張志忠，張 偉，劉志強(qiáng)，萬(wàn)云杰，李守淼，李保中

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471000)

食管胃交界部腺癌新輔助化療療效預(yù)測(cè)因子的臨床研究

張志忠，張 偉，劉志強(qiáng)，萬(wàn)云杰，李守淼，李保中

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471000)

目的 探討P53、Ki-67、MRP在(AEGJ)組織中的表達(dá)情況及在SOX方案新輔助化療療效中的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 98例進(jìn)展期AEGJ患者均行SOX方案新輔助化療，并用免疫組化方法檢測(cè)P53、Ki-67、多藥耐藥相關(guān)蛋白(MRP)的表達(dá)情況，分析各蛋白表達(dá)與化療療效的關(guān)系。結(jié)果 本組患者新輔助化療有效率為48.0%。P53、Ki-67和MRP的陽(yáng)性率分別為32.6%、59.2%和34.7%。P53和Ki-67的表達(dá)與化療敏感性有關(guān)(P<0.05),但MRP的表達(dá)與化療敏感性無(wú)關(guān)(P>0.05)。結(jié)論 P53低表達(dá)和Ki-67高表達(dá)是AEGJ患者SOX方案新輔助化療敏感性的影響因素，兩者表達(dá)情況可為AEGJ個(gè)體化新輔助化療方案的選擇提供有益的參考。

食管胃結(jié)合部腫瘤；新輔助化療；預(yù)測(cè)因子；化療敏感性

新輔助化療對(duì)進(jìn)展期食管胃交界部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction)(AEGJ)能提高手術(shù)切除率、減少術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、延長(zhǎng)生存期，但仍有部分患者療效差，通過(guò)早期篩選出對(duì)化療應(yīng)答不敏感的患者探尋可靠的化療敏感性預(yù)測(cè)指標(biāo)從而減少不必要的術(shù)前化療，已成為較重要臨床課題方向之一[1-5]。針對(duì)于此，我們回顧性檢測(cè)了P53、Ki-67和多藥耐藥相關(guān)蛋白(multidrug resistance protein．MRP)在AEGJ化療前活檢標(biāo)本中的表達(dá)狀況，期望篩選出可能對(duì)SOX方案新輔助化療較敏感的預(yù)測(cè)因子，從而研究化療藥物敏感性的差異，尋找可靠的化療敏感性預(yù)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù),為AEGJ的個(gè)體化治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年6月至2015年6月在安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院行新輔助化療的98例進(jìn)展期AEGJ患者臨床資料，男65例，女33例；年齡38～70歲，中位年齡66.1歲；治療前臨床分期均為cT3～4Nl～3M0。其中術(shù)前病理類(lèi)型(Lauren分型)：共78例中、低分化腺癌(其中5例伴印戒細(xì)胞癌，8例伴黏液腺癌)，高分化腺癌4例，黏液腺癌7例，印戒細(xì)胞癌5例，印戒細(xì)胞癌合并黏液腺癌4例。入組標(biāo)準(zhǔn)：1) 均為M0患者[5]；2) 胃鏡活檢病理為腺癌；3) ECOG評(píng)分為0～2分，且無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器功能異常者；4) 腹部增強(qiáng)CT顯示局部腫塊侵犯胃壁全層(T3或T4)或有區(qū)域淋巴結(jié)腫大；5) 無(wú)其他惡性腫瘤病史及放化療史者(原發(fā))；6)患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方案 對(duì)入選的患者實(shí)行SOX 3周方案的新輔助化療：同時(shí)口服替吉奧膠囊40～60 mg，bid，第1～14天，休息1周后重復(fù)，為1周期，共2周期；奧沙利鉑注射液130 mg·m-2，靜脈滴注2～3 h，d1，化療的同時(shí)予以西米替丁、地塞米松、格拉司瓊、苯海拉明等輔助用藥治療。在化療結(jié)束后3～5周進(jìn)行術(shù)前療效評(píng)價(jià)(ECOG生活質(zhì)量評(píng)分及營(yíng)養(yǎng)評(píng)分)，若無(wú)腫瘤進(jìn)展，則行標(biāo)準(zhǔn)食管胃交界部腺癌根治術(shù)(D2)，術(shù)后給予常規(guī)輔助化療。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1 臨床檢查 患者在新輔助化療前后分別進(jìn)行64排增強(qiáng)CT檢查、胃鏡(或超聲胃鏡)進(jìn)行療效對(duì)比評(píng)價(jià)，手術(shù)患者術(shù)后行療效評(píng)價(jià)和相關(guān)病理組織學(xué)檢查。

1.3.2 免疫組化檢查 新輔助化療前對(duì)活檢腫瘤組織行3種蛋白免疫組化檢查。標(biāo)本的處理及免疫組化染色按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作：所有活檢標(biāo)本均用質(zhì)量分?jǐn)?shù)4%甲醛固定后行石蠟包埋，連續(xù)切片，厚度為4 μm。用多聚-L-賴(lài)氨酸涂覆玻片，常規(guī)HE染色，判別病理類(lèi)型。采用檸檬酸緩沖液微波抗原法修復(fù)。實(shí)驗(yàn)試劑：鼠抗人P53、鼠抗人Ki-67、鼠抗人MRP、即用型單克隆抗體和檢測(cè)試劑盒(KIT-9701)購(gòu)于福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)公司。

S-P免疫組化染色方法簡(jiǎn)述如下：石蠟切片經(jīng)二甲苯、梯度乙醇水化、檸檬酸緩沖液高溫高壓抗原修復(fù)后滴加過(guò)氧化酶阻斷液室溫10 min，pH=7.2磷酸鹽緩沖液(PBS) 沖洗后滴非免疫性動(dòng)物血清，室溫10 min，然后滴加一抗(抗p53、抗Ki-67和抗MRP)，4 ℃冰箱孵育過(guò)夜；PBS沖洗，滴加二抗，室溫10 min；PBS沖洗后滴加鏈霉素親和素-過(guò)氧化物酶溶液室溫10 min，PBS沖洗，DAB顯色，沖冼，蘇木素復(fù)染，封片，顯微鏡觀(guān)察。用PBS代替一抗作為陰性對(duì)照，用已知陽(yáng)性切片作陽(yáng)性對(duì)照。

P53、Ki-67蛋白均定位于細(xì)胞核，而MRP蛋白定位于細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)。以細(xì)胞結(jié)構(gòu)中存在粗細(xì)一致的棕黃色顆粒為陽(yáng)性染色。P53、Ki-67、MRP陽(yáng)性表達(dá)標(biāo)準(zhǔn)：陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)<50%表示低表達(dá)，計(jì)為陰性，而≥50%則表示高表達(dá)，計(jì)為陽(yáng)性。以上結(jié)果由2名病理學(xué)專(zhuān)家閱片判斷。

1.4 療效判斷 不良反應(yīng)采用NCI-CTC 3.0不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判定[3]。新輔助化療后原發(fā)病灶的療效根據(jù)RECIST 1.0[2]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進(jìn)展(PD)。以CR+PR計(jì)算客觀(guān)有效率。以新輔助化療前后胃鏡(或超聲胃鏡)、術(shù)后病理切片、64排增強(qiáng)CT等作為療效判斷的證據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 病理特征 分化不良型(低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、未分化癌和單純癌)43例，分化良好型(包括管狀腺癌、乳頭狀腺癌、高中分化腺癌)55例。年齡≥65歲者37例，<65歲者61例?；颊吣挲g、腫瘤分化程度與化療效果均無(wú)關(guān)(P>0.05)。

2.2 治療情況 全部98例入組患者均順利完成新輔助化療SOX 3周方案2周期。不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐、粒細(xì)胞減少、血小板減少、外周神經(jīng)毒性等經(jīng)對(duì)癥治療后緩解，并未出現(xiàn)Ⅲ度及以上不良反應(yīng)，安全性良好。90例患者在新輔助化療后4周行標(biāo)準(zhǔn)食管胃交界部腺癌根治術(shù)(D2)，共8例患者獲得PD，故未行手術(shù)治療。術(shù)后并發(fā)癥情況：7例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中4例患者出現(xiàn)吻合口瘺，3例患者出現(xiàn)吻合口出血，均經(jīng)保守治療后治愈。結(jié)合術(shù)后病理綜合判斷新輔助化療療效：6例CR(6.1%)，41例PR(41.8%)，43例SD(43.9%)，8例PD(8.2%)。新輔助化療總有效率為48.0%。

2.3 P53、MRP和Ki-67在AEGJ組織中的表達(dá)及其與化療療效的關(guān)系 3種蛋白的表達(dá)與年齡、分化程度無(wú)關(guān)(P>0.05)。P53、MRP和Ki-67陽(yáng)性表達(dá)分別為32例(32.6%)、34例(34.7%)和58例(59.2%)。P53在有效組中陽(yáng)性率明顯低于無(wú)效組(P<0.05); Ki-67在有效組中陽(yáng)性率明顯高于無(wú)效組(P<0.05);MRP在有效組中陽(yáng)性率高于無(wú)效組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 P53、MRP和Ki-67在AEGJ組織中的表達(dá)及其與化療療效的關(guān)系 n(%)

3 討論

降低消化道腫瘤患者生存率的主要原因之一是腫瘤細(xì)胞耐藥。對(duì)于AEGJ的化療敏感性如何評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)暫時(shí)未有定論。本研究參考胃癌的相關(guān)報(bào)道[5]，應(yīng)用SOX 3周方案對(duì)AEGJ進(jìn)行新輔助化療，有效率為48.0%，達(dá)到了提高R0切除率、降期、減少腫瘤負(fù)荷的目的。

本組結(jié)果顯示，P53陽(yáng)性者化療有效率明顯低于表達(dá)陰性者，與有關(guān)胃癌研究[6-7]結(jié)果相似，也再次驗(yàn)證了我們前期的研究結(jié)論[8]。原因可能為當(dāng)P53基因發(fā)生突變時(shí)，對(duì)細(xì)胞凋亡的調(diào)控作用受阻，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物產(chǎn)生耐受性。Ki-67是一種細(xì)胞核抗原，僅在增殖細(xì)胞核中表達(dá)，與細(xì)胞的合成代謝有關(guān),其表達(dá)水平能較全面客觀(guān)反映腫瘤細(xì)胞的增殖狀態(tài)，是較為理想的檢測(cè)細(xì)胞增殖活性的抗體。本研究結(jié)果還顯示：Ki-67的表達(dá)與化療敏感性有關(guān)，Ki-67高表達(dá)患者對(duì)新輔助化療敏感，療效優(yōu)于低表達(dá)患者,這與胃癌中的研究[9]結(jié)果一致。MRP是通過(guò)減少還原型谷胱甘肽的協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制來(lái)降低細(xì)胞內(nèi)的藥物濃度[10]。研究[11]表明細(xì)胞表達(dá)MRP將明顯增加腫瘤細(xì)胞對(duì)烷化類(lèi)抗腫瘤藥物的耐藥性藥物抵抗性。

本研究結(jié)果顯示：P53和Ki-67的在新輔助化療前的表達(dá)情況與化療效果之間明顯相關(guān)，P53低表達(dá)和Ki-67高表達(dá)是化療敏感的有效預(yù)測(cè)因子；而MRP的表達(dá)與化療效果之間無(wú)明顯相關(guān)，這與在既往在胃癌[12]、食管胃交界部腺癌[13]新輔助化療中的研究結(jié)果相一致，其表達(dá)尚不能在SOX方案的新輔助化療中起到預(yù)測(cè)作用。

總之，P53和Ki-67的表達(dá)狀況與新輔助化療敏感性相關(guān)，可作為預(yù)測(cè)化療療效的因子，而MRP的表達(dá)狀況則沒(méi)有相似的效果。

[1] DAVIES AR, GOSSAGE JA, ZYLSTRA J, et al. Tumor stage after neoadjuvant chemotherapy determines survival after surgery for adenocarcinoma of the esophagus and esophagogastric junction[J]. J Clin Oncol, 2014,32(27):2983-2990.

[2] THERASSE P, ARBUCK SG, EISENHAUER EA, et a1．New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors[J]. J Natl Cancer Inst, 2000,92(12):205-216.

[3] TROTTI A, COLEVAS AD, SETSER A, et al．CTCAE v3.0: development of a comprehensive grading system for the adverse effects of cancer treatment[J]. Semin Radiat Oncol, 2003,13(3):176-181.

[4] 趙曉龍,朱兆華,黃開(kāi)紅,等.胃癌患者臨床預(yù)后及病理因素與瘦素表達(dá)的相關(guān)性研究[J]. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2004,21(5):524-526.

[5] 李濤,陳凜. SOX方案新輔助化療應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌的有效性和安全性研究[J].中華胃腸外科雜志, 2011,14(2):104-106.

[6] 曲建軍,石毅然,郝風(fēng)云,等.進(jìn)展期胃癌新輔助化療療效預(yù)測(cè)因子的臨床研究.中華胃腸外科雜志[J]. 2013,16(3):276-280.

[7] KAMOSHIDA S, SUZUKI M, SHIMOMURA R, et al. Immunostaining of thymidylate synthase and p53 for predicting chemoresistance to S-1/cisplatin in gastric cancer[J]. Br J Cancer, 2007, 96(2):277-283.

[8] 張志忠,劉志強(qiáng),張偉,等. TopoⅡ、Ki-67、P53在胃食管結(jié)合部腺癌新輔助化療療效預(yù)測(cè)中的意義[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2015,53(4):113-116.

[9] WU A, JIA Y, DONG B,et al.Apoptosis and KI 67 index correlate with preoperative chemotherapy efficacy and better predict the survival of gastric cancer patients with combined therapy[J].Cancer Chemother Pharmacol, 2014,73(5):885-893.

[10]TAKEBAYASHI Y, AKIYAMA S, NATSUGOE S,et al.The expression of multidrug resistance protein in human gastrointestinal tract carcinomas[J].Cancer,1998,82(4):661-666.

[11]SHIMANO K, SATAKE M, OKAYA A, et al. Hepatic oval cells have the side population phenotype defined by expression of ATP-binding cassette transporter ABCG2/BCRP1[J]. Am J Pathol, 2003,163(1):3-9.

[12]宋延強(qiáng),李揚(yáng),林惠忠,等.胃癌新輔助化療前后多藥耐藥基因的表達(dá)及其與化療敏感性的關(guān)系[J].中華普通外科雜志，2009, 24(5)：365-367.

[13]宋清榮. TopoⅡ、MRP和GST-π在食管胃交界部腺癌中的表達(dá)及與新輔助化療療效的關(guān)系[J]. 河南外科學(xué)雜志,2016,22(4):9-11.

河南省科技發(fā)展計(jì)劃重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目(112102310121)

張志忠(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要從事胃癌個(gè)體化治療工作。E-mail:zhangzz003@163.com

李保中(1967-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事胃腸道腫瘤規(guī)范化及個(gè)體化治療工作。E-mail:libaozhong99@126.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.03.021

R735.1；R730.53

B

1673-5412(2017)03-0243-03

2015-06-30)