姚 杰 李飛翔 岳 璠

1)鄭州市骨科醫(yī)院脊柱三科，河南 鄭州 450000 2)鄭州大學第二附屬醫(yī)院神經康復科，河南 鄭州 450014

陳舊性胸腰段脊柱骨折伴神經損傷的手術治療

姚 杰1)李飛翔2)岳 璠2)

1)鄭州市骨科醫(yī)院脊柱三科，河南 鄭州 450000 2)鄭州大學第二附屬醫(yī)院神經康復科，河南 鄭州 450014

目的 對陳舊性胸腰段脊柱骨折伴神經損傷的手術治療進行分析。方法 選擇2013-08—2015-08在本院治療的陳舊性胸腰段脊柱骨折伴神經損傷患者100例，隨機分為A組和B組50例，A組給予后路減壓椎間融合內固定手術治療，B組采用前路減壓椎間融合內固定手術治療，術后隨訪12個月，比較2組治療前后畸形矯正情況、神經功能分級及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 治療前2組椎體后凸和椎體側凸無明顯差異(P>0.05)，治療后椎體后凸和椎體側凸均有明顯改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且A組改善明顯優(yōu)于B組，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組32.0%神經功能獲得不同程度的恢復，B組68.0%神經功能獲得不同程度的恢復，B組明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；隨訪中，2組內固定均無松動、斷釘?shù)仁闆r，且均未出現(xiàn)切口感染、脊髓損傷加重等嚴重并發(fā)癥。結論 與前路減壓椎間融合內固定術治療比較，后路減壓椎間融合內固定術對于陳舊性胸腰段脊柱骨折伴神經損傷的畸形矯正情況的改善效果更為顯著，但在神經功能恢復方面，前路減壓椎間融合內固定術療效更好。

陳舊性胸腰段脊柱骨折；神經損傷；手術治療

胸腰段脊柱骨折是臨床上比較常見的一種骨科疾病，由于脊柱的解剖位置和結構均較特殊，因此，生物力學穩(wěn)定性較差，在發(fā)生車禍、墜落或者碰撞等時候，易受到損傷[1-2]。目前胸腰段脊柱骨折主要采用手術治療的方法，其中陳舊性胸腰段脊柱骨折的手術治療引起了廣大學者的廣泛關注和重視。本文分別采用前路減壓椎間融合內固定手術治療和后路減壓椎間融合內固定手術治療胸腰段脊柱骨折，術后隨訪12個月，比較2組治療前后畸形矯正情況、神經功能分級以及并發(fā)癥發(fā)生情況，以期為陳舊性胸腰段脊柱骨折的臨床治療提供參考和依據，具體報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2013-08—2015-08在本院治療的陳舊性胸腰段脊柱骨折伴神經損傷患者100例為研究對象，本次研究經醫(yī)院倫理委員會批準和患者知情同意，自愿參與，并簽署知情同意書。隨機將100例患者分為2組各50例。A組：男34例，女16例；年齡20～66(41.8±5.0)歲；致傷原因：車禍傷26例，墜落傷14例，壓砸傷6例，摔傷4例；損傷節(jié)段：L121例，T1213例，T1111例，L23例，L42例；以Frankel分級標準[2]評定神經功能，A級14例，B級17例，C級9例，D1級6例，D3級4例。B組：男35例，女15例，年齡19～67(41.0±5.1)歲，致傷原因：車禍傷24例，墜落傷13例，壓砸傷7例，摔傷6例；損傷節(jié)段：L122例，T1214例，T1110例，L23例，L41例；以Frankel分級標準[2]評定神經功能：A級15例，B級18例，C級8例，D1級6例，D3級3例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法 A組給予后路減壓椎間融合內固定手術治療，患者給予氣管插管，全麻，取右側臥位，右下肢保持屈曲狀態(tài)，左下肢伸直，使左側肋緣于髂脊的距離增大，在左側腎做一個切口，L1骨折時，在第12肋做切口依次切開皮下組織和筋膜，將第12肋充分游離，并切除，隨后逐層向下切斷，鈍性分離，將T12～L2椎體和椎間盤充分暴露出來，將各節(jié)段血管進行結扎。將突入椎管內的骨塊和上下椎間盤切除，行徹底減壓，根據L1椎體上下橫徑，確定螺釘長度，并將其置入，促進椎間隙高度的恢復，同時，對植骨床的長度和深度進行測量，髂骨取植骨塊，對其進行修整，然后置入，并置入鋼板，旋緊螺釘，留置負壓引流管，最后對其進行逐層縫合。

B組采用前路減壓椎間融合內固定手術治療，患者給予全麻，取俯臥位，將患者腹部懸空，采用C形臂對患者骨折椎體進行定位，切口選擇傷椎體正中，將后路結構充分顯露出來，在相鄰正常椎追弓根內置入椎弓根螺釘，然后行切除傷椎椎板探查，采用L形推桿對有壓迫的骨折進行推進復位，對神經根管進行常規(guī)探查，并對狹窄予以減壓。連接兩端螺釘和連接棒，鎖定尾側釘棒，矯正后凸畸形，以C型臂透視確認，最后對其進行逐層縫合。

1．3 觀察指標 術后對患者進行12個月的隨訪，比較2組的治療前后畸形矯正情況、神經功能分級以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2．1 2組治療前后畸形矯正情況比較 治療前，2組椎體后凸和椎體側凸無明顯差異(P>0.05)；治療后，2組椎體后凸和椎體側凸均明顯改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且A組改善程度明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后畸形矯正情況比較±s)

2．2 隨訪中2組的神經功能分級比較 A組16例(32.0%)神經功能獲得不同程度的恢復，B組為34例(68.0%)，B組神經功能恢復明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2．3 2組并發(fā)癥比較 2組內固定均無松動、斷釘?shù)仁闆r，且均未出現(xiàn)切口感染、脊髓損傷加重等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

胸腰脊柱段由于其處于人體脊柱兩個生理弧度交匯部位，如遇到對抗較高強度的損傷，則易發(fā)生骨折[3]。胸腰椎骨折合并神經損傷需要給予早期手術治療，以糾正脊柱畸形，恢復脊柱穩(wěn)定性，降低退行性關節(jié)炎和后關節(jié)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。大部分陳舊性胸腰椎骨折伴有脊髓和神經損傷患者合并嚴重顱腦損傷、腹部閉合性損傷等復合損傷，因此術后需要早期行急診治療，推遲了胸腰椎骨折的治療，給后期治療帶來較大的難度[5]。有研究指出，椎管有自發(fā)重塑和重建機制，一般對于胸腰椎爆裂型骨折患者，其骨塊會在0.5～2 a得到重塑[6]。

現(xiàn)階段陳舊性胸腰椎骨折手術治療方法主要是采用前路減壓椎間融合內固定手術治療和后路減壓椎間融合內固定手術治療，大部分患者會獲得了良好效果[7]。有學者對陳舊性胸腰椎骨折患者采用后路減壓椎間融合內固定手術治療，臨床療效滿意，未發(fā)生術后并發(fā)癥，大部分患者遠期預后效果良好[8-9]。然而，胸腰椎爆裂骨折合并脊髓損傷患者的手術治療尚無確切的治療方案，臨床上的爭議主要存在手術入路選擇。大多數(shù)臨床研究認為，間接復位內固定有助于幫助患者減少脊柱骨折后凸畸形，進而使椎管內骨塊還納實現(xiàn)減壓[10-11]。陳舊性胸腰椎爆裂骨折合并神經損傷患者后路手術在安全性方面優(yōu)于前路手術，且不會影響椎前血管結構。后入路手術具有入路簡單、操作方便、不會干擾胸腹腔器官、后路短節(jié)段椎弓根固定技術固定更加穩(wěn)定且能最大限度保存脊柱運動功能等優(yōu)點。本研究治療前，2組椎體后凸和椎體側凸無明顯差異(P>0.05)；治療后，2組椎體后凸和椎體側凸均明顯改善(P<0.05)，且A組改善效果明顯優(yōu)于B組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組32.0%神經功能獲得不同程度的恢復，B組68.0%神經功能獲得不同程度的恢復，B組明顯優(yōu)于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在隨訪過程中，2組內固定均無松動、斷釘?shù)仁闆r，且均未出現(xiàn)切口感染、脊髓損傷加重等嚴重并發(fā)癥，可見兩種手術方法均具有較高的安全性。

綜上，對于陳舊性胸腰椎骨析伴神經損傷患者，采用前路減壓椎間融合內固定手術治療和后路減壓椎間融合內固定術均能取得良好的效果。在畸形情況的矯正方面，后路減壓椎間融合內固定術改善效果更顯著，而在患者神經功能恢復方面，前路減壓椎間融合內固定術療效更好，故在臨床工作中，術者應根據患者的實際情況，靈活選擇手術方式。

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(收稿2017-02-24)

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