張孝良 馮文清 程冬敏 石彥彥 馬正磊 吳保鑫

眼震視圖結(jié)合問(wèn)診及體格檢查對(duì)眩暈癥患者臨床診斷應(yīng)用分析

張孝良 馮文清 程冬敏 石彥彥 馬正磊 吳保鑫

目的 探討眼震視圖結(jié)合問(wèn)診及體格檢查對(duì)眩暈患者前庭系統(tǒng)定位分析的應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)168例眩暈患者予以問(wèn)診及體格檢查, 并進(jìn)行眼震視圖檢查, 予以定位前庭周?chē)匝灪颓巴ブ袠行匝? 中樞性眩暈再進(jìn)行頭頸部影像學(xué)等其他檢查, 對(duì)眼震視圖檢查結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。結(jié)果 168例患者, 由上述病史、體格檢查結(jié)合眼震視圖檢查確診周?chē)匝?12例；由上述檢查明確為中樞性眩暈,經(jīng)頭顱影像學(xué)等檢查明確36例；由上述檢查明確為中樞性眩暈, 頭顱影像學(xué)檢查未見(jiàn)異常患者20例。結(jié)論 對(duì)眩暈患者問(wèn)診結(jié)合體格檢查并進(jìn)行眼震視圖檢查可為前庭系統(tǒng)病變提供鑒別診斷, 臨床應(yīng)用前景廣闊。

眼震視圖；眩暈；定位診斷

眩暈是臨床非常常見(jiàn)的癥狀, 神經(jīng)科門(mén)診眩暈患者眾多,有關(guān)調(diào)查問(wèn)卷20%～30%的人群一生中有過(guò)眩暈癥狀［1］。在國(guó)內(nèi)基層臨床多診斷為椎基底動(dòng)脈供血不足、腦梗死、頸椎病等, 多數(shù)予以頭顱影像檢查, 進(jìn)行活血化瘀、抗血小板聚集、擴(kuò)張腦血管, 康復(fù)理療, 甚至數(shù)字減影血管造影(DSA)創(chuàng)傷檢查, 但仍有部分治療效果欠佳, 患者頭暈癥狀出現(xiàn)時(shí)極度不適伴有嚴(yán)重的恐懼心理, 對(duì)身心健康造成極大的影響。因?yàn)檠炆婕扒巴ハ到y(tǒng)、眼位維持系統(tǒng)、深感覺(jué)系統(tǒng)等, 病因復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多樣, 診斷困難。本院于2015年引進(jìn)眼震視圖儀, 對(duì)本院神經(jīng)科門(mén)診患者予以問(wèn)診及體格檢查, 聯(lián)合眼震視圖檢查,利用眼震視圖對(duì)前庭系統(tǒng)病變輔助定位診斷, 為眩暈患者明確診斷方向, 節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源, 取得良好效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年10月～2016年12月在本院神經(jīng)科門(mén)診就診的168例眩暈患者作為研究對(duì)象, 其中男88例,女80例, 年齡12～82歲, 平均年齡38歲。既往有高血壓病37例, 冠心病20例, 糖尿病17例, 腦卒中14例, 心房纖顫6例, 高脂血癥10例。所有患者就診時(shí)均以眩暈為主訴, 患者訴有自身和外物有旋轉(zhuǎn)、漂浮、向一側(cè)或左右移動(dòng), 頭位改變時(shí)明顯, 部分患者不敢睜眼, 伴有惡心、嘔吐、面色蒼白等癥狀, 還有患者合并耳鳴及聽(tīng)力減退。眩暈癥狀多持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí), 部分患者持續(xù)數(shù)天, 部分患者頭暈癥狀初次出現(xiàn)后, 癥狀逐漸減輕, 但數(shù)月內(nèi)反復(fù)發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者因貧血、心功能不全、低血壓所導(dǎo)致的訴頭昏、頭痛、暈厥等非前庭性眩暈。②發(fā)病時(shí)已意識(shí)障礙, 有明顯肢體功能障礙等嚴(yán)重腦血管病患者。③存在精神疾患而不能配合研究者。④存在嚴(yán)重心力衰竭、呼吸衰竭、嚴(yán)重腎功能不全等疾病。⑤高齡、體征極差不能配合檢查者。

1. 2 研究方法 所有患者均予以詳細(xì)完整詢問(wèn)病史, 包括以下幾個(gè)方面：眩暈的性質(zhì)、伴隨癥狀、持續(xù)時(shí)間、與頭位體位改變關(guān)系、誘發(fā)因素、既往病史。體格檢查方面, 所有患者均予以完整常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢查, 包括肌力、肌張力、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、顱神經(jīng)、病理征等檢查, 還包括聽(tīng)力weber、rinne、鼓膜等耳科檢查, 以及是否復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)檢查。前庭功能、深感覺(jué)及眼位視動(dòng)系統(tǒng)檢查為主要檢查內(nèi)容包括：①前庭脊髓反射檢查包括姿勢(shì)步態(tài)、原地踏步試驗(yàn)和星跡步態(tài)試驗(yàn)。②前庭眼反射、視動(dòng)反射檢查由眼震視圖儀進(jìn)行, 包括掃視試驗(yàn)、平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)、視動(dòng)性眼震試驗(yàn)、凝視試驗(yàn)、靜態(tài)位置試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)位置試驗(yàn)、冷熱試驗(yàn)、壓力試驗(yàn)、搖頭試驗(yàn)、甩頭試驗(yàn)、頸部振動(dòng)試驗(yàn)和過(guò)度通氣試驗(yàn)?？紤]為中樞性眩暈患者予以頭顱磁共振成像(MRI)、磁共振血管造影(MRA)、頭頸部CT血管造影(CTA)等檢查。觀察檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

2. 1 周?chē)匝灮颊卟∫蚣罢伎傃灅?gòu)成比 由上述病史、體格檢查結(jié)合眼震視圖檢查確診周?chē)匝?12例, 對(duì)其病因進(jìn)行分析顯示, 梅尼埃病13例, 良性位置性眩暈28例,前庭神經(jīng)元炎17例, 外傷后迷路損傷3例, 外淋巴瘺2例,迷路炎14例, 不明原因周?chē)匝?5例。見(jiàn)表1。

表1 112例周?chē)匝灮颊卟∫蚣罢伎傃灅?gòu)成比(n, %)

2. 2 頭顱影像學(xué)檢查等明確中樞性眩暈患者病因及占總眩暈構(gòu)成比 由上述檢查明確為中樞性眩暈36例, 經(jīng)頭顱影像學(xué)等檢查明確其病因?yàn)椋耗X血管病26例, 顱腦中樞性外傷后眩暈2例, 聽(tīng)神經(jīng)瘤1例, 腦瘤4例, 顱頸交界區(qū)畸形2例,脫髓鞘疾病1例。見(jiàn)表2。

表2 36例頭顱影像學(xué)檢查等明確中樞性眩暈患者病因及占總眩暈構(gòu)成比(n, %)

2. 3 頭顱影像學(xué)檢查未見(jiàn)異常的中樞性眩暈患者病因及占總眩暈構(gòu)成比 由上述檢查明確為中樞性眩暈, 頭顱影像學(xué)檢查未見(jiàn)異?；颊?0例, 診斷為前庭性偏頭痛性6例, 癲癇性眩暈2例, 腦干及小腦腦炎2例, 流行性眩暈6例, 短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)2例, 卡馬西平及苯妥英鈉中毒1例, wernike腦病1例。見(jiàn)表3。

表3 20例頭顱影像學(xué)檢查未見(jiàn)異常的中樞性眩暈患者病因及占總眩暈構(gòu)成比(n, %)

3 討論

眩暈是一種對(duì)自身或外界物體的一種運(yùn)動(dòng)性幻覺(jué), 是自覺(jué)地平衡障礙, 或空間位像覺(jué)的自我感知錯(cuò)誤［2］, 其發(fā)生機(jī)制是雙側(cè)前庭輸入不一致, 或中樞性前庭系統(tǒng)、視眼動(dòng)系統(tǒng)、深感覺(jué)系統(tǒng)三者不協(xié)調(diào), 前庭反射、與頸反射、視反射未能協(xié)同一致, 以上原因共同導(dǎo)致大腦對(duì)軀體、頭位的平衡信息不一致, 不能有效整合, 產(chǎn)生眩暈和平衡障礙。眼震是一種快速的不自主的節(jié)律性眼球顫動(dòng), 是前庭眼反射、視動(dòng)反射等于眼部的臨床表現(xiàn)。眩暈發(fā)病原因較多, 涉及多學(xué)科, 機(jī)制難以理解, 臨床上把前庭系統(tǒng)性眩暈分為前庭周?chē)匝炁c中樞性眩暈［3］, 但二者難以區(qū)分, 特別不伴有顱神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)系統(tǒng)的孤立性眩暈, 無(wú)聽(tīng)力損害的周?chē)匝? 難以明確診斷, 給臨床帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。

眼震視圖是利用電子儀器把眼球震顫這種特殊運(yùn)動(dòng)方式記錄的方法, 該技術(shù)不僅把肉眼觀察到底眼震記錄下來(lái), 還可以描記肉眼無(wú)法覺(jué)察到底微弱眼震, 并定量分析強(qiáng)度、方向等重要參數(shù)［4］。為臨床醫(yī)師客觀準(zhǔn)確理解應(yīng)用前庭眼反射及視動(dòng)反射理論, 判斷前庭系統(tǒng)及眼視動(dòng)系統(tǒng)生理或病理狀態(tài),為前庭性疾病的定位、定性診斷提供重要線索。眼震視圖常規(guī)開(kāi)展以下檢查：①掃視試驗(yàn)是反映掃視系統(tǒng)和視跟蹤系統(tǒng)之間視動(dòng)通路的功能, 該試驗(yàn)常見(jiàn)異常表現(xiàn)有：失共軛性眼震、反應(yīng)延遲、視辨距不良、慢掃視眼動(dòng)和撲動(dòng)等, 多提示腦干和小腦病變。②平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)和視動(dòng)性眼震：平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)主要異常表現(xiàn)為跟蹤不良, 如跟蹤不良為雙向性的, 病變多在小腦、紋狀體和腦干；如跟蹤不良為單向性的, 病變多位于同側(cè)枕葉、頂部皮質(zhì)和額葉。視動(dòng)性試驗(yàn)異常為雙向眼震不對(duì)稱,主要提示中樞病變。③凝視性眼震異常 多提示中樞性病變,如小腦絨球、小腦蚓部、基底核和后顱凹病變。④靜態(tài)位置試驗(yàn)的異常表現(xiàn)是病理性位置眼震, 中樞性、周?chē)郧巴ゲ∽兙僧a(chǎn)生。⑤動(dòng)態(tài)位置試驗(yàn)包括Dix-Hallpike試驗(yàn)和滾動(dòng)試驗(yàn), 基本為耳石癥的特異性試驗(yàn)。二者聯(lián)合檢查可明確受累半規(guī)管部位判斷。⑥壓力試驗(yàn)又稱瘺管試驗(yàn), 是外淋巴瘺的特異性試驗(yàn)。⑦搖頭試驗(yàn)和甩頭試驗(yàn), 主要用于評(píng)估患者兩側(cè)前庭反射是否對(duì)稱, 進(jìn)一步判斷是否有單側(cè)前庭功能下降。⑧雙耳變溫冷熱試驗(yàn)如有一側(cè)半規(guī)管輕癱、壓力試驗(yàn)陽(yáng)性或Dix-Hallpike試驗(yàn)有良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)型眼震, 多提示周?chē)巴スδ懿∽儭ｓw格檢查方面患者立臥位血壓,頸部血管雜音等檢查對(duì)鎖骨下動(dòng)脈近端狹窄造成的椎動(dòng)脈盜血有明確的診斷意義。步態(tài)姿勢(shì)、星跡步態(tài)試驗(yàn)和原地踏步試驗(yàn)對(duì)前庭脊髓反射評(píng)價(jià)［5］, 異常多提示周?chē)巴ゲ∽儭?/p>

本研究眼震視圖檢查結(jié)合問(wèn)診及體格檢查結(jié)果顯示明確為周?chē)匝?12例, 包括梅尼埃病13例, 良性位置性眩暈28例, 前庭神經(jīng)元炎17例, 外傷后迷路損傷3例, 外淋巴瘺2例, 迷路炎14例, 不明原因周?chē)匝?5例, 符合流行病學(xué)研究［6］。中樞性眩暈56例, 而頭顱影像學(xué)檢查明確病因36例, 這是因?yàn)榉茄茉葱灾袠行匝烆^顱MRI等影像學(xué)可以完全正常, 說(shuō)明反復(fù)發(fā)作的孤立性眩暈未必是后循環(huán)缺血所致。提示眼震視圖檢查結(jié)合問(wèn)診及體格檢查對(duì)眩暈患者前庭功能定位敏感性高于影像學(xué)檢查。臨床綜合分析眩暈的性質(zhì)、伴隨癥狀、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、發(fā)作次數(shù), 結(jié)合眼震視圖檢查亦可明確定性［7-10］。

綜上所述, 對(duì)于眩暈患者進(jìn)行問(wèn)診及詳細(xì)前庭脊髓反射檢查配合眼震視圖檢查, 能夠明確絕大多數(shù)周?chē)郧巴スδ芑颊叨ㄎ辉\斷及病因, 無(wú)需進(jìn)一步影像學(xué)檢查, 節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源。對(duì)于中樞性眩暈患者, 常規(guī)頭顱CT、MRI未見(jiàn)異常的孤立性眩暈患者, 須進(jìn)一步綜合評(píng)估眩暈的性質(zhì)、伴隨癥狀、持續(xù)時(shí)間等, 作出診斷, 高度懷疑后循環(huán)缺血患者, 綜合分析腦血管病危險(xiǎn)因素, 決定是否進(jìn)一步頭顱DSA檢查及治療。

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Analysis of clinical diagnosis application of videonystagmograph combined with inquiry and physical examination in vertigo patients

ZHANG Xiao-liang, FENG Wen-qing, CHENG Dong-min, et al. Department

of Neurology, Peixian Couty People’s Hospital, Xuzhou 221600, China

Objective To explore the application value of videonystagmograph combined with inquiry and physical examination for vestibular system localization analysis in vertigo patients. Methods A total of 168 vertigo patients

inquiry, physical examination and videonystagmograph for location of vestibular peripheral and central vertigo, and if central vertigo, head and neck imaging examination was necessary. Videonystagmograph examination results were verified. Results Among 168 patients, there were 112 cases with confirming peripheral vertigo by medical history, physical examination and videonystagmograph. There were 36 cases with central vertigo by examination above, and they were confirmed by head imaging examination. There were 20 cases with central vertigo by examination above, and no abnormality in the head imaging examination. Conclusion Videonystagmograph combined with inquiry and physical examination can provide differential diagnosis for vestibular system lesions, and it has broad clinical application prospects.

Videonystagmograph; Vertigo; Localization diagnosis

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.12.015

2017-04-01］

221600 沛縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科