、迷走神經(jīng)感覺纖維，重塑突觸功能，促使麻痹神經(jīng)功能恢復；采用舌三針可刺激舌咽肌群的功能恢復，增加與吞咽有關(guān)的肌肉運動的協(xié)調(diào)性［15］。總之，經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合針刺治療能提高腦卒中后吞咽功能障礙患者的吞咽功能，提高生活質(zhì)量。

［1］Katzan IL，Cebul RD，Husak SH，et al．The effect of pneumonia onmortalityamongpatientshospitalizedforacute stroke［J］．Neurology，2003，60（12）：620．

［2］許海燕，王小姍，劉衛(wèi)國，等.南京地區(qū)缺血性腦卒中二級預防中危險因素的調(diào)查分析［J］.臨床神經(jīng)病學雜志，2015，28（37）：1356．

［3］寄婧，王正盛，王建文，等.Vitalstim神經(jīng)肌肉電刺激對神經(jīng)源性吞咽障礙的療效觀察［J］.中國康復理論與實踐，2011，17（12）：158．

［4］段佳麗，張會春，郭曉玲，等.Vitalstim吞咽治療儀聯(lián)合綜合康復訓練治療腦梗死吞咽障礙［J］.中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2016，8（3）：214-215.

［5］徐明馨，王強，孟萍萍，等.強化神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽功能訓練治療腦卒中后吞咽功能障礙的療效觀察［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2014，36（14）：274．

［6］中華神經(jīng)科學會．腦血管疾病分類、診斷要點、神經(jīng)功能缺損評分標準［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：376-383．

［7］Kim L，Chun MH，Kim BR，et al．Effect of repetitive transcranial magnetic stimulation on patients with brain injury and dysphagia［J］．Ann Rehabil Med，2011，35（10）：765．

［8］竇祖林．吞咽障礙評估與治療［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：168-169．

［9］大西幸子，孫啟良．攝食、吞咽障礙康復實用技術(shù)［M］.北京：中國醫(yī)藥科學技術(shù)出版社，2000：43．

［10］楊華.吞咽功能訓練對患者腦卒中后吞咽障礙的療效觀察［J］.當代醫(yī)學，2013，10（3）：81-82.

［11］田甜，李軍榮，李圣華，等.低頻電刺激吞咽障礙訓練儀治療腦卒中后吞咽功能障礙的療效觀察［J］.臨床神經(jīng)病學雜志，2016，29（5）：378-380.

［12］張京，吳海艷，肖娟.吞咽肌不同強度電刺激對急性缺血性卒中吞咽障礙患者腦血流灌注參數(shù)的影響［J］.中國全科醫(yī)學，2016，19（2）：164-169.

［13］毛立亞，毛忠南，張曉凌，等.電針夾廉泉穴為主治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，36（5）：632-634.

［14］張茜，付海燕，劉歡，等.針刺結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激對腦卒中后咽期吞咽障礙的影響［J］.中國康復，2016，31（1）：39-41.

［15］孟慶萍，羅卉，張麗繁，等.針刺聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療精神發(fā)育遲滯患兒的療效觀察［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2016，38（2）：150-152.

The Clinical Application of Tanscranial Magnetic Stimulationthe in Treating Post-stroke Dystrophication after Cerebral Stroke

NIU Xuekang，DU Yupeng，PANG Jingkuo et al.The third Hospital of Zhejiang uni-versity of Traditional Chinese Medicine，zhejiang，Hangzhou 310005，China.

Objective：To observe the clinical application of transcranial magnetic stimulation（TMS）in treating post-stroke dyspnoistas after stroke.Methods：60 patients were randomly divided into the control group and the observation group.30 cases in the control group were given swallowing function training；the observation group on the basis of TMS added acupuncture treatment.The clinical results of the two groups were observed as well as the study of the low-lying water and the variation of the swallowing function.Results：The effective rate of the observation group was 93.33％and the control group was 76.67％，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.Compared with the treatment of 1st week，low-lying water and the SSA of the treatment of the two weeks were decreased，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.In comparison with the control group，the depression water test and the SSA score of the observation group decreased significantly；the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusions：TMS can improve the function of swallowing and improve the quality of life after stroke.

Transcranial magnetic stimulation；Acupuncture；Stroke；Dysprea；Emergency

R246

B

1004-745X（2017）06-1031-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.06.029

2017-02-17）

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點學科（中醫(yī)康復學）建設(shè)經(jīng)費資助（國中醫(yī)藥發(fā)［2012］32號）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（No.2015KYB279）；浙江省自然科學基金項目（No.LQ16H170001）

△通信作者（電子郵箱：943831250@qq.com）