張惠林+殷世武+項(xiàng)廷淼+潘升權(quán)+高宗根

[摘要] 目的 分析經(jīng)肝動(dòng)脈等供血?jiǎng)用}行平陽霉素-碘化油乳劑栓塞肝血管瘤的臨床療效。方法 回顧性分析該院自2014年4月—2016年3月期間60例肝血管瘤患者，共計(jì)76個(gè)血管瘤病灶，經(jīng)肝動(dòng)脈等供血?jiǎng)用}超選擇插管后，注入平陽霉素-碘化油乳劑進(jìn)行栓塞治療。60例患者均具有完整的臨床治療過程及隨訪資料。 結(jié)果 54例1次栓塞，6例2次栓塞，隨訪12個(gè)月，腫瘤縮小50%以上者40例，不足50%者12例，縮小<25%者8例，總有效率86.7%。結(jié)論 肝動(dòng)脈等供血?jiǎng)用}栓塞治療肝血管瘤，療效確切、安全、并發(fā)癥少，是肝血管瘤治療的一種較理想的方法。

[關(guān)鍵詞] 肝血管瘤；平陽霉素；動(dòng)脈栓塞術(shù)；碘化油；介入治療

[中圖分類號(hào)] R735 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）05（c）-0131-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical curative effect of pingyang mycin lipiodol emulsion embolization in treatment of hepatic hemangioma. Methods 60 cases of patients with hepatic hemangioma admitted and treated in our department from April 2014 to March 2016 were selected， 76 hemangioma lesions in total， and the patients were treated with pingyang mycin lipiodol emulsion embolization and 60 cases of patients had the complete clinical treatment course and follow-up data. Results 1 embolism was in 54 cases， 2 embolisms were in 6 cases and the 12-month follow-up showed that there were 40 cases whose tumor decreased by 50% and 12 cases whose tumor decreased by less than 50%， and 8 cases whose tumor decreased by less than 25% and the total effective rate was 86.7%. Conclusion The curative effect of blood supply arterial embolism such as hepatic artery in treatment of hepatic hemangioma is definite and safety with few complications which is an ideal treatment method of hepatic hemangioma.

[Key words] Hepatic hemangioma； Pingyangmycin； Arterial embolism； Iodinated oil； Interventional treatment

肝海綿狀血管瘤（Cavernous hemangioma of liver，CHL）是肝臟最常見的良性腫瘤，其人群發(fā)病率為4%～7%，女性多見，因腫瘤生長(zhǎng)緩慢，50%～70%無臨床癥狀[1]，部分患者可有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，甚至有黃疸、貧血及血管瘤破裂出血的可能[2]。近年來，介入治療方法及技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肝血管瘤的治療，并取得良好的效果。該院自2014年4月—2016年3月采用經(jīng)肝動(dòng)脈等供血?jiǎng)用}超選擇插管后注入平陽霉素+碘化油乳劑栓塞治療肝血管瘤60例，收到了良好的效果，現(xiàn)就其治療方法及臨床價(jià)值作分析討論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院采用經(jīng)肝動(dòng)脈等供血?jiǎng)用}栓塞治療肝臟血管瘤共60例；其中男性16例，女性44例；年齡24～54歲，平均年齡42.1歲；腫瘤最大直徑26 cm，最小直徑3 cm；腫瘤單發(fā)50例，多發(fā)10例，共計(jì)病灶76個(gè)。60例患者臨床表現(xiàn)與腫瘤的部位、大小、生長(zhǎng)速度及肝臟受累情況有關(guān)，大多數(shù)患者無明顯臨床表現(xiàn)，11例患者有腹脹、惡心、嘔吐及長(zhǎng)期低熱，1例巨大病灶者有黃疸及貧血。全部病例術(shù)前均經(jīng)B超、增強(qiáng)CT或者M(jìn)RI檢查確診，所有病例凝血系列、肝腎功能均正常，AFP等腫瘤指標(biāo)陰性。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)檢查，如血常規(guī)、感染免疫常規(guī)、出凝血系列及生化檢查，采用Seldinger插管技術(shù)，經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺后插管至腹腔干動(dòng)脈（部分病例肝總動(dòng)脈起源自腸系膜上動(dòng)脈），在DSA造影下觀察肝臟供血情況，再超選擇性插管進(jìn)入肝總動(dòng)脈，行DSA造影并行延遲造影，血管瘤多能顯示出 “早出晚歸”“樹上掛果” 等典型征象，造影明確肝血管瘤靶血管后，使用微導(dǎo)管超選擇進(jìn)入腫瘤供血?jiǎng)用}，經(jīng)導(dǎo)管向瘤體血管床注入平陽霉素及碘化油混合乳劑。碘化油乳劑及平陽霉素（國(guó)藥準(zhǔn)字H12020932）采用比例為1 mL：1 mg，碘化油用量5～20 mL，一般不超過30 mL，平陽霉素用量8～16 mg，栓塞劑量根據(jù)腫瘤的大小、血供情況以及栓塞過程中腫瘤血管流速的變化情況而定，應(yīng)至瘤體血管床栓塞完全。腫瘤區(qū)填充滿意后，可采用明膠海綿顆粒栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}。對(duì)于巨大血管瘤，可采用二次甚至多次栓塞治療。栓塞過程中，如發(fā)生右上腹劇烈疼痛者可肌注嗎啡（國(guó)藥準(zhǔn)字H20013351）或者地佐辛（國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329）鎮(zhèn)痛治療。栓塞治療結(jié)束后，應(yīng)再次造影，復(fù)查了解栓塞效果滿意后再行拔管，股動(dòng)脈穿刺區(qū)壓迫止血15 min，并以紗布等敷料加壓包扎。術(shù)后常規(guī)使用保肝、水化等治療。

1.3 療效評(píng)定

效果顯著：肝血管瘤縮小>50%以上，臨床癥狀減輕；有效：肝血管瘤縮小25%～50%，部分臨床癥狀減輕；無效：肝血管瘤無明顯變化，臨床癥狀無改善。

2 結(jié)果

60例肝臟血管瘤患者，共行66次介入治療，其中54例患者行1次治療，6例巨大型肝血管瘤行兩次栓塞治療，全部患者均術(shù)后隨訪12個(gè)月，行CT檢查，主要觀察腫瘤大小變化，瘤體內(nèi)碘油沉積及流失情況，結(jié)果顯示60例患者瘤體內(nèi)均有不同程度碘油沉積，其中腫瘤縮小50%以上者40例，上腹部不適癥狀明顯減輕，CT提示碘油沉積良好，未見碘油明顯丟失；不足50%者12例，部分碘油丟失；縮小<25%者8例，可見碘油沉積較術(shù)后明顯減少。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，總有效率86.7%，詳見下圖。

3 討論

肝血管瘤是肝臟較常見的良性腫瘤，對(duì)于直徑<4 cm，且腫瘤不鄰近肝包膜，一般不需要處理，對(duì)于直徑8 cm以上者，患者多有明顯臨床癥狀，且如果靠近肝包膜，增加瘤體破裂出血的可能，需介入或者外科治療[3]。外科手術(shù)治療肝血管瘤一直認(rèn)為是其首選方法，但因肝臟血管瘤自發(fā)破裂的幾率及惡變率小，手術(shù)指證存在一定爭(zhēng)議，國(guó)外學(xué)者認(rèn)為對(duì)于直徑大于4 cm需行外科手術(shù)治療[4]，國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于直徑大于10 cm需要行外科手術(shù)治療?，F(xiàn)通常認(rèn)為血管瘤破裂、血管瘤體迅速增大或者出現(xiàn)Kasabach-Merrit綜合征是外科手術(shù)切除的適應(yīng)癥，而不是腫瘤的大小決定的[5-6]，對(duì)于無癥狀的肝臟血管瘤只需定期復(fù)查。雖然肝臟血管瘤破裂的幾率小，對(duì)于瘤體巨大、生長(zhǎng)速度快，且腫瘤位于包膜下仍有自發(fā)出血或者創(chuàng)傷性破裂出血的潛在危險(xiǎn)，應(yīng)積極采取治療措施。

過去的觀點(diǎn)一度認(rèn)為外科手術(shù)切除是治療肝血管瘤最為有效的方法，但隨著時(shí)間的推移，手術(shù)巨大的風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重的創(chuàng)傷逐漸顯現(xiàn)出來[7]。近年來，肝血管瘤介入栓塞術(shù)相對(duì)于外科手術(shù)具有手術(shù)指征廣、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院費(fèi)用低、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)受到臨床的重視。介入治療肝血管瘤主要是栓塞藥物進(jìn)入血管瘤血竇中，控制血管內(nèi)皮增生，減少瘤體血流，至血竇閉塞、瘤體縮小或消失，但并不出現(xiàn)瘤體破裂。Duxbury等對(duì)150例肝血管瘤患者行栓塞治療，術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月動(dòng)態(tài)觀察，結(jié)果表明，術(shù)后所有患者瘤體血供消失，瘤體直徑明顯縮小，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

平陽霉素是平陽鏈球菌產(chǎn)生的抗腫瘤類抗生素，其與國(guó)外的博來霉素成分相近，主要通過抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞胸腺嘧啶核苷參與合成DNA，抑制細(xì)胞生長(zhǎng)，對(duì)血管內(nèi)皮具有緩和破壞作用，故成為一種溫和的血管硬化劑，因此治療時(shí)多無明顯疼痛。碘化油是一種中長(zhǎng)效的栓塞劑，超液態(tài)碘化油能夠直接進(jìn)入肝血竇，栓塞充分，且腫瘤側(cè)枝循環(huán)供血建立較困難。目前多項(xiàng)研究分別證明平陽霉素碘化油乳劑介入栓塞術(shù)能夠有效閉塞瘤體末梢供血?jiǎng)用}[8]，縮小肝臟血管瘤瘤體，同時(shí)瘤體血管纖維化，從而終止腫瘤生長(zhǎng)，縮小瘤體，改善臨床癥狀[9]。通過研究通過肝動(dòng)脈注入平陽霉素碘化油乳劑栓塞術(shù)治療肝血管瘤安全性及療效得到廣泛認(rèn)可[10-11]。更有相關(guān)報(bào)道指出對(duì)于門靜脈供血型血管瘤，經(jīng)門靜脈注入平陽霉素碘化油乳劑介入栓塞同樣治療效果確切[12]。蔣旭遠(yuǎn)等[10]以平陽霉素碘油乳劑對(duì)116例肝血管瘤患者行栓塞治療，隨訪6個(gè)月～10年，結(jié)果表明，87例術(shù)前有臨床癥狀的患者79例癥狀完全消失，病灶均有不同程度縮小，和術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，取得了很好的療效。通過該研究觀察，經(jīng)介入治療后臨床癥狀多數(shù)能夠得到緩解，總有效率可達(dá)86.7%，通過和其他相關(guān)研究結(jié)果對(duì)比，進(jìn)一步提高介入治療效果。

肝血管瘤栓塞術(shù)后，患者多會(huì)出現(xiàn)不同程度的栓塞后反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、肝功能一過性損害等，一般在1～4 d后緩解，可使用藥物給予對(duì)癥治療。該研究中，盡管盡有數(shù)例患者出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、惡心及食欲不振，但對(duì)癥支持治療后均可好轉(zhuǎn)。

在常規(guī)注入平陽霉素碘化油乳劑介入栓塞同時(shí)還使用了短效栓塞劑明膠海綿栓塞周圍血管。通過和其他相關(guān)研究結(jié)果對(duì)比，進(jìn)一步提高介入治療效果，且沒有出現(xiàn)如異位栓塞、肝功能嚴(yán)重?fù)p害、膽囊壞死、骨髓抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥。且術(shù)后復(fù)查患者血常規(guī)及肝功能，與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并發(fā)癥出現(xiàn)較其他研究結(jié)果對(duì)比減少。

經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：①同時(shí)使用明膠海綿栓塞周圍血管有利于PLE的沉積，減少或阻斷病變血供，防止血液對(duì) PLE 的沖刷，而且起到加強(qiáng)栓塞的效果。且平陽霉素加超液化碘油及明膠海綿的聯(lián)合使用，可達(dá)到長(zhǎng)期漸進(jìn)性閉塞的作用，使原血管瘤逐漸縮小，栓塞后綜合征反應(yīng)輕微[13]。特別是對(duì)于巨大型且靠近肝包膜的肝血管瘤，應(yīng)在平陽霉素及碘化油栓塞后常規(guī)使用明膠海綿再次栓塞腫瘤供血主干，可盡量避免因栓塞后局部無菌性炎癥所致肝包膜壓力增大，腫瘤破裂出血。②超選擇要到位，必要時(shí)可選用微導(dǎo)管，在DSA透視下進(jìn)行栓塞，并且栓塞時(shí)推注乳劑速度要慢，遵循少量、間斷、緩慢的原則，避免乳劑返流造成異位栓塞。③可在栓塞乳劑中加用2%利多卡因1～2 mL，減少栓塞時(shí)患者肝區(qū)疼痛及血管痙攣。④而術(shù)中操作盡量輕柔，防止損傷肝臟血管及血管瘤壁同樣不能忽視。⑤術(shù)后常規(guī)使用保肝、水化，抗感染等對(duì)癥治療，動(dòng)態(tài)復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生及危重程度。⑥該組60例患者中有2例術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)明顯右上腹疼痛癥狀，在明確無器質(zhì)性問題，經(jīng)過對(duì)癥治療及醫(yī)護(hù)心理輔導(dǎo)后迅速改善。因此，在圍手術(shù)期醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的溝通，做好心理護(hù)理同樣重要[14]。

通過該組臨床資料觀察、總結(jié)與分析，以平陽霉素-碘化油乳劑作為栓塞劑治療肝血管瘤，并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、療效顯著，是肝血管瘤治療較為理想的方法，值得推廣應(yīng)用于臨床治療。

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（收稿日期：2017-04-12）