李軍亮　陳程　王方宇

【摘要】 目的 探討嬰幼兒脊髓栓系綜合征（TCS）術后腦脊液漏的有效預防和治療措施。方法 67例TCS患兒， 均接受顯微松解手術， 按時間先后分為早期組（31例）和后期組（36例）。早期組患兒未使用人工硬腦膜及硬脊膜外噴涂外用凍干人纖維蛋白粘合劑；后期組患兒使用人工硬腦膜及硬脊膜外噴涂外用凍干人纖維蛋白粘合劑。比較兩組患兒腦脊液漏發(fā)生率。結(jié)果 早期組患兒術后發(fā)生腦脊液漏6例， 發(fā)生率為19.35%， 其中3例經(jīng)皮下置管引流加傷口加壓包扎后治愈， 2例行皮下及蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合引流后治愈， 1例行手術修補；后期組患兒術后發(fā)生腦脊液漏1例， 發(fā)生率為2.78%， 行皮下引流后治愈。兩組腦脊液漏發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 術中取人工硬膜嚴密縫合硬脊膜， 硬脊膜外噴涂外用凍干人纖維蛋白粘合劑可明顯降低術后腦脊液漏的發(fā)生率， 采用皮下及蛛網(wǎng)膜下腔置管引流治療術后腦脊液漏是安全有效的措施。

【關鍵詞】 脊髓栓系綜合征；腦脊液漏；嬰幼兒；顯微外科手術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.032

脊髓栓系綜合征（tethered cord syndrome）是由于各種先天和后天原因引起脊髓或圓錐受牽拉， 造成脊髓傳導束和低位中樞的缺血缺氧病變， 從而產(chǎn)生一系列神經(jīng)功能障礙和畸形的癥候群， 主要包括下肢的感覺運動障礙、畸形和括約肌功能障礙， 是小兒外科最常見的先天畸形之一[1， 2]。手術是唯一有效的治療方法， 盡管手術理念、設備及技巧不斷進步， 但術后腦脊液漏仍是常見的并發(fā)癥， 并可導致嚴重后果[3， 4]。本文總結(jié)了近2年本科手術治療67例TCS患兒過程中預防和治療術后腦脊液漏的經(jīng)驗， 闡述如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科自2014年10月～2017年2月共收治TCS患兒67例為研究對象， 均為年齡<3歲的嬰幼兒患兒， 其中男28例（41.8%）， 女39例（58.2%）；新生兒6例（9.0%）， 嬰兒50例（74.6%）， 1～3歲幼兒11例（16.4%）；年齡最小12 d， 最大2歲8個月， 平均年齡7.9個月。按時間先后分為早期組（31例）和后期組（36例）。

1. 2 臨床表現(xiàn) 大小便功能障礙27例， 下肢感覺異常10例、運動障礙18例、畸形8例， 骶尾部皮膚異常如凹陷、竇道、皮贅、多發(fā)、血管瘤、色素沉著等41例， 腰背部疼痛2例， 反復發(fā)熱2例。

1. 3 影像學檢查及病理類型 所有患兒術前均行核磁共振成像（MRI）檢查、膀胱功能及殘余尿量檢測， 部分行脊柱X線檢查排除脊柱側(cè)彎等畸形， 由于術后腦脊液漏的發(fā)生與栓系的類型密切相關， 根據(jù)術前MRI及術中所見， 按照周國昌[5]分類標準將其分類， 其中終絲粗大型6例、脂肪瘤型47例、椎管內(nèi)腫瘤型2例均為皮樣囊腫、混合型12例。

1. 4 手術治療 所有患兒均接受脊髓栓系松解術， 除單純終絲增粗外， 均在顯微鏡下操作， 術中采用神經(jīng)電生理監(jiān)測指導手術， 脂肪瘤型采用CUSA超聲吸引切除脂肪， 按時間順序， 早期組患兒有需要時采用自體腰背筋膜修補缺損的硬膜， 且縫合硬膜后沒有使用外用凍干人纖維蛋白粘合劑（外科生物膠）密封；后期組患兒硬膜缺損時采用人工硬膜修補， 同時噴涂外科生物膠加固， 所有術中預計術后腦脊液漏可能性大者均在正常節(jié)段蛛網(wǎng)膜下腔留置麻醉用硬膜外導管， 同時皮下留置引流管引流3～5 d。術后腦脊液漏的治療采用傷口加壓包扎、皮下置管引流或輕度負壓引流、蛛網(wǎng)膜下腔引流、手術修補漏口等方法， 同時給予加強營養(yǎng)、通便降低腹內(nèi)壓、俯臥頭低位、預防用廣譜抗生素等支持治療。

1. 5 觀察指標及判定標準 比較兩組患兒術后腦脊液漏的發(fā)生率。術后腦脊液漏的診斷標準參考[6]：患兒術后傷口皮下積液， 局部傷口敷料滲透， 更換敷料時傷口內(nèi)可見淡紅色或清亮滲液， 咳嗽或排便等腹內(nèi)壓增高時滲液更為明顯， 更換傷口敷料后敷料很快滲透。有時伴有頭痛， 頭暈、嘔吐等癥狀。

1. 6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

早期組患兒術后發(fā)生腦脊液漏6例， 發(fā)生率為19.35%， 其中3例經(jīng)皮下置管引流加傷口加壓包扎后治愈， 2例行皮下及蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合引流后治愈， 1例行手術修補；后期組患兒術后發(fā)生腦脊液漏1例， 發(fā)生率為2.78%， 行皮下引流后治愈。兩組腦脊液漏發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

脊髓栓系綜合征是嬰幼兒最常見的先天畸形之一， 其唯一有效的治療方法為栓系松解術， 其中腦脊液漏是術后較常見的并發(fā)癥， 一旦發(fā)生腦脊液漏可導致蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液減少， 硬膜與脊髓或馬尾神經(jīng)粘連， 增加再栓系幾率， 同時明顯增加硬膜內(nèi)外感染的幾率， 導致傷口愈合不良甚至裂開， 因此必須予以重視。目前其總體發(fā)生率無確切的統(tǒng)計資料， 從2.8%～18.0%不等[3-7]， 但是發(fā)生率與脊髓栓系的病理類型及手術技巧、方法等密切相關， 國內(nèi)外曾提出不同的分類分型標準， 隨著對脊髓栓系的病理及預后的深入研究， 國內(nèi)周國昌等[5]根據(jù)MRI及術中所見提出的分型得到大多數(shù)學者的認同并被小兒外科學教材引用， 其共分為5型：終絲粗大型、脂肪瘤型、椎管術后瘢痕粘連型、椎管內(nèi)腫瘤型（致脊髓栓系）、混合型。多數(shù)文獻報道脂肪瘤型術后腦脊液漏的發(fā)生率明顯高于其他類型， 本組所有腦脊液漏病例均為脂肪瘤型， 分析主要原因在于脂肪瘤在椎管內(nèi)外生長， 本身對硬膜有不同程度的破壞致術后修補不嚴密[8]， 同時松解時損傷硬膜血供致愈合不良、硬膜縫合間距過大、張力高而勉強縫合等也可導致術后腦脊液漏發(fā)生率增加。

術后腦脊液漏的其他高危因素還包括：傷口感染、合并腦積水等顱內(nèi)高壓情況、營養(yǎng)不良、皮下脂肪切除過多或軟組織缺損過多、椎板缺損處筋膜發(fā)育不良等， 陳明偉等[9] 特別強調(diào)新生兒營養(yǎng)不良是術后腦脊液漏的重要原因。在手術技巧上本研究對脂肪瘤型脊髓栓系病例術中切除脂肪瘤均采用超聲吸引刀（CUSA）切除， 有效的保護了正常脊髓神經(jīng)組織， 增加了脂肪的切除率， 有利于術后硬膜的修補， 降低術后腦脊液漏；對預計術后腦脊液漏發(fā)生率較高的病例術中在切口近端蛛網(wǎng)膜下腔留置硬膜下引流管， 輔以切口下硬脊膜外留置皮下引流管， 術后引流3～5 d， 待硬膜愈合良好， 皮下無引流液引出時拔除引流管， 可達到良好的預防作用；對于術后硬脊膜的修補早期由于無相關人工材料采用自體筋膜修補， 由于筋膜來源受限， 修補效果欠佳， 后期采用人工硬膜后可根據(jù)缺損情況裁剪不同大小及形狀的補片， 不僅修補更加確切， 同時擴大了硬膜腔， 降低了術后的再粘連發(fā)生率[10]；后期組患兒維蛋白粘合劑（商品名：護固萊士）加以密封， 明顯降低了術后腦脊液漏的發(fā)生率， 曾嘗試過應用其他外科用組織膠水發(fā)現(xiàn)其粘合后硬度較大易形成占位效應限制了硬脊膜下腔的擴展， 未廣泛使用；其他術后預防腦脊液漏的措施包括：營養(yǎng)支持、預防性應用抗生素、患兒俯臥頭低位、保持大便通暢降低腹內(nèi)壓等。一旦發(fā)生腦脊液漏， 對于沒有合并感染者， 且皮下沒有形成積液者可嘗試加壓包扎傷口的方法， 一旦皮下形成積液在加壓包扎的同時必須行積液腔置管引流術， 必要時給予輕度負壓引流， 促進硬膜與皮下組織的貼敷， 消滅殘腔促進漏口愈合， 對于漏口過大， 癥狀嚴重者需輔以切口近端蛛網(wǎng)膜下腔置管引流減少硬脊膜破損處的腦脊液浸泡， 促進漏口愈合， 不過此方法在較小的患兒較難實施；尚有1例傷口裂開合并腦脊液漏的病例傷口清創(chuàng)縫合同時行漏口修補術， 效果滿意。

綜上所述， 腦脊液漏是脊髓栓系松解術后較常見的并發(fā)癥， 一旦發(fā)生后果嚴重， 因此必須采取積極有效的措施加以預防和治療。

參考文獻

[1] 周良輔. 現(xiàn)代神經(jīng)外科學.第2版. 上海：復旦大學出版社， 2015：102.

[2] 蔡威， 孫寧， 魏光輝. 小兒外科學.第5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2014：57-58.

[3] 陳風華， 劉景平， 秦天森， 等. 脂肪瘤型脊髓栓系綜合征的手術療效分析. 中華小兒外科雜志， 2007， 28（2）：109-110.

[4] 施偉， 鄭珊， 李昊.兒童脊髓栓系綜合征手術后腦脊液漏的治療.臨床小兒外科雜志， 2007， 6（5）：31-32.

[5] 周國昌， 徐建民， 周天健， 等. 脊髓拴系綜合征MRI圖像與手術所見的關系. 中國脊柱脊髓雜志， 1994（4）：145-148.

[6] 李正， 王慧貞， 吉士俊.實用兒童外科學.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2001：1311-1318.

[7] 王賢書， 景世元， 曹紅賓， 等. 小兒脂肪瘤型脊髓栓系綜合征700例分析. 中華小兒外科雜志， 2014， 35（5）：390-393.

[8] Siedentop KH， OGrady K， Park JJ， et al. Fibrin sealant for treatment of cerebrospinal fluid leaks. Am J Otol， 1999， 20（6）：777-780.

[9] 陳明偉， 劉福云， 夏冰， 等. 小兒脊髓栓系綜合征手術并發(fā)癥的分析及處理. 中華實用兒科臨床雜志， 2009， 24（11）：839-841.

[10] 陳凱琪， 周土芬， 李清. 小兒脊髓栓系綜合征術后并發(fā)腦脊液漏的護理對策. 臨床合理用藥雜志， 2011， 4（22）：144-145.

[收稿日期：2017-04-12]