孫暢 謝志練 陳維超

探究內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤治療中的可行性研究

孫暢 謝志練 陳維超

目的 探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)對大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST)治療中的臨床應用價值。方法 60例LST患者, 隨機分為ESD組和對照組, 各30例。ESD組患者行ESD治療, 對照組患者采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)治療, 比較兩組患者治療效果。結(jié)果 ESD組手術(shù)時間(63.2±24.0)min、住院時間(15±4)d明顯低于對照組的(88.9±36.0)min、(20±6)d, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。ESD組術(shù)后術(shù)后復發(fā)率為0, 低于對照組的20.0%(6/30), 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論 ESD能一次性完整切除＞2 cm病變、創(chuàng)傷小、恢復快, 能夠最大限度避免病變殘留, 療效確切、復發(fā)率低。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤；治療；可行性

ESD是一項新的、效果較好的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療手段［1］。其優(yōu)勢在于可一次性、完整的切除LST, 并能夠?qū)Σ∽冞M行精確地組織學檢查, 為防止局部殘留、復發(fā)奠定良好的基礎(chǔ)［2］。本文以30例LST患者為研究對象, 探討ESD對LST治療中的臨床應用價值, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1月～2016年12月收治的60例LST患者, 入院時患者均經(jīng)過腸鏡檢查確診［3］。隨機分為ESD組和對照組, 各30例。ESD組中男18例, 女12例, 年齡25～80歲, 平均年齡(58.2±10.5)歲。病變直徑2.5～8.0, 平均病變直徑(4.0±1.5)cm。對照組中男17例, 女13例, 年齡25～79歲, 平均年齡(58.5±10.6)歲。病變直徑2.4～8.0, 平均病變直徑(4.1±1.4)cm。兩組患者年齡、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 方法 對照組患者行EMR, 依據(jù)常規(guī)手術(shù)流程進行。由于患者病變直徑＞2 cm, 故術(shù)中采取分片切除法［4］。ESD組行ESD術(shù)治療, 靜脈麻醉后, 首先對病變進行標記, 術(shù)中采用蒸餾水沖洗病變, 局部以靛胭脂染色已確定病變范圍,在病變邊緣外以3～5 mm APC標記切除范圍。病變黏膜下注射腎上腺素+靛胭脂+生理鹽水的混合注射液, 每點2 ml左右, 針對病變大者反復注射。術(shù)中采用HOOK刀沿著病變外側(cè)環(huán)切剝離病變, 采用熱活檢鉗、氬離子血漿凝固術(shù)對黏膜缺損創(chuàng)面可見血管行預防性止血, 對于較大裸露血管以血夾夾閉, 確認完全止血。術(shù)中切下的病變組織采取大頭針平板固定, 以10%甲醛固定后送病理室檢查。

1. 3 觀察指標 患者隨訪時間為3～24個月, 平均隨訪時間(12.0±3.0)個月, 記錄本組患者的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥, 記錄復發(fā)率。復發(fā)標準：①于原病灶部位出現(xiàn)腫瘤(與原切除部位瘢痕緊密相連)；②腫瘤處有明顯的的黏膜聚集。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組手術(shù)時間、住院時間比較 ESD組手術(shù)時間、住院時間明顯低于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、住院時間比較(±s)

表1 兩組手術(shù)時間、住院時間比較(±s)

注：與對照組比較,aP＜0.05

組別例數(shù)手術(shù)時間(min)住院時間(d) ESD組30 63.2±24.0a15±4a對照組3088.9±36.020±6 t 3.2533.798 P <0.05<0.05

2. 2 兩組并發(fā)癥、復發(fā)率比較 ESD組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%(4/30), 包括術(shù)中穿孔2例、術(shù)后出血1例、直腸狹窄1例；對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%(3/30), 術(shù)后出血2例、直腸狹窄1例, 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。ESD組術(shù)后術(shù)后復發(fā)率為0, 低于對照組的20.0%(6/30), 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥與復發(fā)情況比較［n(%)］

3 討論

LST是一種特殊類型的結(jié)直腸黏膜來源的表淺型病變［5］。近年來, 隨著理論、設備、技術(shù)的更新和發(fā)展以及診療經(jīng)驗的積累, 該病的檢出率明顯增加。同時, 研究人員指出, 由于大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤病情進展可能會形成結(jié)直腸癌(癌變率較高)［6］, 因此該病的診療工作備受關(guān)注。

臨床治療LST的傳統(tǒng)術(shù)式為EMR, 然而EMR會受到病灶大小的限制［7］。當患者病變直徑＞2 cm時, 需要采取分片切除的方法。無法提供完整的病理學檢查標本, 增加了術(shù)后殘余和復發(fā)的發(fā)生率。ESD是在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展而來的,最初應用于切除上消化道腫瘤。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展, ESD應用范圍越來越廣。同時, 臨床研究發(fā)現(xiàn), ESD治療LST的操作難度較高, 并發(fā)癥較多。主要是由于ESD剝離厚度較EMR高, 因此易出現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥, 限制了ESD的臨床推廣［8］。

［1］ 蘇虹, 劉明, 陳進忠, 等. 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的療效分析. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2014, 31(1):46-48.

［2］ 徐宏偉, 李巖, 陸喜榮. 內(nèi)鏡下治療在大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤中的應用. 胃腸病學和肝病學雜志, 2013, 22(11):1138-1140.

［3］ 賈國法, 單紅, 朱良松, 等. 大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的內(nèi)鏡診治41例分析. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2012, 29(2):107-108.

［4］ 唐媛, 李春花, 于勁. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的護理. 局解手術(shù)學雜志, 2013, 22(2):224-225.

［5］ 朱大磊, 何玉善, 肖寶星, 等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的體會. 臨床消化病雜志, 2016, 28(2):115-117.

［6］ 朱大磊, 何玉善, 肖寶星, 等. 超聲小探頭在大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤術(shù)前評估的價值. 現(xiàn)代消化及介入診療, 2015, 20(6):592-595.

［7］ 龔偉, 劉思德, 智發(fā)朝, 等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的探討. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2012, 29(5):255-258.

［8］ 付蘭英, 王雷, 楊小軍, 等. 內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)治療41例大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的療效分析. 第三軍醫(yī)大學學報, 2012, 34(21): 2200-2203.

［9］ 劉香, 高咪, 王晟, 等. 大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后電凝綜合征的發(fā)病率及危險因素分析. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2015, 32(3):149-153.

［10］ 余強, 張金坤, 袁健, 等. 大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的內(nèi)鏡下不同治療方法探討. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2016, 33(6):403-404.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.12.027

517200 河源市和平縣人民醫(yī)院內(nèi)科

在本次研究中, 采用ESD對30例LST患者進行治療,取得了良好的手術(shù)效果。作者在發(fā)現(xiàn)病變時, 結(jié)合放大染色內(nèi)鏡初步鑒別浸潤深度。在術(shù)中, 通過注入CO2減少麻藥劑量, 降低穿孔、腹部不適的發(fā)生率。并選擇維持時間較長的黏膜下注射液(腎上腺素+靛胭脂+生理鹽水)。術(shù)中采取電刀對病變進行環(huán)切, 采用的Hook刀具有良好的止血功能,能夠為降低出血奠定良好的基礎(chǔ)。同時, 采用熱活檢鉗、氬離子血漿凝固術(shù)對黏膜缺損創(chuàng)面可見血管行預防性止血, 對于較大裸露血管以血夾夾閉, 確認完全止血。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn), 術(shù)者對疾病的認識、術(shù)者的操作技術(shù)對降低并發(fā)癥具有積極的意義, 因此采用ESD治療LST時, 引用先進的設備、提高術(shù)者對疾病的認識、操作經(jīng)驗等是十分必要的［9,10］。

2017-04-10］

ESD組手術(shù)時間(63.2±24.0)min、住院時間(15±4)d明顯低于對照組的(88.9±36.0)min、(20±6)d, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。ESD組術(shù)后術(shù)后復發(fā)率為0, 低于對照組的20.0%(6/30), 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)?？梢妼τ诜鲜中g(shù)適應證者行ESD治療, 能夠使得患者在早期得到根治性治療, 減少患者的痛苦, 縮短患者的住院時間, 證實了ESD治療LST的臨床適用性和可行性。

綜上所述, ESD能一次性完整切除＞2 cm病變、創(chuàng)傷小、恢復快, 能夠最大限度避免病變殘留, 療效確切、復發(fā)率低。