黃恩納 徐國(guó)興

非手術(shù)方法防控近視新進(jìn)展

黃恩納1,2徐國(guó)興1,2

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 2.福建省眼科研究所

近視是臨床上發(fā)生率較高的眼科疾病，屬于一種屈光不正類型，發(fā)病多于發(fā)育期的青少年兒童中，已成為我國(guó)三大學(xué)校公共衛(wèi)生問(wèn)題?；颊甙l(fā)病后如果得不到及時(shí)有效的干預(yù)治療，將會(huì)引起黃斑變性、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，成為我國(guó)居民視力障礙、致盲的主要原因，影響我國(guó)青少年健康和生活質(zhì)量。因此，加強(qiáng)青少年近視防控對(duì)于提高患者視力具有重要的意義。該文以青少年近視為起點(diǎn)，分析常見(jiàn)的防控方法，包括框架眼鏡、藥物控制、角膜接觸鏡、生活習(xí)慣等，降低我國(guó)青少年近視發(fā)生率，提高患者視力。

近視 防控方法 框架眼鏡 藥物控制 生活習(xí)慣

近視眼又稱為短視眼，指當(dāng)眼調(diào)節(jié)放松時(shí)，將遠(yuǎn)處的物體在視網(wǎng)膜之前形成焦點(diǎn)，在視網(wǎng)膜上則難以形成清晰的圖像，主要臨床表現(xiàn)為遠(yuǎn)視力降低，但不影響近視力。近視是一個(gè)全球性的醫(yī)學(xué)、社會(huì)問(wèn)題，目前已經(jīng)備受社會(huì)關(guān)注，也成為世界衛(wèi)生組織重點(diǎn)防治的眼科疾病。青少年近視患病率在不同國(guó)家之間存在較大的差異，澳大利亞、美國(guó)發(fā)生率分別為8.3%和24.5%，東南亞及東亞人群的近視患病率較高，其中華裔人群較印度人群、馬來(lái)人群有更高的近視及散光患病率，且眼軸更長(zhǎng)[1]。北京地區(qū)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，有9.7%的7歲兒童患有高于-1.00D的近視，12歲時(shí)達(dá)43.8%，18歲青少年的近視患病率為72.8%[2]。近視的影響因素相對(duì)較多，針對(duì)影響因素提出相應(yīng)的解決對(duì)策才能正確預(yù)防近視。目前，非手術(shù)方法防控近視的方法主要為框架眼鏡、藥物控制、角膜接觸鏡、改善生活習(xí)慣等，不同的防控方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。本文分析常見(jiàn)的青少年近視防控方法，為青少年近視防控提供參考。

1 框架眼鏡

框架眼鏡屬于光學(xué)干預(yù)措施，是青少年近視中常用的防控方法?？蚣茜R矯正近視較為便捷、安全、經(jīng)濟(jì)，患兒及監(jiān)護(hù)人的接受度較高，依從性也較好。但因鏡片與角膜頂點(diǎn)存在距離，勢(shì)必造成了像放大率的改變，鏡片本身也限制了視野，且這種現(xiàn)象在度數(shù)越高的近視眼中更加明顯。以鏡片的焦點(diǎn)區(qū)分包括單光鏡、雙光鏡、多焦?jié)u進(jìn)鏡等。

1.1 單光框架鏡

單光框架鏡通過(guò)應(yīng)用合適的負(fù)球鏡片，協(xié)助眼屈光系統(tǒng)使平行光線聚焦于視網(wǎng)膜上而矯正單純近視，同時(shí)亦可聯(lián)合柱鏡矯正合并有散光的近視。臨床試驗(yàn)表明，足矯比欠矯更能減緩近視度數(shù)的增加和眼軸的增長(zhǎng)[3]。因此，在驗(yàn)配近視眼鏡時(shí)，必須嚴(yán)格遵循最佳矯正視力的最低度數(shù)進(jìn)行佩戴，并且佩戴眼鏡時(shí)應(yīng)該確認(rèn)青少年是否屬于隱斜視、綜合調(diào)節(jié)力等，使得青少年近視防控更具針對(duì)性。

1.2 雙光框架鏡

近視成像時(shí)會(huì)產(chǎn)生視網(wǎng)膜離焦和調(diào)節(jié)滯后等現(xiàn)象。雙光鏡是指屈光力不同的兩個(gè)部分融合成同一個(gè)鏡片，從而為患者提供看遠(yuǎn)、中距離及近距離的圖像，該調(diào)控方法能有效克服調(diào)節(jié)滯后等問(wèn)題，能有效地延緩近視的發(fā)生、發(fā)展。一項(xiàng)3年期的文獻(xiàn)報(bào)道顯示，對(duì)于年增長(zhǎng)超過(guò)0.50D的兒童，使用雙光鏡可以延緩近視的發(fā)展[4]。但Meta分析顯示，基于現(xiàn)有研究,雙光鏡和單焦點(diǎn)眼鏡相比在延緩近視學(xué)齡兒童的近視進(jìn)展方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。可見(jiàn)，雙光鏡較單光鏡的有效性仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

1.3 多焦?jié)u進(jìn)鏡

多焦?jié)u進(jìn)鏡也是青少年近視防控中常用的方法，該方法與其他光學(xué)鏡干預(yù)相比，其區(qū)別在于在鏡片上方固定的視遠(yuǎn)區(qū)和鏡片下方固定的視近區(qū)之間存在一段屈光力逐漸連續(xù)變化的過(guò)渡區(qū)域，該區(qū)域在有效控制離焦的同時(shí)，還可以有效克服調(diào)節(jié)的滯后，從而保證遠(yuǎn)、中、近各種距離的物體能清晰顯示，該方法能有效減少近視的發(fā)展進(jìn)展，并且不會(huì)受到美觀等因素的影響，青少年更加容易接受。有研究報(bào)道，漸進(jìn)框架鏡相對(duì)于單光框架鏡具有更好的控制效果，但近附加的增加并不能使效果增加[6]。最近一個(gè)實(shí)驗(yàn)對(duì)象更多、近附加設(shè)定范圍更大的2年隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果說(shuō)明，+1.50D的漸進(jìn)多焦鏡顯著降低了兒童近視進(jìn)展[7]。但漸進(jìn)片存在適應(yīng)等問(wèn)題，尤其對(duì)于視功能有障礙的兒童可能存在配戴不適等問(wèn)題。

2 藥物控制在青少年近視中的應(yīng)用

藥物控制也是青少年近視中常用的控制方法，常用藥物以抗膽堿類藥物為主，包括阿托品滴眼液、哌侖西平等，尤其是阿托品滴眼液是近年研究熱點(diǎn)。

2.1 抗膽堿類藥物及其作用機(jī)制

抗膽堿類藥物是青少年近視中使用最多的防控藥物。我們知道，M膽堿能受體有5種，其中與近視發(fā)生發(fā)展最為相關(guān)的是M3及M1受體，前者參與瞳孔反射和睫狀肌調(diào)節(jié)作用，后者參與眼軸增長(zhǎng)。

（1）阿托品滴眼液。阿托品為典型的 M 膽堿受體阻滯劑，能阻斷副交感神經(jīng)對(duì)睫狀肌和瞳孔括約肌的興奮作用，使瞳孔擴(kuò)大和睫狀肌充分麻痹。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在睫狀體無(wú)M受體的一些哺乳動(dòng)物上，M1選擇性毒蕈堿受體拮抗劑也能夠抑制眼軸的增長(zhǎng)和近視的發(fā)生，提示其減緩近視加深還存在非調(diào)節(jié)性機(jī)制[8]，但對(duì)具體的調(diào)節(jié)位點(diǎn)仍有不同看法。雖然越高濃度的阿托品效果越好，但具有視近困難、畏光等不便，及停藥后的反跳現(xiàn)象[9]。臺(tái)灣地區(qū)5年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，與高濃度的阿托品眼藥水相比，0.01％阿托品眼藥水不僅可以有效控制近視的發(fā)展，且藥物對(duì)于瞳孔大小、調(diào)節(jié)的影響相對(duì)較小，不會(huì)影響近視力，更不會(huì)產(chǎn)生過(guò)敏性結(jié)膜炎，是較為理想的選擇[10]。但現(xiàn)階段阿托品控制近視發(fā)展的用藥濃度、用量尚未有統(tǒng)一定論，大陸地區(qū)也尚未有正式的低濃度阿托品眼藥水投入臨床使用，自行配制的低濃度阿托品存在濃度不確定、易污染等問(wèn)題，故普及起來(lái)還有一定困難。

（2）哌侖西平。哌侖西平屬于一種選擇性的M1受體拮抗劑，劉瓊等證實(shí)哌侖西平能夠有效抑制豚鼠形覺(jué)剝奪近視的發(fā)展[11]，作用機(jī)制可能是通過(guò)阻斷鞏膜M-1、M-4亞型及其膽堿能通路，抑制鞏膜厚度和葡萄糖胺聚糖的降解，從而阻止玻璃體腔的增大而抑制眼軸增長(zhǎng)。因其選擇性拮抗的受體多位于鞏膜及視網(wǎng)膜上，故對(duì)于睫狀肌的影響較小。一項(xiàng)2年的臨床試驗(yàn)也證實(shí)，2％哌侖西平眼用凝膠對(duì)減緩兒童近視發(fā)展有效[12]。

（3）消旋山莨菪堿。國(guó)內(nèi)有研究表明，配戴框架眼鏡及應(yīng)用0.5%消旋山莨菪堿滴眼液1年，屈光度增長(zhǎng)分別為(-1.02±0.48)D和(-0.54±0.43)D，用藥后每年近視發(fā)展明顯緩慢于用藥前(<0.01)[13]。相較于復(fù)方托吡卡胺治療近視，消旋山莨菪堿滴眼液也可有效改善兒童視力,延緩近視發(fā)展[14]。消旋山莨菪堿控制近視的機(jī)制尚不明確，它可能是一種相對(duì)弱的非選擇M膽堿能受體拮抗劑，或是一種選擇M膽堿能受體拮抗劑，主要通過(guò)非調(diào)節(jié)機(jī)制來(lái)控制近視發(fā)展。

2.2 其他藥物及其作用

（1）多巴胺。多巴胺是視網(wǎng)膜內(nèi)最豐要的兒茶酚胺，分布于一類無(wú)長(zhǎng)突細(xì)胞中，受體遍布整個(gè)視網(wǎng)膜。多巴胺在視網(wǎng)膜內(nèi)的主要作用是介導(dǎo)光適應(yīng)，同時(shí)參與了眼球發(fā)育、空間視覺(jué)信息處理等視網(wǎng)膜生理過(guò)程。多巴胺不同程度地參與了強(qiáng)光照對(duì)形覺(jué)剝奪性近視和鏡片誘導(dǎo)性近視的保護(hù)作用，其中FDM更加依賴多巴胺信號(hào)通路，實(shí)驗(yàn)也證明近視發(fā)生(尤其是FDM)過(guò)程中，視網(wǎng)膜多巴胺合成水平減低，多巴胺生成可延緩眼球生長(zhǎng)[15, 16]。故補(bǔ)充多巴胺可起到控制眼球生長(zhǎng)，延緩近視發(fā)展的作用。

（2）其他藥物。N受體阻斷劑、血管活性肽、一氧化氮、腦啡肽、生長(zhǎng)因子、褪黑素、維甲酸、前列腺素、降眼壓藥物等，均有研究發(fā)現(xiàn)其具有控制近視發(fā)展的作用[17]。

3 硬性角膜接觸鏡在青少年近視防控中的應(yīng)用

與框架眼鏡相比，角膜接觸鏡具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，鏡眼距離的減小，能最大限度地降低高屈光引起的視網(wǎng)膜像的放大及倍率的縮小，尤其是對(duì)于高度近視的患者。角膜接觸鏡可以分為軟性角膜接觸鏡和硬性透氣性角膜接觸鏡兩種。硬性角膜接觸鏡又主要有高透氧硬性角膜接觸鏡及角膜塑形鏡。其中高透氧硬性角膜接觸鏡主要用于高度近視，而角膜塑形鏡（即OK鏡）是控制中低度近視的有效方法。夜戴型角膜塑形鏡是采用特殊逆幾何學(xué)設(shè)計(jì)的角膜接觸鏡，它利用中央平坦的基弧區(qū)對(duì)角膜產(chǎn)生機(jī)械壓力，中周部較陡的反轉(zhuǎn)弧區(qū)產(chǎn)生負(fù)壓吸引力，在夜晚睡眠期配戴8～10h后，使角膜重新塑形，白天摘鏡后可有良好的視力。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)中均證實(shí)，眼軸與近視度數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系，而中周區(qū)遠(yuǎn)視性離焦效應(yīng)在導(dǎo)致眼軸增長(zhǎng)和近視的形成中起到了重要作用[18]。角膜塑形鏡不僅使物像清晰的成像在視網(wǎng)膜中心視野區(qū)，在顳側(cè)30°裸眼、框架鏡矯正、RGPCL以及OK鏡矯正時(shí)，只有配戴角膜塑形鏡后，中周區(qū)才能聚焦或顯現(xiàn)輕度近視性離焦[19]。可見(jiàn)，角膜塑形術(shù)是能有效改善遠(yuǎn)視性離焦的最突出的方案。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)隨訪超過(guò)5年的臨床研究均證實(shí)，配戴OK鏡可以有效延緩近視的發(fā)展且具有較高的安全性[20, 21]。但硬性接觸鏡受到材料限制，舒適性較差，部分患者并不能適應(yīng)，價(jià)格也相對(duì)昂貴，需要患者具有一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，復(fù)雜的護(hù)理程序及頻繁的復(fù)查，要求患者要具有較高的依從性。同時(shí)少數(shù)結(jié)膜炎、角膜上皮損害等并發(fā)癥，及停用后的眼組織形態(tài)學(xué)的恢復(fù)和生物力學(xué)的改變均需要更長(zhǎng)期的繼續(xù)觀察。

4 生活習(xí)慣

生活習(xí)慣與近視的關(guān)系是近年研究的熱點(diǎn)，尤其是戶外活動(dòng)—光照強(qiáng)度—多巴胺三者與近視的關(guān)系。此外，我國(guó)傳統(tǒng)的穴位刺激也被許多家長(zhǎng)推崇。

4.1 戶外活動(dòng)

戶外活動(dòng)時(shí)間與近視發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)[22]。課間的戶外運(yùn)動(dòng)對(duì)近視的發(fā)生發(fā)展有重要的影響作用，尤其是對(duì)還沒(méi)有近視的孩子而言[23]，廣州戶外活動(dòng)縱向研究表明，在學(xué)校增加了40min的戶外活動(dòng)使6歲兒童近3年的近視發(fā)病率降低[24]。研究證明，每天40～80 min戶外活動(dòng)可減少20％～50％的近視發(fā)病率。有效的戶外活動(dòng)能保證眼部具有充分的光源，縮小瞳孔，進(jìn)一步增加屈光景深，有助于視網(wǎng)膜成像的加深。同時(shí)，戶外環(huán)境中調(diào)節(jié)需求相對(duì)較少，遠(yuǎn)處的物體能在視網(wǎng)膜上形成更多的近視性離焦，能有效抑制近視的發(fā)展。此外，實(shí)驗(yàn)也證實(shí)強(qiáng)光可以抑制形覺(jué)剝奪性近視[25]。故推測(cè)戶外運(yùn)動(dòng)作為近視保護(hù)因素的機(jī)理，很可能是因?yàn)閼敉廨^高光照水平的作用。強(qiáng)光下，視網(wǎng)膜上的多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)將會(huì)得到顯著的增加，有助于抑制眼軸的增加，從而抑制近視的發(fā)展。

4.2 穴位按摩

眼保健操及王不留行籽耳貼是我國(guó)傳統(tǒng)的護(hù)眼方法，前者更是在我國(guó)學(xué)校廣泛開(kāi)展，已然成為中小學(xué)生的一種生活習(xí)慣。課間進(jìn)行眼保健操能讓眼部得到充分的休息，對(duì)緩解近視癥狀有一定作用，但并不能延緩近視的發(fā)展[26]。另有研究認(rèn)為，耳貼及眼保健操對(duì)低度近視具有較穩(wěn)定的療效[27]。但是這些治療方法的效果尚缺乏嚴(yán)格的對(duì)照研究支持，均需要進(jìn)一步研究和探討。

5 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，青少年近視發(fā)生率較高，已成為一種社會(huì)性問(wèn)題。目前防控近視的非手術(shù)方法相對(duì)較多，不同的防控方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上應(yīng)該根據(jù)每一位青少年兒童的屈光狀態(tài)及用眼習(xí)慣，進(jìn)行個(gè)性化的干預(yù)，切實(shí)降低近視發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。

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