陳炳興 繆曉娜 羅惠冬

基層醫(yī)院抗菌藥物治療多重耐藥菌感染的用藥控制指標(biāo)研究

陳炳興 繆曉娜 羅惠冬

目的 研究基層醫(yī)院抗菌藥物治療多重耐藥菌感染的用藥控制指標(biāo), 指導(dǎo)合理用藥。方法 通過(guò)文獻(xiàn)檢索, 結(jié)合基層醫(yī)院的多重耐藥菌感染癥狀特征、耐藥特征及耐藥現(xiàn)狀, 擬定用藥控制指標(biāo)的評(píng)價(jià)參數(shù)及評(píng)價(jià)方法, 對(duì)本院2012～2015年應(yīng)用抗菌藥物治療多重耐藥菌感染的124例病例進(jìn)行回顧性評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)分析。結(jié)果 124例多重耐藥菌感染病例停用抗菌藥前的評(píng)價(jià)分值為27.37分, 當(dāng)評(píng)價(jià)分值≤27.37分時(shí), 表明患者機(jī)體已趨正常, 可停用抗菌藥; 當(dāng)評(píng)價(jià)分值＞27.37分時(shí), 表明患者仍需要抗菌藥物治療。該評(píng)價(jià)分值(27.37分)即抗菌藥物治療多重耐藥菌感染的用藥控制指標(biāo)。結(jié)論 抗菌藥物治療多重耐藥菌感染的用藥控制指標(biāo)的研究有助于基層醫(yī)院臨床藥師對(duì)抗菌藥使用進(jìn)行有效可行的干預(yù), 促進(jìn)臨床合理用藥。

多重耐藥菌；抗菌藥；控制指標(biāo)

受基層醫(yī)院自身?xiàng)l件限制以及在落實(shí)防范措施等方面的不足, 多重耐藥菌感染已成為基層醫(yī)院感染的重要傳染源之一, 不合理使用抗菌藥物是發(fā)生多重耐藥菌感染的根本原因［1］。特別是無(wú)指征用藥、不恰當(dāng)?shù)剡x擇抗菌藥、過(guò)度治療及頻繁換藥等不便合理應(yīng)用導(dǎo)致耐藥率越來(lái)越高, 耐藥程度越來(lái)越嚴(yán)重。而使用抗菌藥的療程過(guò)長(zhǎng)則浪費(fèi)醫(yī)藥資源,療程過(guò)短則易產(chǎn)生耐藥性。因此, 臨床上需要建立有效的抗菌藥物治療多重耐藥菌感染的用藥控制指標(biāo)評(píng)價(jià)體系, 通過(guò)用藥控制指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)用藥時(shí)間, 為促進(jìn)基層醫(yī)院抗菌藥物的合理使用提供參考。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 隨機(jī)抽取本院2012～2015年收治的124例多重耐藥菌感染的住院患者的病歷資料作回顧性分析, 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①細(xì)菌培養(yǎng)為多重耐藥菌感染的患者；②年齡≥18周歲患者；③使用了一聯(lián)、二聯(lián)或多聯(lián)抗菌藥物治療的患者；④治療轉(zhuǎn)歸為治愈出院的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①細(xì)菌培養(yǎng)為革蘭陽(yáng)性桿菌的病例；②臨床藥學(xué)室確認(rèn)為不合使用抗菌藥物；③有基礎(chǔ)疾病的患者。

1. 2 病例評(píng)價(jià)參數(shù)、判定標(biāo)準(zhǔn)及分值設(shè)定 通過(guò)文獻(xiàn)檢索,結(jié)合基層醫(yī)院的多重耐藥菌感染癥狀特征、耐藥特征及耐藥現(xiàn)狀, 參照2002年衛(wèi)計(jì)委(原衛(wèi)生部)頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［2］, 根據(jù)患者病情的基本情況、體征、主要癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果等擬定15項(xiàng)病例評(píng)價(jià)參數(shù),設(shè)定分值分配權(quán)重(總分值定為100分)、判定標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)分值。見(jiàn)表1。

表1 病例評(píng)價(jià)參數(shù)、判定標(biāo)準(zhǔn)及分值設(shè)定

1. 3 病例評(píng)價(jià)方法 按照病例評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn), 分別以使用抗菌藥前和停用抗菌藥前為評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的124例多重耐藥菌感染病例進(jìn)行2次評(píng)價(jià), 評(píng)價(jià)分值作為樣本數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 通過(guò)數(shù)據(jù)分析, 總結(jié)出基層醫(yī)院抗菌藥物治療多重耐藥菌感染的用藥控制指標(biāo)值。應(yīng)用抗菌藥物治療多重耐藥菌感染時(shí), 當(dāng)評(píng)價(jià)分值大于用藥控制指標(biāo)值時(shí)需繼續(xù)使用抗菌藥物；當(dāng)評(píng)價(jià)分值小于用藥控制指標(biāo)值時(shí)可考慮停止使用抗菌藥物。

為保證評(píng)價(jià)的數(shù)據(jù)真實(shí)可信, 本院臨床藥師介入到臨床實(shí)踐工作, 參與臨床會(huì)診及治療方案的討論, 根據(jù)多重耐藥菌的種類、感染特征及耐藥特征提供抗菌藥物的合理選擇意見(jiàn), 臨床醫(yī)師及護(hù)理人員全程監(jiān)控多重耐藥菌感染患者病情進(jìn)展, 完善患者病情的基本情況、體征、主要癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像醫(yī)學(xué)檢查, 并按要求填寫監(jiān)控記錄直至患者轉(zhuǎn)歸或出院;護(hù)理人員根據(jù)患者病情, 在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上嚴(yán)格落實(shí)隔離措施, 正確采集細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本, 嚴(yán)格按規(guī)定用藥,每日做好監(jiān)測(cè)及診療環(huán)境的清潔和消毒工作。在治療期間隨時(shí)觀察病例患者的治療效果, 記錄使用抗菌藥物的種類、用法用量、藥品不良反應(yīng)等信息。

2 結(jié)果

124例多重耐藥菌感染病例停用抗菌藥前的評(píng)價(jià)分值為27.37分, 當(dāng)評(píng)價(jià)分值≤27.37分時(shí), 表明患者機(jī)體已趨正常,可停用抗菌藥; 當(dāng)評(píng)價(jià)分值＞27.37分時(shí), 表明患者仍需要抗菌藥物治療。該評(píng)價(jià)分值(27.37分)即抗菌藥物治療多重耐藥菌感染的用藥控制指標(biāo)。見(jiàn)表2。

表2 124例多重耐藥菌感染患者的病例評(píng)價(jià)分值及分布(n, %, x-±s)

3 討論

3. 1 多重耐藥菌感染與抗菌藥物的應(yīng)用 多重耐藥菌主要是指對(duì)臨床使用的≥3類抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見(jiàn)多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等［3］。目前國(guó)內(nèi)外可見(jiàn)的抗菌藥物與多重耐藥菌關(guān)系的研究基本認(rèn)同：細(xì)菌耐藥性的發(fā)生和發(fā)展是抗菌藥廣泛應(yīng)用的結(jié)果,隨著抗菌藥的大量應(yīng)用, 特別是無(wú)指征用藥、不恰當(dāng)?shù)剡x擇抗菌藥、頻繁換藥及過(guò)度治療, 導(dǎo)致耐藥率越來(lái)越高, 耐藥程度越來(lái)越嚴(yán)重。不合理使用抗菌藥物是發(fā)生多重耐藥菌感染的根本原因［4,5］。

可見(jiàn)的抗菌藥物治療多重耐藥菌的研究認(rèn)為, 設(shè)計(jì)精準(zhǔn)的給藥方案、建立抗菌藥物應(yīng)用預(yù)警機(jī)制等合理用藥干預(yù)措施可明顯降低多重耐藥菌感染的發(fā)生率［6］。國(guó)內(nèi)可見(jiàn)基層醫(yī)院抗菌藥物治療多重耐藥菌感染的研究報(bào)道, 可見(jiàn)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用對(duì)某種多重耐藥菌的體外活性研究［7,8］。集中于個(gè)別指標(biāo)的定性分析, 缺少系統(tǒng)的定量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn), 未見(jiàn)抗菌藥物治療多重耐藥菌與用藥時(shí)間的相關(guān)因素分析。因此, 進(jìn)行基層醫(yī)院抗菌藥物治療多重耐藥菌感染的用藥控制指標(biāo)研究, 有助于完善基層醫(yī)院抗菌藥物使用控制指標(biāo)研究。

3. 2 抗菌藥物治療多重耐藥菌感染的用藥控制指標(biāo)總結(jié) 按照病例評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)124例多重耐藥菌感染的病例進(jìn)行回顧性評(píng)價(jià), 評(píng)價(jià)所得分值越低, 表明患者機(jī)體越正常; 評(píng)價(jià)分值越高, 表明患者機(jī)體越不正常, 越需要抗菌藥物治療, 不能停用抗菌藥物, 病例停用抗菌藥前的評(píng)價(jià)分值就是抗菌藥物治療多重耐藥菌感染的用藥控制指標(biāo)。用藥控制指標(biāo)能為臨床用藥提供有效參考, 當(dāng)評(píng)價(jià)分值下降到預(yù)設(shè)定的用藥控制指標(biāo)才能停用抗菌藥物, 但多由于患者的生理體征正常值與基礎(chǔ)疾病、先天性體質(zhì)等也有密切關(guān)系。對(duì)個(gè)別重癥患者,評(píng)價(jià)分值與實(shí)際病情變化并不同步, 因此在病例評(píng)價(jià)時(shí)要注意結(jié)合患者具體情況綜合進(jìn)行分析, 動(dòng)態(tài)觀察患者病情、提供治療、護(hù)理措施的參考意見(jiàn), 能較好地判斷患者病情情況,提高評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)質(zhì)量。

3. 3 抗菌藥物治療多重耐藥菌的評(píng)價(jià)體系在基層醫(yī)院的建立與應(yīng)用 抗菌藥物治療多重耐藥菌的評(píng)價(jià)體系由病例評(píng)價(jià)參數(shù)、判定標(biāo)準(zhǔn)、分值設(shè)置、干預(yù)評(píng)價(jià)方法和用藥控制指標(biāo)等構(gòu)成, 是應(yīng)用于多重耐藥菌感染治療的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)體系?；鶎俞t(yī)院的院感染預(yù)防和控制措施的落實(shí)與執(zhí)行、抗菌藥物品種更換、細(xì)菌耐藥率的變化等因素都會(huì)影響評(píng)價(jià)結(jié)果［9,10］。在臨床上建立并應(yīng)用抗菌藥物治療多重耐藥菌的評(píng)價(jià)體系對(duì)現(xiàn)住院的多重耐藥菌感染患者病例干預(yù)評(píng)價(jià), 在持續(xù)的治療與評(píng)價(jià)的過(guò)程中, 根據(jù)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)量及實(shí)際療效適時(shí)修正評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及用藥控制指標(biāo), 通過(guò)評(píng)價(jià)結(jié)果來(lái)考察評(píng)價(jià)體系在基層醫(yī)院治療多重耐藥菌感染的有效性與安全性, 使抗菌藥物治療多重耐藥菌的評(píng)價(jià)體系在基層醫(yī)院的應(yīng)用得到完善與普及。

總之, 基層醫(yī)院依據(jù)抗菌藥物治療多重耐藥菌的評(píng)價(jià)體系對(duì)多重耐藥菌感染病例的抗菌藥使用進(jìn)行干預(yù)評(píng)價(jià)的實(shí)踐是可行、有效的。同時(shí), 也為臨床藥師參與臨床合理用藥、與臨床醫(yī)護(hù)建立起良好的關(guān)系, 推動(dòng)抗菌藥合理用藥提供了有效可行的途徑。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.12.079

2017-04-17］

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