周洪

[摘要] 目的 分析大面積腦梗塞應(yīng)用大骨瓣減壓手術(shù)治療的效果。方法 隨機選擇2014年12月—2016年11月在該院接受治療的大面積腦梗塞患者60例參與研究，隨機平均分成兩組，對照組對患者進行保守治療，觀察組選擇大骨瓣減壓手術(shù)治療，比較兩組治療效果。結(jié)果 觀察組治療后1、3 d以及一周顱內(nèi)壓均低于對照組；觀察組治療后功能獨立患者占43.33%，對照組為16.67%；觀察組治療后神經(jīng)功能缺損評分為（12.88±2.34）分，對照組為（21.26±2.52）分；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，對照組為13.33%。結(jié)論 大骨瓣減壓手術(shù)治療大面積腦梗塞效果明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)，能夠減輕殘疾程度，降低死亡率，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 大面積腦梗塞；大骨瓣減壓手術(shù)；治療

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）05（c）-0048-03

[Abstract] Objective To analyze the effect of large decompressive craniectomy surgery in treatment of 30 cases with extensive e cerebral infarction. Methods 60 cases of patients with extensive e cerebral infarction treated in our hospital from December 2014 to November 2016 were selected and randomly divided into two groups with 30 cases in each， the control group adopted the conservative treatment， while the observation group were treated with large decompressive craniectomy surgery， and the treatment effect was compared between the two groups. Results The intracranial pressure after 1d， 3d and 1-week treatment in the observation group were lower than those in the control group， after treatment， the function independent patients in the observation group and in the control group was respectively 43.33% and 16.67%， after treatment， the nerve function defect score in the observation group and in the control group was respectively（12.88±2.34）points and （21.26±2.52）points， and the incidence rate of complications in the observation group and in the control group was respectively 10.00% and 13.33%. Conclusion The effect of large decompressive craniectomy surgery in treatment of 30 cases with extensive e cerebral infarction is better than that of routine surgery， which can relieve the disabled degree and reduce the morbidity， and it is worth promotion.

[Key words] Extensive e cerebral infarction； Large decompressive craniectomy surgery； Treatment

大面積腦梗塞導致腦卒中的可能性很大，臨床表現(xiàn)主要包括明顯意識障礙，對患者的生活質(zhì)量會造成嚴重影響。以往針對大面積腦梗塞的臨床處理多選擇保守內(nèi)科治療，但是療效不佳，死亡率較高[1]。當前由于醫(yī)學技術(shù)的進步，逐漸開始應(yīng)用大骨瓣減壓手術(shù)治療大面積腦梗塞，能夠獲得更好的治療效果。該研究主要對2014年12月—2016年11月收治的60例大骨瓣減壓手術(shù)治療大面積腦梗塞的效果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院60例大面積腦梗塞患者進行研究。根據(jù)患者接受治療的方式分為觀察和對照組，觀察組30例，男19例，女11例，平均年齡（40.2±6.3）歲；對照組30例，男18例，女12例，平均年齡（42.5±6.1）歲。兩組基本資料中的各項內(nèi)容相比較，一致性良好（P>0.05）。

1.2 納入和排除標準

納入標準：符合大面積腦梗死診斷標準：梗死灶單葉或者多葉，梗死面積超過同側(cè)半球2/3以上。經(jīng)CT檢查能夠發(fā)現(xiàn)大面積水腫以及腦梗死。排除標準：近期有致殘性神經(jīng)系統(tǒng)疾??；存在致命性疾病；伴有肝腎功能嚴重障礙；影像學檢查有腦干損傷表現(xiàn)；因為蛛網(wǎng)膜下腔出血血管痙攣導致的腦梗死；繼發(fā)性、占位性腦出血。

1.3 治療方法

對照組選擇保守方法治療，患者入院后保持患者氣道通暢，將PaCO2維持在38～35 mmHg，如有必要，實施氣管插管；對高熱狀態(tài)進行控制，將床頭適當抬高，以幫助顱內(nèi)壓下降；將血糖值控制在正常水平，同時保持容量平衡，將血壓水平控制在220/120 mmHg以下，將中心靜脈壓控制在4～8 mmHg；做好并發(fā)癥預防治療，包括上消化道出血、深靜脈血栓以及吸入性肺炎等。

觀察組實施大骨瓣減壓手術(shù)治療，做一個大弧形切口在發(fā)際內(nèi)中線附近2～3 cm的位置，保持平行于上矢狀竇，向后一直到頂結(jié)節(jié)，接著向下轉(zhuǎn)向前一直到顳部，于耳前垂直向下一直到顴弓。將顱骨的顳葉底部額葉底面、前中部、外側(cè)裂、顳極暴露出來，骨瓣大小保持為10 cm×12 cm，對顳肌瓣進行游離處理，同時注意對顳肌基底部的血液供應(yīng)進行有效保護。將腦內(nèi)血腫、失活腦組織、額顳頂部硬膜下血腫全部清除，通過腦壓板將顳葉上抬，實現(xiàn)顳葉鉤回疝的復位，幫助腦疝得到緩解。如果還是有明顯膨出或者腫脹，可以實施將部分顳極、額極切除的內(nèi)減壓手術(shù)治療。如果依舊沒有明顯減壓效果，可以將骨板去除，通過人工硬膜、淺筋膜進行硬腦膜的修補減張縫合，在硬腦膜下進行引流管留置。

1.4 療效評價指標

評價兩組患者的預后情況，采用Barthel指數(shù)評定量表進行，量表中包含10項內(nèi)容，結(jié)果為百分制。結(jié)果得分≤60分為重度殘疾；結(jié)果得分在60～85分之間為中度殘疾；結(jié)果得分超過85分為功能獨立。在治療前以及治療后3、5 d以及一周實施腰椎穿刺，對兩組患者各個時間的顱內(nèi)壓進行監(jiān)測。依據(jù)參考文獻[2]的相關(guān)標準進行患者神經(jīng)功能缺損情況的評價，在治療前以及治療后1個月分別測定1次，得分越高，神經(jīng)功能缺損越嚴重。比較兩組治療后腦積水、癲癇、顱內(nèi)感染、硬膜下積液、腦脊液漏、切口疝各類并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法

經(jīng)SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，利用[n（%）]表示全部計數(shù)資料，進行χ2檢驗，利用（x±s）表示全部計量資料，進行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)壓情況

治療前兩組顱內(nèi)壓結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組治療后1、3 d以及一周顱內(nèi)壓均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 預后情況

觀察組治療后功能獨立患者所占比例明顯高于對照組（P<0.05），兩組中度殘疾以及重度殘疾患者所占比例差異不明顯（P>0.05），詳見表2。

2.3 神經(jīng)功能缺損情況

治療后1個月兩組神經(jīng)功能缺損評分均明顯低于治療前，且觀察組治療后1個月神經(jīng)功能缺損評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 并發(fā)癥情況

觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥的患者有3例，其中1例為腦積水，1例為硬膜下積液，1例為顱內(nèi)感染，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%；對照組出現(xiàn)并發(fā)癥的患者有4例，其中1例為癲癇，1例為腦脊液漏，2例為腦積水，并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.161 7，P>0.05）。

3 討論

大面積腦梗塞急性發(fā)作后會出現(xiàn)嚴重的腦水腫，一般是導致超過2個腦葉受累，甚至可能累及全部大腦半球[3]。該疾病的死亡率最高可達80%，而存活下來的患者生活質(zhì)量也會受到明顯影響，所以，迅速降低患者顱內(nèi)壓是搶救成功、保障患者預后的關(guān)鍵[4]。該研究對兩組大面積腦梗塞患者分別利用大骨瓣減壓手術(shù)治療、內(nèi)科保守治療，比較兩組治療效果，觀察組治療后1、3 d以及一周顱內(nèi)壓均明顯低于對照組（P<0.05）。證實大骨瓣減壓手術(shù)用于大面積腦梗塞患者中能夠獲得良好的降低顱內(nèi)壓效果。

大骨瓣減壓術(shù)可以幫助缺血區(qū)域腦組織供血供氧情況得到改善，加快腦梗塞以及附近腦組織血管出現(xiàn)擴張，促使腦灌注壓提升，使梗塞區(qū)域殘留的血液供應(yīng)得到挽救，加快血液回流，從而能夠幫助腦脊液和腦組織壓力下降。同時通過及時的治療，能夠幫助患者預后更有效改善[5-6]。從該研究結(jié)果可知，觀察組治療后功能獨立患者占43.33%，明顯高于對照組功能獨立率16.67%（P<0.05）；觀察組治療后神經(jīng)功能缺損評分結(jié)果為（12.88±2.34）分，明顯低于對照組治療后神經(jīng)功能缺損評分結(jié)果為（21.26±2.52）分（P<0.05）。另外大骨瓣減壓術(shù)不會明顯增加并發(fā)癥發(fā)生率，該研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，與對照組并發(fā)癥發(fā)生率13.33%差異不明顯（P>0.05），證實大骨瓣減壓術(shù)的安全性有一定保障。宋宏恩等[7]進行類似研究發(fā)現(xiàn)，接受減壓術(shù)治療的患者功能獨立率為80.00%，明顯高于接受保守治療的患者60.00%（P<0.05）；同時減壓術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%，接受保守治療的患者占20.00%（P>0.05）。該研究結(jié)果與之具有一致性。

該研究得到經(jīng)驗，針對接受常規(guī)治療的大面積腦梗死患者，如果患者顱內(nèi)壓顯著增高，通過利尿、脫水等治療無法實施滿意控制，應(yīng)該馬上實施大骨瓣減壓術(shù)治療；如果患者肢體運動障礙、意識狀態(tài)障礙出現(xiàn)進行性惡化，應(yīng)該立即實施大骨瓣減壓術(shù)治療；如果患者處于腦疝前期或者已經(jīng)有腦疝出現(xiàn)，必須接受大骨瓣減壓術(shù)治療；如果患者CT檢查有失代償表現(xiàn)，CT復查發(fā)現(xiàn)腦梗死范圍出現(xiàn)擴大，或者同時出現(xiàn)腦出血必須接受大骨瓣減壓術(shù)治療[8-9]。大骨瓣充分減壓能夠避免腦梗死發(fā)生后由于顱內(nèi)壓高導致繼發(fā)性再出血，能夠防止由于大劑量利尿脫水導致內(nèi)環(huán)境紊亂，能夠促進患者意識恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生率[10]。

綜上所述，大骨瓣減壓手術(shù)治療大面積腦梗塞患者能夠更有效降低顱內(nèi)壓，減輕殘疾率以及殘疾程度，能夠幫助減輕神經(jīng)功能缺損狀況，減少并發(fā)癥，治療安全性有保證，值得進行推廣。

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（收稿日期：2017-02-23）