張蕾　駱慶禮

【摘要】 快速康復(fù)外科理念最先提出于丹麥哥本哈根的Kehlet， 是損傷控制理念的深化， 是將麻醉和外科等最新研究融合的新概念， 目的是減少患者的創(chuàng)傷應(yīng)激采用優(yōu)化的措施， 促進(jìn)患者的早期康復(fù)。針灸在快速外科康復(fù)治療中的作用主要體現(xiàn)在鎮(zhèn)痛作用、免疫調(diào)節(jié)作用和對(duì)臟腑器官功能的調(diào)整作用。針刺興奮大腦皮層感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)， 抑制束旁核對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)來減輕機(jī)體因傷害性刺激產(chǎn)生的應(yīng)激作用。針灸在快速康復(fù)外科理念中的應(yīng)用的快速康復(fù)外科治療方案減輕了患者圍手術(shù)期的創(chuàng)傷和應(yīng)激， 減輕了患者圍手術(shù)期的痛苦， 促進(jìn)了患者的早期康復(fù)， 起到了積極的作用。

【關(guān)鍵詞】 針灸；康復(fù)外科；理念；應(yīng)用

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.112

快速康復(fù)外科理念強(qiáng)調(diào)的是外科、麻醉科、康復(fù)科等多學(xué)科的共同協(xié)作。將麻醉、外科手術(shù)及疼痛控制等方面的新技術(shù)與傳統(tǒng)圍手術(shù)期的處理相結(jié)合， 采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施， 從而全面促進(jìn)術(shù)后患者的良性轉(zhuǎn)歸。為使患者在圍手術(shù)期中維持平穩(wěn)的狀態(tài)， 臨床中常應(yīng)用各種藥物治療來減少手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)、疼痛及其他不適。但因藥物的副作用， 用藥時(shí)機(jī)及用藥量等方面的制約， 使非藥物治療在外科快速康復(fù)治療中越來越受到重視。針灸具有疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、調(diào)理氣機(jī)、預(yù)防保健的作用， 是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療方法， 作為非藥物治療的代表， 有著其他方法難以企及的療效， 在康復(fù)醫(yī)學(xué)中具有不可替代的作用。同時(shí)針灸又因其安全性和經(jīng)濟(jì)性被不斷的推廣和發(fā)揚(yáng)。作者在臨床中與外科協(xié)同合作， 將針灸應(yīng)用于外科的快速康復(fù)中， 收效明顯?，F(xiàn)從三個(gè)方面闡述針灸在快速康復(fù)外科理念中的應(yīng)用及原理。

1 針灸在麻醉期的應(yīng)用

麻醉貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期?，F(xiàn)代針灸在麻醉期的應(yīng)用主要是針灸與藥物復(fù)合麻醉。實(shí)驗(yàn)研究顯示針刺復(fù)合麻醉可以減少麻醉藥的用量， 理想狀態(tài)下可達(dá)到50%[1]。也能通過術(shù)前、術(shù)中的用藥增強(qiáng)針麻鎮(zhèn)痛效果。還能在同等藥量作用下減輕應(yīng)激反應(yīng)時(shí)交感中樞的興奮水平， 保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定從而保護(hù)重要臟器功能。臨床中老年人是全身麻醉（全麻）手術(shù)后認(rèn)知功能障礙的高危人群， 而認(rèn)知功能障礙是術(shù)后老年患者中最常見、危害最大的精神并發(fā)癥。電針百會(huì)、內(nèi)關(guān)可以降低認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)， 改善腦循環(huán)， 增強(qiáng)記憶力及治療抑郁[2]。微創(chuàng)手術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷小， 手術(shù)過程短， 術(shù)后恢復(fù)快， 而在外科領(lǐng)域發(fā)展迅速。但腹腔鏡手術(shù)中易形成人工二氧化碳（CO2）氣腹， 會(huì)對(duì)全身血氧供應(yīng)產(chǎn)生不利影響， 造成胃黏膜的損傷。電針足三里、梁丘對(duì)婦科腹腔鏡術(shù)中的患者具有胃黏膜保護(hù)的療效[3]。老年患者腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)使血壓升高， 心率加快， 易發(fā)生心肌缺血。針刺對(duì)循環(huán)系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)作用， 能促進(jìn)氣血運(yùn)行， 調(diào)整血流動(dòng)力， 維持血液循環(huán)的穩(wěn)定從而保護(hù)心臟， 能有效減輕血壓及心率的波動(dòng)[4]?；颊邫C(jī)體狀況的不同， 麻醉時(shí)藥物的使用均對(duì)氣管插管和機(jī)體內(nèi)分泌也會(huì)產(chǎn)生一定的影響。針刺內(nèi)關(guān)和曲池可以有效的降低氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)[5]， 與此同時(shí)電針具有相似的神經(jīng)化學(xué)機(jī)制， 經(jīng)皮穴位電刺激合谷、內(nèi)關(guān)可降低高代謝狀態(tài)， 抑制兒茶酚胺反應(yīng)， 較好的降低皮質(zhì)醇和血糖水平[6]。

2 針灸在手術(shù)后的應(yīng)用

2. 1 針灸防止術(shù)后惡心嘔吐 治療術(shù)后惡心嘔吐是針灸運(yùn)用最為廣泛， 研究最多的一種療法。為減少麻醉期的應(yīng)激反應(yīng)， 術(shù)前預(yù)防性使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥就可以刺激腸道產(chǎn)生惡心嘔吐的癥狀。另外術(shù)后的惡心嘔吐也可由于手術(shù)中吸入性麻醉藥物或手術(shù)創(chuàng)傷、牽拉等刺激導(dǎo)致胃腸功能紊亂。嚴(yán)重的惡心嘔吐可致水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂或吸入性肺炎。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃腸屬六腑， 受納腐熟水谷， 傳化排泄糟粕?！傲酝橛茫?以降為順”。術(shù)后瘀血內(nèi)阻， 中焦氣滯， 腑氣不通， 清陽不升， 濁陰不降， 脾胃升降功能失調(diào)， 容易出現(xiàn)惡心嘔吐腹痛腹脹等一系列胃腸功能紊亂癥狀。針灸足三里、三陰交等穴位能抑制胃酸分泌， 解除胃痙攣， 調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)， 調(diào)整內(nèi)分泌功能， 從而緩解惡心嘔吐的癥狀。

2. 2 針灸減輕術(shù)后疼痛 術(shù)后疼痛可加重圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)并易引起肌肉痙攣。過度的應(yīng)激反應(yīng)影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡產(chǎn)生免疫抑制， 是影響術(shù)后恢復(fù)的因素之一。臨床術(shù)后多采用阿片類藥物止痛， 但阿片類藥物可導(dǎo)致藥物的耐受或依賴。針刺可以增加內(nèi)源性阿片類物質(zhì)腦啡肽的含量， 可激活中縫核的神經(jīng)元放電， 抑制信息向中樞傳遞， 阻斷了機(jī)體對(duì)痛覺的反應(yīng)， 即在傳導(dǎo)上抑制了痛覺的傳遞， 提高痛閾[7]。電針還能激活中縫核內(nèi)5-羥色胺， 使遞質(zhì)釋放增多， 單胺類鎮(zhèn)痛因子5-羥色胺也參與針刺對(duì)疼痛中樞的調(diào)節(jié)， 從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[8]。

2. 3 針灸促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù) 在傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理中， 尤其是胃腸道手術(shù)后， 有肛門排氣、腸鳴音聽診正常后才能證明患者胃腸道功能恢復(fù)， 允許進(jìn)食。但手術(shù)后胃腸功能紊亂， 腸道的蠕動(dòng)及吸收能力受到限制， 出現(xiàn)腹痛、腹脹， 并發(fā)腸粘連、腸梗阻的危險(xiǎn)性也增大。造成這種癥狀的主要原因是腸腔內(nèi)液體大量丟失， 使得腹腔、腸腔內(nèi)壓力增高。臨床中出現(xiàn)此類癥狀常常應(yīng)用藥物和胃腸減壓治療， 但因其治療時(shí)間長(zhǎng)且費(fèi)用高， 給患者帶來很大痛苦。腹部術(shù)后胃腸功能不能快速恢復(fù)， 是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的難題。針灸在術(shù)后胃腸功能康復(fù)方面提供了安全有效的途徑， 能盡早恢復(fù)患者進(jìn)食功能， 提前患者術(shù)后排氣時(shí)間。電針刺激足三里、上巨虛兩個(gè)穴位， 對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)和胃電頻率都有明顯影響。足三里是多氣多血的足陽明胃經(jīng)穴， 其具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)益氣血、宣暢氣機(jī)等多種功效而成為治療腸胃痛的首選穴位。上巨虛為足陽明胃經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)的下合穴， 能調(diào)節(jié)胃腸功能， 使麻痹的胃腸恢復(fù)蠕動(dòng)， 促使腸腔積氣排出， 腸道功能恢復(fù)正常， 有效緩解腹痛、胃腸痙攣等術(shù)后并發(fā)癥。同時(shí)刺激這兩個(gè)穴位還具有提高機(jī)體抗炎和修復(fù)能力、改善病灶周圍血管的通透性、控制炎癥進(jìn)展的作用。另外腹部手術(shù)時(shí)胃和腸管出現(xiàn)損傷， 刺激腹腔干神經(jīng)叢， 引起患者交感神經(jīng)元興奮， 同時(shí)胃腸分泌激素異常， 針灸在一定程度上直接刺激了患者的腸壁神經(jīng)叢， 迫使患者神經(jīng)末梢釋放大量的乙酰膽堿， 強(qiáng)化了胃部及十二指腸的收縮能力， 增強(qiáng)腸蠕動(dòng)， 對(duì)患者的快速康復(fù)具有積極的意義。

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)激活的相應(yīng)腦皮層區(qū)， 影響化學(xué)物質(zhì)和激素的釋放， 調(diào)節(jié)機(jī)體的紊亂狀態(tài)。針灸還能改善局部組織的血液微循環(huán)及淋巴代謝， 排除致病物質(zhì)。針刺對(duì)植物神經(jīng)的調(diào)節(jié)是雙向、良性的調(diào)整作用， 針刺效應(yīng)依賴完整的植物神經(jīng)功能， 通過調(diào)節(jié)植物神經(jīng)的均衡性， 借助機(jī)體自身的組織結(jié)構(gòu)與機(jī)能， 恢復(fù)原來的平衡。

針灸在現(xiàn)代麻醉和外科手術(shù)中的相關(guān)研究已經(jīng)開展多年， 在心胸部、腹部等多個(gè)外科領(lǐng)域中成效顯著。針刺可以減少麻醉藥的用量， 降低麻醉藥的副作用， 保護(hù)臟器， 預(yù)防肝功能損傷， 減輕炎性應(yīng)激反應(yīng)[9-12]。在快速康復(fù)外科理念的指導(dǎo)下， 如何進(jìn)一步發(fā)揮針灸的優(yōu)勢(shì)， 圍繞“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫”的機(jī)理， 針對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的關(guān)鍵問題， 還需更多的基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐， 以提供最佳的針灸診療方案， 從而達(dá)到快速康復(fù)。另外對(duì)于針灸在快速康復(fù)治療中穴位的選擇方面目前主要局限于“循經(jīng)所治”的內(nèi)關(guān)、曲池、列缺、合谷、足三里、三陰交、百會(huì)等穴位， 未來對(duì)于選穴更加科學(xué)合理都是亟待解決的問題。

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[收稿日期：2017-03-31]