葛政 李鑫浩 楊曉軼 梁麗娟

摘要：李應(yīng)存教授認(rèn)為小兒內(nèi)傷咳嗽是因肺脾虛弱，痰自內(nèi)生。肺失宣肅，肺氣上逆作咳，脾虛生痰上貯于肺。小兒臟腑嬌弱，應(yīng)主扶正，宜宣肺健脾、益氣固表。紫蘇煎是敦煌古醫(yī)方中內(nèi)科醫(yī)方分類下的方劑之一，李應(yīng)存教授古為今用，將該方臨床靈活化裁治療小兒內(nèi)傷咳嗽，收效頗佳。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；李應(yīng)存；敦煌醫(yī)學(xué)；小兒內(nèi)傷咳嗽；紫蘇煎

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.07.025

中圖分類號(hào)：R272.956 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2017）07-0105-04

Abstract： Professor LI Ying-cun believes that pediatric internal injury cough is due to the weakness of lung and spleen and endogenous phlegm. The lung loses dispersing and descending to retrograde and cause cough； spleen deficiency produces phlegm to exist in the lung. The children have delicate organs need strengthening the body resistance， dispersing lung and invigorating spleen， supplementing qi and consolidating the exterior. Zisu Decoction is one of the TCM prescriptions that found from Dunhuang ancient medical prescriptions. Professor LI Ying-cun flexiblely uses this ancient prescription in modern clinic， which has achieved good efficacy in treatment of pediatric internal injury cough.

Key words： experience of famous doctors； LI Ying-cun； Dunhuang medicine； pediatric internal injury cough； Zisu Decoction

敦煌醫(yī)學(xué)是敦煌學(xué)的一個(gè)重要分支，內(nèi)容豐富多彩，包括醫(yī)理、醫(yī)方、本草、針灸、診法等方面，其醫(yī)方類著作記載處方共計(jì)1024首[1]，這些醫(yī)方為敦煌醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。甘肅中醫(yī)藥大學(xué)李應(yīng)存教授為國(guó)內(nèi)研究敦煌醫(yī)學(xué)的知名專家，現(xiàn)任國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科敦煌醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人，長(zhǎng)期從事臨床工作，經(jīng)驗(yàn)豐富。李教授提倡將敦煌醫(yī)學(xué)內(nèi)容與臨床緊密相連，其意義不僅在于豐富基礎(chǔ)理論，更在于服務(wù)廣大患者。

咳嗽是兒科常見肺系疾病之一，分為外感、內(nèi)傷兩大類，其病變部位在肺，常涉及脾胃?！峨s病源流

犀燭》云：“肺不傷不咳，脾不傷不久咳?！逼⑴c肺為母子之臟，母病及子，肺虛不固失其肅降，或子盜母氣，日久及脾，皆致咳嗽。久咳為內(nèi)傷，小兒臟腑嬌弱，肺脾常不足，或脾虛生痰上貯于肺，或久咳不愈耗傷肺氣，致肺失宣肅，肺氣上逆作咳?！端貑?wèn)·咳論篇》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！薄夺t(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》云：“然肺為氣之主，諸氣上逆干肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺也?！惫世罱淌谡J(rèn)為小兒內(nèi)傷咳嗽的治療應(yīng)以肺為主，兼顧脾胃。

筆者有幸成為李教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，獲益匪淺。茲將李教授運(yùn)用敦煌紫蘇煎治療小兒內(nèi)傷咳嗽經(jīng)驗(yàn)加以整理并介紹如下。

1 紫蘇煎概述

紫蘇煎是敦煌古醫(yī)方中內(nèi)科醫(yī)方分類下的方劑之一，在敦煌出土的醫(yī)方著作中收錄較為完整，為治療肺病上氣咳嗽或吐膿血之證所設(shè)。其出自敦煌莫高窟藏經(jīng)洞，所在的原卷子現(xiàn)藏法國(guó)巴黎國(guó)家圖書館（P.2662V）。原方如下：“紫蘇一升，酒研取汁，款冬花、桑根白皮、桔梗各三分，甘草四分，訶勒皮二分，杏人（仁）五分，去皮尖，熬，石蜜五兩，牦牛酥一升，貝母、通草各三分。右（上）件藥搗篩為末，和酥蜜等微火上煎，一兩沸，置器中，以生絹盛子及綿囊如彈丸大，含咽汁?！盵2]262與《千金要方》《千金翼方》《外臺(tái)秘要方》等進(jìn)行比對(duì)，未發(fā)現(xiàn)與紫蘇煎組成相同的醫(yī)方，其中含有紫蘇或紫蘇子的治咳嗽四方，即深師蘇子煎方、深師蘇子湯、《古今錄驗(yàn)》蘇子湯、《近效》紫蘇子丸方，與敦煌紫蘇煎列表對(duì)比，其藥物組成不同，功用亦不盡相同[3]。

方中紫蘇即紫蘇葉為君藥，重用其宣肺降氣之功。款冬花、桑根白皮即桑白皮共為臣藥，止咳瀉肺平喘。貝母潤(rùn)肺化痰、益肺斂血。杏仁、桔梗宣肺化痰、止咳平喘。訶勒皮斂肺止咳、消痰下氣，《本草綱目》訶黎勒條引《經(jīng)驗(yàn)方》云：“氣嗽日久，生訶黎一枚，含之咽汁?！蓖ú菥咄ㄕ{(diào)水道之功。石蜜益氣補(bǔ)肺止咳，《本草綱目》云：“石蜜，白沙糖也，凝結(jié)作餅塊者為石蜜……潤(rùn)心肺燥熱，治嗽消痰?！标笈Ｋ旨此钟?，《日華子本草》曰：“牛酥，益心肺，止渴、嗽，潤(rùn)毛發(fā)，除肺痿、心熱并吐血。”甘草調(diào)和諸藥，潤(rùn)肺止咳。敦煌張仲景《五臟論》云：“甘草有安和之性，故受國(guó)老之名?！盵2]100《名醫(yī)別錄》謂其“主溫中，下氣，煩滿，短氣，傷臟，咳嗽，止渴，通經(jīng)脈，利血?dú)?，解百藥毒”?/p>

2 運(yùn)用

小兒內(nèi)傷咳嗽主因小兒肺脾虛弱，痰自內(nèi)生。臨床上，患兒雖為內(nèi)傷咳嗽，但多由外感咳嗽久延失治，邪傷肺氣，更易反復(fù)感邪，致咳嗽屢作，肺氣益?zhèn)?，逐漸轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽。小兒臟腑嬌弱，易受外邪侵襲，肺為嬌臟，易受風(fēng)邪而咳嗽。初時(shí)為外感，日久為內(nèi)傷，肺失清肅，上逆作咳，脾失健運(yùn)，釀液成痰。李教授認(rèn)為，小兒內(nèi)傷咳嗽與肺脾關(guān)系最為密切，《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》有云：“氣上嗆，咳嗽生。肺最重，胃非輕?！狈螢榕K腑之華蓋，只受臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，脾失健運(yùn)，水濕停滯化痰，不化水谷精微上布于肺，肺受病氣，失宣而咳。錢乙《小兒藥證直訣·咳嗽》提出“治嗽大法：盛即下之，久即補(bǔ)之，更量虛實(shí)，以意增損”。小兒內(nèi)傷咳嗽多由實(shí)轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜，小兒臟腑嬌弱，形氣未充，肺脾常不足，故治宜宣肺降氣、益氣健脾為主。若有痰熱者，應(yīng)清肺化痰；痰濕者應(yīng)燥濕化痰；有氣虛者，應(yīng)益氣補(bǔ)肺、健脾化痰；陰虛者，應(yīng)養(yǎng)陰潤(rùn)肺、兼清余熱。紫蘇煎宣肺解表、降氣止咳，適用于外感邪氣，肺氣不宣，咳嗽日久不愈之證。宣肺止咳在于斂肺，小兒臟腑嬌弱，宜防病邪久留不去，故用紫蘇煎時(shí)常去訶子（原方為訶勒皮），以防收斂太過(guò)；咳嗽日久或先天不足的患兒，肺氣易虛弱，常衛(wèi)外不固，宜合玉屏風(fēng)散加減，以增益氣固表御風(fēng)之功；伴咽痛或咽喉不利者，合敦煌喉痹方加減，利咽清熱止痛；咳喘兼咽干痛者，合自擬三葉湯加減，滋陰潤(rùn)燥、止咳平喘；氣逆咳喘者，合射干麻黃湯加減，宣肺下氣止咳；內(nèi)傷咳嗽常纏綿久咳，可加對(duì)藥紫菀-款冬花，敦煌張仲景《五臟論》中的對(duì)藥，“紫菀、款冬，氣嗽要須當(dāng)用”[2]101；煩熱口干渴者，重用淡竹葉30～60 g以清熱除煩，敦煌張仲景《五臟論》有“壯熱不除，以加竹葉”[2]102；頭悶鼻塞者，加辛夷10～20 g以祛風(fēng)通竅，所謂“腦心偏悶加木筆（即辛夷）”[2]102。另外，方中藥物常選蜜制，如蜜款冬花、蜜枇杷葉等，以增滋陰潤(rùn)肺之功。

3 典型病例

案例1：患兒，男，4歲，2014年10月1日初診?？人?周余，痰少、黏白?？滔拢盒误w消瘦，面黃，平日易外感，食欲不振，偶有便干，舌紅，苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)。辨證：肺脾氣虛。治法：宣肺止咳、益氣健脾。處方：紫蘇葉12 g，蜜桑白皮12 g，炒苦杏仁6 g，桔梗6 g，蜜紫菀6 g，蜜款冬花6 g，防風(fēng)6 g，黃芪12 g，焦麥芽15 g，蜜枇杷葉15 g，炙甘草12 g，半夏曲6 g，黃芩6 g，麩炒白術(shù)6 g，焦六神曲15 g，炒雞內(nèi)金15 g，淡竹葉15 g，陳皮10 g，大棗6 g，干姜3 g。7劑，每日1劑，水煎，早、晚飯后1 h服用。

2014年10月8日二診：患兒咳嗽減輕，食量增加，舌紅，苔薄白膩，脈細(xì)數(shù)。守方去麩炒白術(shù)、防風(fēng)、黃芪、淡竹葉、陳皮，改焦麥芽為12 g、炒雞內(nèi)金12 g、蜜枇杷葉12 g、炙甘草10 g、蜜紫菀12 g，加藿香12 g、焦山楂12 g、浙貝母6 g。繼服7劑。

2014年10月19日三診：患兒咳嗽已止，舌紅，苔薄白，脈數(shù)。守方加黃芪6 g、防風(fēng)6 g、麩炒白術(shù)6 g，改蜜枇杷葉15 g。繼服7劑善后。

按：本案患兒病機(jī)為肺脾氣虛，治宜宣肺止咳、降氣化痰、益氣健脾，用紫蘇煎合玉屏風(fēng)散加減，以紫蘇煎潤(rùn)肺止咳、疏降氣機(jī)，營(yíng)衛(wèi)氣虛加玉屏風(fēng)散益氣固表。方中紫蘇葉宣肺降氣，蜜款冬花、蜜枇杷葉、蜜紫菀潤(rùn)肺下氣止咳，蜜桑白皮瀉肺平喘，苦杏仁、桔梗宣肺化痰，淡竹葉、黃芩清肺火，半夏曲化痰，麩炒白術(shù)、焦六神曲、焦麥芽、炒雞內(nèi)金、陳皮行氣健脾消食，防風(fēng)解表祛風(fēng)，黃芪、炙甘草補(bǔ)中益氣，姜棗和胃氣。二診時(shí)，癥狀減輕，精神轉(zhuǎn)佳，故減小藥量，去玉屏風(fēng)散，加藿香、焦山楂以化濁開胃、健胃消食。三診時(shí)，患兒咳嗽已止，但因素體虛弱，復(fù)加玉屏風(fēng)散固表御風(fēng)以善后。

案例2：患兒，男，13歲，2014年10月1日初診。咳嗽、聲重濁、白痰多、早晚甚，半年余，納可，二便常，舌紅，苔白厚膩，脈滑數(shù)。辨證：痰濕蘊(yùn)肺。治法：宣肺健脾、化痰止咳。處方：紫蘇葉20 g，蜜桑白皮15 g，炒苦杏仁10 g，蜜款冬花6 g，蜜紫菀12 g，桔梗6 g，浙貝母10 g，煨訶子10 g，淡竹葉20 g，蜜枇杷葉20 g，陳皮15 g，黃芩12 g，半夏曲15 g，焦六神曲30 g，茯苓10 g，甘草12 g。3劑，每日1劑，水煎，于早、晚飯后1 h服用。

2014年10月5日二診：患兒咳嗽緩解，痰多、偶有黃痰，舌紅，苔白膩，脈滑數(shù)。守方去訶子、焦六神曲，改蜜枇杷葉30 g、黃芩15 g，加炒雞內(nèi)金30 g、膽南星10 g。繼服7劑。

2014年10月13日三診：患兒咳嗽明顯減輕，痰少、色黃，舌紅，苔白膩，脈滑數(shù)。守方改半夏曲12 g、陳皮20 g、膽南星15 g、蜜桑白皮20 g。繼服7劑。

2014年10月19日四診：患兒咳嗽已止，偶有少量黏痰，舌紅，苔薄白膩，脈數(shù)。守方改淡竹葉30 g，加藿香12 g、魚腥草20 g。繼服7劑善后。

按：本案患兒病機(jī)為痰濕蘊(yùn)肺，治宜宣肺止咳、燥濕化痰，方用紫蘇煎合二陳湯加減，以紫蘇煎宣肺平喘、斂肺止咳，二陳湯燥濕化痰、理氣和中。方中紫蘇葉宣肺降氣，蜜桑白皮瀉肺平喘，苦杏仁、桔梗宣肺化痰，浙貝母清熱化痰，蜜款冬花、蜜枇杷葉、蜜紫菀潤(rùn)肺下氣止咳，淡竹葉、黃芩清肺火，煨訶子斂肺下氣，半夏曲化痰止咳，焦六神曲、陳皮健脾消食，茯苓健脾滲濕，甘草和中益脾。

二診時(shí)，患兒偶有黃痰，仍有肺熱，故加膽南星以清肺化痰、炒雞內(nèi)金健脾以化濕。

三診時(shí)，患兒肺熱未除，陳皮、膽南星加量以理氣健脾、清熱化痰。

四診時(shí)，患兒咳嗽已止，痰黏難咳，仍有肺熱，故加魚腥草以清肺瀉熱、藿香以祛濕，重用淡竹葉30 g以清熱除煩。

案例3：患兒，男，10歲，2014年12月27日初診。主訴：晨起咳嗽，痰稠黃，食欲不振，消瘦面黃，二便常。查：舌淡紅，苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)。辨證：肺脾氣虛，兼痰熱壅肺。治法：宣肺健脾、清熱化痰、肅肺止咳。處方：紫蘇葉20 g，蜜桑白皮15 g，浙貝母6 g，桔梗6 g，蜜款冬花6 g，蜜紫菀12 g，黃芩12 g，炒苦杏仁10 g，蜜枇杷葉20 g，桑葉20 g，淡竹葉20 g，炙甘草12 g，焦六神曲20 g，炒雞內(nèi)金20 g，藿香12 g，魚腥草20 g。3劑，每日1劑，水煎，于早、晚飯后1 h服用。

2014年12月30日二診：患兒食欲轉(zhuǎn)佳，晨起咳嗽已止，偶有黃痰，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。守方改黃芩15 g，加防風(fēng)10 g、白術(shù)6 g、黃芪6 g。繼服3劑善后。

按：本案患兒病機(jī)為肺脾氣虛，兼痰熱壅肺，治宜宣肺健脾、清熱化痰、肅肺止咳，方用紫蘇煎加減，二診合玉屏風(fēng)散。紫蘇煎宣肺平喘、斂肺止咳；玉屏風(fēng)散補(bǔ)脾實(shí)衛(wèi)、益氣固表。方中紫蘇葉宣肺降氣，蜜桑白皮瀉肺平喘，苦杏仁、桔梗宣肺化痰，浙貝母清熱化痰，蜜款冬花、蜜枇杷葉、蜜紫菀潤(rùn)肺下氣止咳，淡竹葉、黃芩清肺火，焦六神曲健脾消食，炒雞內(nèi)金健脾化濕，魚腥草清瀉肺熱，藿香芳香化濕，炙甘草和中益脾。二診時(shí)，患兒偶有黃痰，故重用黃芩清熱燥濕，加玉屏風(fēng)散以益氣固表，防止反復(fù)外感。

案例4：患兒，男，9歲，2014年12月29日初診。1個(gè)月前，曾因支原體感染而發(fā)熱1周。查：舌淡黯，苔白薄膩，脈細(xì)數(shù)。辨證：肺脾氣虛，兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治法：補(bǔ)肺益氣、健脾化痰、清熱化濕。處方：紫蘇葉30 g，蜜桑白皮20 g，炒苦杏仁12 g，蜜款冬花10 g，蜜紫菀15 g，桔梗6 g，浙貝母10 g，桑葉20 g，淡竹葉20 g，蜜枇杷葉20 g，魚腥草20 g，黃芪15 g，麩炒白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，黃芩20 g，半夏曲12 g，焦六神曲30 g，甘草12 g。3劑，每日1劑，水煎，于早、晚飯后1 h服用。

2015年1月4日二診：患兒咳嗽減輕，偶有黃痰，涕止，睡眠轉(zhuǎn)佳，舌淡紅、尖紅，苔白膩，脈細(xì)數(shù)。守方改黃芩15 g、黃芪12 g、半夏曲15 g、淡竹葉30 g。繼服3劑。

2015年1月7日三診?；純嚎人砸阎?，黃痰，納佳，舌脈同前。守方改陳皮15 g、蜜枇杷葉30 g、桑葉30 g。繼服3劑善后。

按：本案患兒病機(jī)為肺脾氣虛，兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)，然雖有濕熱但不主泄瀉，故宜扶正助肺脾氣機(jī)以化濕，治以補(bǔ)肺益氣、健脾化痰、清熱化濕之法，方用紫蘇煎合玉屏風(fēng)散加減，以紫蘇煎潤(rùn)肺止咳、疏降氣機(jī)，玉屏風(fēng)散益氣固表。方中重用紫蘇葉30 g以增宣肺降氣、醒脾寬中之力，蜜款冬花、蜜枇杷葉、蜜紫菀潤(rùn)肺下氣止咳，蜜桑白皮瀉肺平喘，苦杏仁、桔梗宣肺化痰，淡竹葉、黃芩清肺火，魚腥草清熱排膿，桑葉

祛風(fēng)清熱，半夏曲化痰止咳，麩炒白術(shù)、焦六神曲、焦麥芽行氣健脾消食，防風(fēng)解表祛風(fēng)，黃芪、甘草補(bǔ)中益氣。二診時(shí)，咳嗽減輕，舌尖發(fā)紅，故重用淡竹葉30 g以清熱除煩，半夏曲增量化痰和胃。三診時(shí)，患兒咳嗽已止，但仍有黃痰，舌苔白膩，故加陳皮以理氣健脾、燥濕化痰，重用桑葉、蜜枇杷葉清肺熱和胃氣，降氣化痰。

參考文獻(xiàn)：

[1] 從春雨.敦煌中醫(yī)藥全書[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，1994：29.

[2] 李應(yīng)存.實(shí)用敦煌醫(yī)學(xué)[M].蘭州：甘肅科學(xué)技術(shù)出版社，2007.

[3] 李應(yīng)存.敦煌紫蘇煎方源及相關(guān)醫(yī)方探析[J].西部中醫(yī)藥，2013， 26（12）：26-28.

（收稿日期：2016-07-29）

（修回日期：2016-09-02；編輯：梅智勝）