侯俊杰 楊欣 馬勇光

腓腸神經(jīng)小隱靜脈筋膜皮瓣在足踝區(qū)皮膚軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用

侯俊杰 楊欣 馬勇光

目的探討腓腸神經(jīng)小隱靜脈筋膜皮瓣在足踝區(qū)皮膚軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用。方法2008年10月至2012年5月，對12例足踝區(qū)皮膚軟組織缺損患者，采用腓腸神經(jīng)小隱靜脈筋膜皮瓣進(jìn)行修復(fù)?；仡櫡治霰窘M患者的皮膚軟組織缺損情況、皮瓣尺寸、修復(fù)效果、術(shù)后形態(tài)、供區(qū)瘢痕、繼發(fā)創(chuàng)面是否植皮等情況。結(jié)果足踝區(qū)皮膚軟組織缺損得到良好修復(fù)，術(shù)后外觀滿意，供區(qū)切口瘢痕不明顯。結(jié)論小腿后側(cè)是足踝區(qū)皮膚軟組織缺損理想的皮瓣供區(qū)；腓腸神經(jīng)小隱靜脈筋膜皮瓣可以修復(fù)大部分足踝區(qū)皮膚軟組織缺損，皮瓣寬度較小時，供區(qū)可直接拉攏縫合；若無法拉攏縫合時，可植皮覆蓋供區(qū)。對皮瓣滋養(yǎng)血管的保護(hù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。

足踝區(qū)創(chuàng)面創(chuàng)面修復(fù)腓腸神經(jīng)小隱靜脈筋膜皮瓣

足踝區(qū)是易損傷部位，且皮下軟組織少，皮膚緊，血管分布較少，故足踝區(qū)創(chuàng)面難以愈合，稍大一些的創(chuàng)面很難采用局部皮瓣修復(fù)[1]。

依據(jù)創(chuàng)面修復(fù)原則，尤其當(dāng)創(chuàng)面有血管、神經(jīng)、肌腱或骨組織外露時，單純植皮無法解決，需要質(zhì)地良好的皮瓣覆蓋，足踝區(qū)所需的修復(fù)皮瓣應(yīng)當(dāng)耐磨性良好，外觀不太臃腫。過去曾采用交腿皮瓣修復(fù)，皮瓣供區(qū)繼發(fā)創(chuàng)面植皮修復(fù)，2～3周后皮瓣斷蒂，雙下肢需固定至少2～3周，患者很痛苦。面積足夠大、質(zhì)地和血運良好的修復(fù)材料（皮瓣），是修復(fù)足踝區(qū)皮膚軟組織缺損的關(guān)鍵[2]。隨著顯微外科的發(fā)展，腓腸神經(jīng)小隱靜脈筋膜皮瓣開始應(yīng)用于臨床[3]，我們將其用于修復(fù)足踝區(qū)皮膚軟組織缺損，效果良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年8月至2012年6月，共收治足踝區(qū)原發(fā)或繼發(fā)皮膚軟組織缺損患者12例。其中，男性10例，女性2例；年齡18～55歲，中位年齡34歲。外傷所致足踝區(qū)皮膚軟組織缺損8例，局部皮膚良、惡性腫瘤所致繼發(fā)創(chuàng)面4例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

包括全身狀況準(zhǔn)備和局部狀況準(zhǔn)備兩個方面。全身狀況指患者全身營養(yǎng)狀況，是否存在營養(yǎng)不良或低蛋白血癥，臟器功能狀況，能否耐受麻醉和手術(shù)等。局部狀況指創(chuàng)面面積、深度，創(chuàng)面是否清潔，同側(cè)小腿后方皮膚完好程度，同側(cè)小腿有無手術(shù)外傷史等。如擬采用腓腸神經(jīng)小隱靜脈筋膜皮瓣，需在小腿后側(cè)沿腓腸神經(jīng)走行，設(shè)計腓腸神經(jīng)小隱靜脈筋膜皮瓣位置、大小、蒂部走行和旋轉(zhuǎn)軸點位置，最好行多普勒超聲檢測，明確旋轉(zhuǎn)軸點存在交通支血管。術(shù)前需依據(jù)足踝區(qū)創(chuàng)面清潔程度進(jìn)行相應(yīng)處理，如為外傷所致新鮮創(chuàng)面，常規(guī)換藥即可。如為壓瘡伴感染、外傷伴局部皮膚軟組織壞死或陳舊創(chuàng)面，需進(jìn)行清潔換藥，必要時行清創(chuàng)術(shù)?？紤]合并感染存在時，需行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。滲出較多或感染較重時，可以VSD處理創(chuàng)面，使足踝區(qū)創(chuàng)面在行皮瓣修復(fù)術(shù)之前盡量清潔[4-5]。

1.2.2 術(shù)中操作

通常采用全身麻醉。術(shù)區(qū)消毒后，先行清創(chuàng)術(shù)，去除創(chuàng)面壞死組織和不新鮮肉芽組織，創(chuàng)面依次用3%過氧化氫溶液、0.5%碘伏溶液、生理鹽水反復(fù)浸泡沖洗。清創(chuàng)完成后，術(shù)野重新消毒鋪巾。

標(biāo)記腓腸神經(jīng)走行體表投影位置和皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點位置，依照創(chuàng)面形狀設(shè)計皮瓣供區(qū)，標(biāo)記皮瓣蒂部走行范圍?？梢杂眉啿寄M皮瓣旋轉(zhuǎn)，明確皮瓣位置和設(shè)計后，皮瓣和旋轉(zhuǎn)軸點之間標(biāo)記S形皮膚切口線。切口給予局麻，沿標(biāo)記線切開皮膚、皮下，顯露小腿后側(cè)的腓腸神經(jīng)，沿神經(jīng)走行探查。在外踝后上方所標(biāo)記的選擇軸點處明確腓動脈分支和腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管的吻合支，滿足皮瓣設(shè)計需要，沿皮瓣標(biāo)記線切開皮膚、皮下組織，在皮瓣內(nèi)、外兩側(cè)深筋膜深層分離并掀起皮瓣，將皮瓣邊緣皮膚和皮瓣下方深筋膜間斷縫合幾針，避免皮瓣與深筋膜撕脫。皮瓣上緣結(jié)扎并離斷腓腸神經(jīng)。逆行分離皮瓣蒂部，沿腓腸神經(jīng)走行方向，在腓腸神經(jīng)兩側(cè)各1.5 cm切開深筋膜，將腓腸神經(jīng)連同深筋膜一并掀起，此過程務(wù)必小心分離，避免牽拉[6]。如采用島狀皮瓣，蒂部通常不攜帶太多皮下組織，如皮瓣位置較低，可采用帶皮膚蒂的逆行皮瓣，此時蒂部可適當(dāng)寬一些，攜帶腓腸神經(jīng)周圍皮下組織也適當(dāng)多一些。分離到皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點后，在旋轉(zhuǎn)點和創(chuàng)面之間分離皮下腔隙，形成皮下隧道，隧道足夠?qū)捄?，將皮瓣?jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面。如果旋轉(zhuǎn)點和創(chuàng)面之間的皮膚較緊或采用帶皮膚蒂皮瓣，評估皮瓣無法通過隧道時，可以將旋轉(zhuǎn)點和創(chuàng)面之間的皮膚切開，經(jīng)明道轉(zhuǎn)移皮瓣。

皮瓣應(yīng)完整覆蓋創(chuàng)面，蒂部松弛無張力。如松開皮瓣側(cè)神經(jīng)斷端結(jié)扎線，應(yīng)可見神經(jīng)殘端明顯出血，表明皮瓣血運良好，神經(jīng)斷端確切結(jié)扎。皮瓣基底適當(dāng)固定后，將皮瓣和足踝區(qū)創(chuàng)緣分層縫合。供區(qū)和蒂部切口逐層減張縫合，皮瓣下方和蒂部切口可留置引流條或引流片。如皮瓣面積較大，皮瓣供區(qū)無法直接拉攏縫合時，皮瓣供區(qū)需植皮修復(fù)，大多采用下腹部或腹股溝區(qū)皮膚為皮片供區(qū)，一般采用手術(shù)刀切取法，皮片面積應(yīng)較皮瓣供區(qū)面積略小。獲取皮片后，皮片供區(qū)拉攏縫合，將獲得皮片修整為全厚皮片后移植在小腿后側(cè)皮瓣供區(qū)，皮片適當(dāng)打孔，植皮打包固定。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢略抬高，促進(jìn)血液回流，避免皮瓣和蒂部受壓，并注意保暖；嚴(yán)禁吸煙；密切觀察皮瓣血運情況，包括皮瓣顏色、溫度和充盈情況等。術(shù)后可給予改善微循環(huán)藥物和解痙鎮(zhèn)痛藥物治療。術(shù)后24～ 48 h可拔除引流條，清潔換藥。術(shù)后10～14 d可拆除縫線。如供區(qū)創(chuàng)面植皮，可在術(shù)后8 d打開植皮區(qū)紗布包，術(shù)后14 d拆線。本組患者術(shù)后門診或電話隨訪6～12個月。

2 結(jié)果

本組共12例，創(chuàng)面面積（4～9）cm×（7～10）cm，皮瓣大小（5～10）cm×（8～11）cm。皮瓣全部成活，皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面6例，經(jīng)皮膚切開轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面6例。供區(qū)直接減張縫合9例，供區(qū)繼發(fā)創(chuàng)面植皮3例。除1名患者術(shù)前為截癱狀態(tài)外，其他患者均出現(xiàn)小腿后下部和足外側(cè)麻木感，術(shù)后6個月時麻木感明顯好轉(zhuǎn)。無患者出現(xiàn)劇烈神經(jīng)性疼痛等其他明顯神經(jīng)性不適。

3 典型病例

患者，男性，37歲，外傷后致右側(cè)外踝皮膚軟組織缺損，肌腱外露，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)換藥等對癥處理后前來就診，中央?yún)^(qū)缺損面積約8 cm×6 cm。綜合評估患者創(chuàng)面情況和小腿后側(cè)皮膚情況，多普勒探查外踝后上方腓動脈和腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管穿支后，以腓腸神經(jīng)小隱靜脈筋膜皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)。依照創(chuàng)面形狀和軸點位置設(shè)計皮瓣供區(qū)位置和形狀，皮瓣大小為9 cm×7 cm。將皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面，皮瓣和足踝區(qū)創(chuàng)緣分層縫合。供區(qū)和蒂部切口逐層減張縫合。術(shù)后皮瓣血運良好，12 d后拆線。術(shù)后4個月復(fù)查，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面完全修復(fù)，皮瓣愈合良好，無臃腫，形態(tài)滿意，供區(qū)創(chuàng)面瘢痕不明顯（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1Typical case

4 討論

4.1 足踝區(qū)血管解剖特點

足踝區(qū)為低垂部位，具有深淺兩個靜脈回流系統(tǒng)，深淺靜脈間具有交通支，其中小腿后側(cè)的小隱靜脈和腓腸神經(jīng)伴行。下肢的表淺神經(jīng)營養(yǎng)血管和下肢動脈的皮膚穿支間存在多處吻合支，動靜脈系統(tǒng)有多處吻合支的存在，而且表淺靜脈沒有靜脈瓣膜。上述特點是小腿后側(cè)皮瓣可以采用逆行皮瓣而不發(fā)生壞死的解剖學(xué)基礎(chǔ)[7]。

4.2 腓腸神經(jīng)小隱靜脈筋膜皮瓣

小腿皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣由法國Masquelet于1992年首先報道，目前遠(yuǎn)端蒂小腿后側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣已成為修復(fù)足踝區(qū)皮膚軟組織缺損較常用的方法[3，7－8]。

小腿后側(cè)的腓腸神經(jīng)由起自脛神經(jīng)的腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和起自腓總神經(jīng)的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)在腘窩匯合而成，兩分支的神經(jīng)營養(yǎng)血管同時合并成腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管。該神經(jīng)營養(yǎng)血管伴隨小隱靜脈走行，并發(fā)出皮支供應(yīng)小腿后側(cè)中下段皮膚。腓腸神經(jīng)沿小腿后側(cè)走行，在外踝后側(cè)移行為足被皮神經(jīng)。神經(jīng)的營養(yǎng)血管沿神經(jīng)走行與腓動脈的分支動脈有多處吻合支存在，這些吻合支的存在是該皮瓣可設(shè)計為遠(yuǎn)端為蒂的逆行皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)[8]。

該皮瓣應(yīng)嚴(yán)格按照皮瓣設(shè)計中的“點、線、面”進(jìn)行操作，即皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點、皮瓣軸線、皮瓣掀起層面。術(shù)中務(wù)必明確解剖層次，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管與腓動脈分支較大的吻合支均可作為皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點，該皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點最低點為腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管和腓動脈外踝后上穿支的吻合支，通常位于外踝后上約5 cm處，術(shù)前最好行多普勒檢測明確其存在；術(shù)中需明確此吻合支的存在，且吻合支血管口徑>1 mm，否則此點將不適合作為軸點，而需沿神經(jīng)走行向上探查其他吻合支。該皮瓣軸線即腓腸神經(jīng)走行線，體表投影上端為腘窩中點，下端為外踝和跟腱連線的中點，在這條軸線附近存在腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管和腓動脈分支的數(shù)個吻合支[8-9]。皮瓣的掀起層面是小腿深筋膜下間隙，該皮瓣多為島狀皮瓣，亦可為帶皮膚蒂皮瓣，皮瓣蒂部務(wù)必將腓腸神經(jīng)連同相鄰的深筋膜一并包括在內(nèi)。因皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點位于皮瓣供區(qū)和創(chuàng)面之間，皮瓣旋轉(zhuǎn)角度大，皮瓣蒂部折返處不可張力過大，否則將影響皮瓣血運而導(dǎo)致皮瓣壞死[10]。

皮瓣通?？山?jīng)皮下隧道由供區(qū)轉(zhuǎn)移至受區(qū)，如果局部皮膚張力較大或條件不允許，則可切開局部皮膚，待皮瓣轉(zhuǎn)移后，再逐層縫合。通常小腿后側(cè)皮膚有一定松弛度，供區(qū)一般可拉攏縫合。如創(chuàng)面缺損面積較大，皮瓣面積較大時，需要在小腿后側(cè)的皮瓣供區(qū)植全厚皮片或中厚皮片。

因皮瓣通常存在一定比例的回縮，在設(shè)計皮瓣時，皮瓣長和寬要較創(chuàng)面大至少1 cm；如患者小腿皮下脂肪較厚，則皮瓣轉(zhuǎn)移后，局部可能略顯臃腫，可待皮瓣成活后二期修薄。

4.3 腓腸神經(jīng)截斷后小腿后外側(cè)和足外側(cè)感覺減退

腓腸神經(jīng)為感覺神經(jīng)，主要支配小腿后面下部和足背小趾外側(cè)的皮膚感覺，該神經(jīng)切斷后，對運動功能沒有影響，其支配區(qū)域的感覺減退癥狀可通過周圍神經(jīng)的代償逐漸好轉(zhuǎn)。該神經(jīng)在臨床上亦作為重要神經(jīng)損傷后神經(jīng)移植的供區(qū)。在足踝區(qū)肌腱、血管、神經(jīng)、骨骼等外露的情況下，修復(fù)創(chuàng)面、器官功能重建更為重要，犧牲一條表淺感覺神經(jīng)的代價是可以接受的[11]。

4.4 皮瓣面積較大時供區(qū)創(chuàng)面需植皮修復(fù)

當(dāng)足踝區(qū)創(chuàng)面較大，選擇腓腸神經(jīng)小隱靜脈營養(yǎng)皮瓣修復(fù)時，皮瓣供區(qū)無法一期減張縫合，需植皮修復(fù)，可選擇在腹股溝或下腹部切取一定面積的皮膚，修整為全厚皮片后移植到供區(qū)創(chuàng)面，在肌肉和筋膜表面植皮，植皮床滲血可能性大，皮片應(yīng)適度打孔，避免皮片下積血而影響皮片成活。植皮后常規(guī)打包固定，下肢可妥善外固定。

隨著日益快速的生活節(jié)奏，足踝區(qū)各種外傷發(fā)生率逐漸增加，各種較大創(chuàng)面和神經(jīng)、肌腱、骨骼外露等情況并不少見，采用面積足夠且質(zhì)地良好的皮瓣修復(fù)創(chuàng)面是外科修復(fù)的原則。我們認(rèn)為，小腿后側(cè)皮下脂肪比較厚，皮膚和深筋膜之間缺乏垂直分布的韌帶結(jié)構(gòu)加強穩(wěn)定性，采用此皮瓣修復(fù)包括足跟在內(nèi)的負(fù)重部位時，該皮瓣在耐摩擦方面可以滿足需要，但在負(fù)重時的穩(wěn)定性不如足底內(nèi)側(cè)皮瓣，會有一定的踩棉花感或滑動感，皮瓣修復(fù)早期患者會有一定的不適。小腿后側(cè)皮膚較厚，質(zhì)地良好，應(yīng)用此部位皮瓣修復(fù)足踝區(qū)皮膚軟組織缺損時，耐摩擦能力能滿足需要[11]。腓腸神經(jīng)小隱靜脈營養(yǎng)血管筋膜皮瓣具有穩(wěn)定可靠的血管神經(jīng)走行，質(zhì)地良好且面積較大，是修復(fù)足踝區(qū)較大創(chuàng)面的優(yōu)先選擇[12]。

[1]趙民,李然,李大村,等.足踝部皮膚軟組織缺損的修復(fù)[J].中國修

復(fù)重建外科雜志,2012,26(2):255-256.

[2]劉貴江,袁敏.皮瓣修復(fù)足跟部皮膚軟組織缺損的研究進(jìn)展[J].組織工程與重建外科,2013,9(6):357-360.

[3]Masquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:Anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reeonstr Surg, 1992,89(6):1115-1121.

[4]孫強,郭澍,王迪,等.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)外傷性小腿及足部骨外露：15例臨床報告[J].臨床軍醫(yī)雜志,2016,44(9):966-969.

[5]李文平,吳多慶,黃友華,等.封閉式負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合腓動脈穿支皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2012,26(4):510-512.

[6]侯春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社, 2006:676-680.

[7]鄭亞立,萬登敏.逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足跟、踝部軟組織缺損21例臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(34):4655-4657.

[8]Nakajima H,Imanishi N,Fukuzumi S,et al.Accompanying arteries of the cutaneous veins and cutaneous nerves in the extremities: anatomical study and a concept of the venoadipofascial and/or neuroadipofascial pedicled fasciocutaneous flap[J].Plast Reeonstr Surg,1998,102(3):779-791.

[9]Zhang FH,Lin SQ,Song Y,et al.Distally based neurolesser saphenous veno-fasciocutaneous compound flap with a low rotation point[J].Ann Plast Surg,2009,62(4):395-404.

[10]董忠根,魏建偉,劉立宏,等.遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣近端位置與部分壞死的關(guān)系[J].中華整形外科雜志,2010,26(5):331-336.

[11]曲廣宇,路來金.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)小腿及足踝部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2012,35(5):406-407.

[12]姚偉濤,蔡啟卿,王家強,等.三種皮瓣修復(fù)足跟部惡性黑色素瘤術(shù)后缺損的療效比較[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2011,25(7): 800-804.

The Application of Sural Neuro-Veno-Fasciocutaneous Flap in Repairing Skin Soft Tissue Defect of Ankle

HOU Junjie1,YANG Xin2,MA Yongguang2．
1 Medical cosmetic center of Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University, Beijing 100050,China;2 Department of Plastic Surgery,Peking University Third Hospital,Beijing 100191,China. Corresponding author:YANG Xin(E-mail:houjunjie1983@126.com).

ObjectiveTo investigate the application of sural neuro-veno-fasciocutaneous flap graft for repairing skin soft tissue defect of ankle.MethodsFrom May 2008 to October 2012,12 patients with ankle skin soft tissue defect were treated with sural neuro-veno-fasciocutaneous flap graft.Each patient's defect state,flap size,repairing effect,appearance change after the surgery,cicatricial state of the donor area,the need to graft for the secondary wound area were all reviewed.ResultsThe ankle skin soft tissue defects in all patients were well-repaired.The outcome appearance was satisfactory,and the incision cicatrix of the donor area was not obvious.ConclusionPosterior shank area is the ideal flap donor for ankle skin soft tissue defect.Sural neuro-veno-fasciocutaneous flap could be grafted for repairing most ankle skin soft tissue defects.If the flap is not that wide,the incision of the donor area could be directly sutured,otherwise,the donor area should be repaired by free skin graft.The protection of vascular pedicle is the key to the success of the surgery.

Ankle defect;Wound healing;Sural neuro-veno-fasciocutaneous flap

R622

A

1673－0364（2017）03－0139－04

2017年4月9日；

2017年5月21日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.03.006

100050北京市首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)學(xué)美容中心（侯俊杰）；100191北京市北京大學(xué)第三醫(yī)院成形外科（楊欣，馬勇光）。

楊欣（houjunjie1983@126.com）。