張小紅

安陽地區(qū)醫(yī)院中醫(yī)科，河南 安陽 455000

·診治研究·

多靶點(diǎn)綜合治療腦梗死后延髓性麻痹療效觀察

張小紅

安陽地區(qū)醫(yī)院中醫(yī)科，河南 安陽 455000

目的 探討多靶點(diǎn)綜合治療腦梗死后延髓性麻痹患者的療效。方法 選擇我科2014-03—2016-04收治的腦梗死延髓性麻痹患者196例，隨機(jī)分為對照組、康復(fù)組、中藥組、康復(fù)加中藥組，于治療前與治療后30 d參照藤氏吞咽障礙7級評價法進(jìn)行評分測定。結(jié)果 治療后各組吞咽障礙評分均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中藥組療效優(yōu)于康復(fù)組，康復(fù)加中藥組療效均優(yōu)于其余3組。結(jié)論 多靶點(diǎn)綜合治療腦梗死后延髓性麻痹患者療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

多靶點(diǎn)綜合治療；腦梗死；延髓性麻痹

腦梗死是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)病，占腦卒中的60%～80%，是腦卒中的常見類型[1]。腦梗死多見于老年人，具有發(fā)病率高、起病急、并發(fā)癥多、致殘率高和病死率高等特點(diǎn)，吞咽困難、飲水嗆咳和構(gòu)音障礙稱為延髓性麻痹，延髓性麻痹是腦梗死最常見的并發(fā)癥之一，危害極大，不但影響進(jìn)食與營養(yǎng)，且常導(dǎo)致患者出現(xiàn)誤吸而患吸入性肺炎，嚴(yán)重者窒息死亡。延髓性麻痹也是腦梗死治療的難點(diǎn)，臨床上尚無特效治療方法，單純的藥物治療效果不盡人意。本研究旨在探討多靶點(diǎn)綜合治療對腦梗死合并延髓性麻痹治療效果，以期為腦梗死合并延髓性麻痹患者提供一種有效的治療方法。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2014-03—2016-04于我科診治的196例腦梗死合并延髓性麻痹患者為研究對象，男104例，女92例；病程3～10(5.6±2.3)d；年齡39～74 (64.6±1.9)歲。所有研究對象均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，診斷符合第4屆全國腦血管病會議相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。所有患者及家屬均積極配合本次試驗(yàn)并簽署知情同意書。隨機(jī)分為對照組、康復(fù)組、中藥組、康復(fù)加中藥組。對照組46例嚴(yán)格按中國腦血管病治療指南要求行抗血小板、降脂、改善腦代謝等治療，男25例，女21例；病程3～10(5.3±2.1)d；年齡38～72(63.5±1.8)歲?？祻?fù)組50例在抗血小板、降脂、改善腦代謝等治療基礎(chǔ)上加用神經(jīng)電刺激康復(fù)治療，男28例，女22例；病程3～8(5.3±2.1)d；年齡39～71(62.5±1.9)歲。中藥組50例在抗血小板、降脂、改善腦代謝等治療基礎(chǔ)上加用中藥血府逐瘀湯加減治療，男31例，女19例；病程4～9(5.4±2.1)d；年齡39～70(63.5±1.7)歲?？祻?fù)加中藥組50例在抗血小板、降脂、改善腦代謝等治療基礎(chǔ)上加用神經(jīng)電刺激康復(fù)治療與中藥血府逐瘀湯加減治療，男33例，女17例；病程3～8(5.1±2.5)d；年齡40～73 (61.5±1.9)歲。4組病程、性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 神經(jīng)電刺激治療：康復(fù)治療的患者均在病情穩(wěn)定后即進(jìn)行主動與被動康復(fù)治療。被動康復(fù)治療選用Vocastim-master吞咽功能治療儀(德國菲茨曼公司生產(chǎn))進(jìn)行吞咽功能治療。先用方波和三角形電流刺激頸部肌群，分別測定出肌肉收縮的閾值，兩者之比即為適應(yīng)系數(shù)，此系數(shù)可反映出肌肉的功能狀態(tài)(正常、輕度失神經(jīng)及完全失神經(jīng))?？谘势谕萄世щy的患者，將大電極板放置于兩側(cè)面頰，咽期吞咽障礙的患者，以三角波刺激喉兩側(cè)吞咽肌群，輔助電極置于頸后第7頸椎處，刺激電極為點(diǎn)狀電極，置于雙側(cè)下頜下三角處，刺激時間3～4 s，間歇5～6 s，電流強(qiáng)度以患者適應(yīng)并能見到有吞咽動作為最佳。刺激同時囑患者做吞咽動作，并根據(jù)吞咽功能改善情況逐步調(diào)整食物的質(zhì)與量。30 min/次，1次/d，10 d為1個療程。主動康復(fù)治療：根據(jù)患者病情，損傷嚴(yán)重的病人發(fā)短元音、鼻音；中等損傷者發(fā)軟元音，訓(xùn)練胸腔音域，咳嗽；輕度損傷者發(fā)爆破音，跨音域訓(xùn)練，以緩解咽喉部麻痹，強(qiáng)化言語功能。

1．2．2 中藥治療：應(yīng)用血府逐瘀湯加減，中藥方劑為：當(dāng)歸、生地各9 g，桃仁12 g，紅花9 g，枳殼、赤芍各6 g，柴胡3 g，甘草3 g，桔梗4.5 g，川芎4.5 g，牛膝10 g。1．3 評定方法 參照藤氏吞咽障礙7級評價法[2]，由專人負(fù)責(zé)記錄患者每日的進(jìn)食情況：進(jìn)食所需時間、是否存在嗆咳及誤吸、進(jìn)食量及種類等，分別在患者治療前與治療后30 d進(jìn)行評分測定，依據(jù)評分結(jié)果判斷患者吞咽障礙改變的程度。痊愈：提高到7級，總積分達(dá)9～10分；顯效：提高3～5級，但未到7級，積分增加6～8分；有效：提高1～2級，但未到7級，積分增加3～5分；無效：吞咽功能無變化，積分增加≤2分。

2 結(jié)果

2．1 4組臨床療效比較 中藥組療效優(yōu)于康復(fù)組(χ2=4.842，P=0.028)，康復(fù)加中藥組療效優(yōu)于對照組(χ2=26.036，P<0.001)、康復(fù)組(χ2=20.167，P<0.001)、中藥組(χ2=5.877，P=0.015)。見表1。

表1 4組臨床療效比較 (n)

2．2 4組治療前后吞咽障礙評分比較 治療后各組吞咽障礙評分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 4組治療前后吞咽障礙評分比較±s，分)

3 討論

正常的吞咽動作是指食物從口腔進(jìn)入到胃內(nèi)的整個過程，吞咽障礙是指不能夠?qū)⑹澄镉煽谇凰腿氲轿竷?nèi)，吞咽障礙是腦卒中患者常見的癥狀之一，其發(fā)生率為22%～65%，吞咽功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞窒息及脫水、營養(yǎng)不良，卒中后誤吸可能與進(jìn)展為肺炎的高危性有關(guān)[3]。吞咽障礙治療的最終目的是使患者能夠達(dá)到安全、充分、獨(dú)立地?cái)z取食物。目前，吞咽障礙的治療尚無有效的西藥，主要是康復(fù)治療、針灸中藥等中醫(yī)療法。卒中康復(fù)治療是經(jīng)循征醫(yī)學(xué)證實(shí)的降低卒中致殘率的最有效方法，卒中早期康復(fù)一直是康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜彝瞥绲睦砟頪4]，所以，本研究中患者的康復(fù)治療在疾病穩(wěn)定后即刻應(yīng)用吞咽功能治療儀進(jìn)行神經(jīng)電刺激康復(fù)治療，與對照組比較，康復(fù)治療組治療效果明顯。

腦梗死后的吞咽功能障礙還可以造成患者抑郁、焦慮，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]，治療難度大、時間長、后遺癥狀多，由此，患者可能產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒。腦卒中后吞咽障礙屬中醫(yī)“中風(fēng)舌本病”、“喉痹”、“喉喑”、“舌喑”等范疇。病癥在咽喉，病位在大腦，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀、風(fēng)、痰為主，治療上多以補(bǔ)虛、祛瘀、熄風(fēng)、化痰等立法。其治療常用方藥依據(jù)病機(jī)立法，包括：(1)補(bǔ)虛：如補(bǔ)腎解語湯、培土益髓湯等；(2)祛瘀：補(bǔ)陽還五湯、通竅活血湯、加味會厭逐瘀湯、半夏厚樸湯等[6]。血府逐瘀湯方中桃仁、紅花、赤芍、川芎、懷牛膝、當(dāng)歸能活血化瘀，同時懷牛膝又能祛痕通經(jīng)引血下行，當(dāng)歸又能補(bǔ)血養(yǎng)血，配合生地涼血清熱使瘀去而不傷正，方中又佐柴胡、枳殼以疏肝理氣，桔梗開宣肺氣為諸藥之舟揖，能載藥于胸中血府，桔梗與枳殼相配又能調(diào)理胸中氣機(jī)升降，諸氣藥旨在氣通血活，全方共奏活血化瘀、行氣止痛之效，治療胸中血府血瘀證[7]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯加減治療卒中后的吞咽困難，達(dá)到活血祛瘀，行氣止痛，效果明顯。

腦梗死后的延髓性麻痹，主要影響發(fā)音、吞咽肌肉功能，不像肢體癱瘓的康復(fù)治療效果好，因此，單一治療往往達(dá)不到有效的治療目的。腦梗死后患者的中樞神經(jīng)有可塑性基礎(chǔ)和一定的重組能力，是康復(fù)治療發(fā)揮治療效果的生理和病理基礎(chǔ)，也是神經(jīng)肌肉電刺激治療儀在進(jìn)行電刺激治療的理論基礎(chǔ)[8]。研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)電刺激在一定強(qiáng)度的電流下由刺激程序而引起的咽部肌肉收縮，誘發(fā)自主吞咽，最終恢復(fù)被刺激肌肉功能，達(dá)到腦神經(jīng)功能重建，結(jié)合中藥血府逐瘀湯加減治療達(dá)到活血祛瘀，行氣止痛，療效更好?？傊?，多靶點(diǎn)綜合治療可以作為治療腦梗死后延髓性麻痹的有效方法之一，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(收稿2016-11-28)

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