王夢迪 李 靜 田文艷 李曉芳 閆 奕 楊 嬌

1)河北大學(xué)研究生在讀，河北 保定 071000 2)河北大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 保定 071000

雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死1例報告

王夢迪1)李 靜1)田文艷2)△李曉芳2)閆 奕2)楊 嬌2)

1)河北大學(xué)研究生在讀，河北 保定 071000 2)河北大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 保定 071000

目的 分析雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死的病因、臨床特點、影像學(xué)表現(xiàn)及預(yù)后。方法 收集1例雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死患者的臨床資料并復(fù)習(xí)相關(guān)資料。結(jié)果 雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死臨床表現(xiàn)多種多樣，多為急性起病的偏癱、四肢癱，延髓麻痹、深感覺障礙、伴或不伴面舌癱，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難，預(yù)后較差，影像學(xué)表現(xiàn)為DWI序列上可見雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)高信號，類似“心型”或“Y型”。結(jié)論 雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死臨床少見，易誤診，應(yīng)盡早行頭顱磁共振檢查明確診斷。

腦梗死；延髓內(nèi)側(cè)；雙側(cè)

1 病例報告

患者男性，63歲。主因左側(cè)肢體麻木3 d，雙下肢無力1 d，于2016-03-20入院。患者3 d前生氣后出現(xiàn)左側(cè)肢體持續(xù)性麻木感，無頭暈、頭痛，無惡性、嘔吐，無視物模糊、視物旋轉(zhuǎn)、視物成雙，無肢體無力，無意識障礙，無大小便失禁，就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，給予“脈絡(luò)寧、維腦路通”靜滴治療，患者肢體麻木癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，1 d前患者出現(xiàn)雙下肢無力，不能站立及行走，為進一步診治，急診以“腦血管病”收入我科。既往高血壓史10余年，血壓最高達180/100 mmHg，未規(guī)律口服降壓藥治療，血壓控制欠佳，吸煙史30余年，20支/d，無飲酒嗜好。檢查：T 36.4 ℃，P 70次/min，R 16次/min，BP 125/70 mmHg，意識清楚，言語流利，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。眼動自如到位、無眼震，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，示齒口角無偏斜，伸舌居中。左上肢肌力5-級，右上肢肌力5級，雙下肢肌力4級，四肢肌張力正常。雙側(cè)面部及肢體痛覺對稱，雙側(cè)腱反射對稱存在。雙側(cè)巴賓斯基征、雙劃征陽性。頸軟無抵抗。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心律規(guī)整。全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，雙下肢無水腫。初步診斷：腦梗死。輔助檢查：頭顱CT示：(1)雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死。(2)右側(cè)顳頂枕交界處片狀低密度影，大腦縱裂及兩側(cè)橫竇密度稍增高。頭顱磁共振示：(1)腦干及雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠、胼胝體壓部多發(fā)腔隙性梗死，延髓病變?yōu)樵缙谇幌缎怨Ｋ馈?2)腦白質(zhì)稀疏。(3)腦動脈硬化，兩側(cè)大腦中動脈壁欠光滑，兩側(cè)大腦后動脈主干遠端及分支血管無顯影。血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)、凝血四項、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂、肝功能、梅毒艾滋、尿便常規(guī)正常。心臟及頸部血管超聲示，二、三尖瓣少量反流左室舒張功能減低，雙側(cè)頸動脈硬化伴斑塊形成。入院第2天，左上肢肌力4+級，右上肢肌力5級，雙下肢肌力2級，入院第4天，偶有飲水嗆咳，左上肢肌力4級，左下肢肌力1級，右上肢肌力2級，右下肢肌力2級，經(jīng)抗血小板聚集、強化降脂穩(wěn)定斑塊、活血、腦保護等治療，左上肢肌力4級，左下肢肌力2級，右上肢肌力2級，右下肢肌力1+級。出院3個月隨訪，左上肢肌力4+級，左下肢及右上肢肌力3級，右下肢肌力2級，遠期預(yù)后隨訪觀察中。

2 討論

延髓內(nèi)側(cè)梗死(medial medullary infarction，MMI)是臨床上少見的一種腦血管病，占所有缺血性卒中的0.5%～1.5%[1-2]。延髓從橫斷面上分為前內(nèi)側(cè)區(qū)、前外側(cè)區(qū)、外側(cè)區(qū)及背側(cè)區(qū)，其中前內(nèi)側(cè)區(qū)和前外側(cè)區(qū)組成了延髓內(nèi)側(cè)，延髓內(nèi)側(cè)的血液供應(yīng)來自雙側(cè)椎動脈和脊髓前動脈及其深穿支，其中1/3由雙側(cè)椎動脈的旁正中支供應(yīng)，下2/3由脊髓前動脈及其匯合而成的前正中動脈延髓支供應(yīng)，故雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死(bilateral medial medullary infarction，BMMI)更為罕見。BMMI血管病理學(xué)改變以大動脈粥樣硬化最為常見[3]，也有小血管病、栓塞、動脈夾層等。導(dǎo)致BMMI粥樣硬化常見于椎基底動脈結(jié)合處，該部位血栓延伸至對側(cè)，導(dǎo)致穿支動脈入口處閉塞或穿支動脈近端形成粥樣硬化斑塊閉塞，也可能存在雙側(cè)脊髓前動脈起源于一側(cè)椎動脈的穿支動脈血管變異[4]。本例患者MRA表現(xiàn)為兩側(cè)大腦中動脈壁欠光滑，兩側(cè)大腦后動脈主干遠端及分支血管無顯示?；颊呒韧虚L期高血壓、吸煙史，且血壓控制欠佳，均為動脈粥樣硬化的危險因素。

臨床上，雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死主要表現(xiàn)為急性起病的偏癱、四肢癱，延髓麻痹、深感覺障礙、伴或不伴面舌癱，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難，預(yù)后較差，這可能與延髓雙側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累有關(guān)[4-5]。 劉方彩等[6]對45例延髓內(nèi)側(cè)梗死病例分析，95.6%的患者有肢體活動障礙，71.1%的患者有構(gòu)音障礙，68.9%的患者有頭暈，44.4%的患者有感覺障礙、惡心嘔吐、吞咽功能障礙，15.6%的患者有呼吸困難。本例患者最初表現(xiàn)為偏癱，進而進展為四肢癱，并未出現(xiàn)呼吸困難。

由于雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死的臨床表現(xiàn)多種多樣，單純依靠臨床表現(xiàn)，易被誤診為其他疾病，頭顱磁共振出現(xiàn)之前，13例文獻報道的雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死的確診均依靠尸體解剖，影像學(xué)的發(fā)展，尤其是頭顱DWI(彌散加權(quán)像)的出現(xiàn)，對延髓內(nèi)側(cè)梗死的早期診斷有重要意義。雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死的特征性影像學(xué)表現(xiàn)為DWI序列上可見雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)高信號，類似“心型”或“Y型”。見圖1。本例患者DWI序列可見“心型”梗死灶，與Shono等[3]報道一致 。因此，診斷雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死的首選檢查是頭顱磁共振。

圖1 頭顱MRI雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)早期腦梗死(箭頭示)

本例患者為進展性四肢癱，易被誤診為吉蘭-巴雷綜合征，吉蘭-巴雷綜合征首發(fā)癥狀多為肢體對稱性遲緩性肌無力，多于數(shù)日或2周達高峰，發(fā)病前有病毒感染或免疫異常史等，而雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死進展較快，有動脈粥樣硬化的危險因素，鑒別的首選是影像學(xué)檢查。

總之，雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死較為少見，臨床表現(xiàn)多種多種，易被誤診為其他疾病，預(yù)后較差，嚴(yán)重時可有呼吸障礙。因此，對于有動脈粥樣硬化危險因素的進展性四肢癱、深感覺障礙、構(gòu)音障礙的患者應(yīng)考慮本病可能，盡早行頭顱磁共振檢查，對于早期診斷、早期治療有重要意義。

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(收稿2016-12-11)

R743.33

D

1673-5110(2017)12-0123-02

△通訊作者：田文艷(1972-)，女，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事腦血管病的基礎(chǔ)研究與內(nèi)科治療，E-mail：twy7172@aliyun.com