周洪

[摘要] 目的 分析大面積腦梗塞應(yīng)用大骨瓣減壓手術(shù)治療的效果。方法 隨機(jī)選擇2014年12月—2016年11月在該院接受治療的大面積腦梗塞患者60例參與研究，隨機(jī)平均分成兩組，對(duì)照組對(duì)患者進(jìn)行保守治療，觀察組選擇大骨瓣減壓手術(shù)治療，比較兩組治療效果。結(jié)果 觀察組治療后1、3 d以及一周顱內(nèi)壓均低于對(duì)照組；觀察組治療后功能獨(dú)立患者占43.33%，對(duì)照組為16.67%；觀察組治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分為（12.88±2.34）分，對(duì)照組為（21.26±2.52）分；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，對(duì)照組為13.33%。結(jié)論 大骨瓣減壓手術(shù)治療大面積腦梗塞效果明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)，能夠減輕殘疾程度，降低死亡率，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 大面積腦梗塞；大骨瓣減壓手術(shù)；治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）05（c）-0048-03

[Abstract] Objective To analyze the effect of large decompressive craniectomy surgery in treatment of 30 cases with extensive e cerebral infarction. Methods 60 cases of patients with extensive e cerebral infarction treated in our hospital from December 2014 to November 2016 were selected and randomly divided into two groups with 30 cases in each， the control group adopted the conservative treatment， while the observation group were treated with large decompressive craniectomy surgery， and the treatment effect was compared between the two groups. Results The intracranial pressure after 1d， 3d and 1-week treatment in the observation group were lower than those in the control group， after treatment， the function independent patients in the observation group and in the control group was respectively 43.33% and 16.67%， after treatment， the nerve function defect score in the observation group and in the control group was respectively（12.88±2.34）points and （21.26±2.52）points， and the incidence rate of complications in the observation group and in the control group was respectively 10.00% and 13.33%. Conclusion The effect of large decompressive craniectomy surgery in treatment of 30 cases with extensive e cerebral infarction is better than that of routine surgery， which can relieve the disabled degree and reduce the morbidity， and it is worth promotion.

[Key words] Extensive e cerebral infarction； Large decompressive craniectomy surgery； Treatment

大面積腦梗塞導(dǎo)致腦卒中的可能性很大，臨床表現(xiàn)主要包括明顯意識(shí)障礙，對(duì)患者的生活質(zhì)量會(huì)造成嚴(yán)重影響。以往針對(duì)大面積腦梗塞的臨床處理多選擇保守內(nèi)科治療，但是療效不佳，死亡率較高[1]。當(dāng)前由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，逐漸開(kāi)始應(yīng)用大骨瓣減壓手術(shù)治療大面積腦梗塞，能夠獲得更好的治療效果。該研究主要對(duì)2014年12月—2016年11月收治的60例大骨瓣減壓手術(shù)治療大面積腦梗塞的效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院60例大面積腦梗塞患者進(jìn)行研究。根據(jù)患者接受治療的方式分為觀察和對(duì)照組，觀察組30例，男19例，女11例，平均年齡（40.2±6.3）歲；對(duì)照組30例，男18例，女12例，平均年齡（42.5±6.1）歲。兩組基本資料中的各項(xiàng)內(nèi)容相比較，一致性良好（P>0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合大面積腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：梗死灶單葉或者多葉，梗死面積超過(guò)同側(cè)半球2/3以上。經(jīng)CT檢查能夠發(fā)現(xiàn)大面積水腫以及腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期有致殘性神經(jīng)系統(tǒng)疾??；存在致命性疾病；伴有肝腎功能?chē)?yán)重障礙；影像學(xué)檢查有腦干損傷表現(xiàn)；因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔出血血管痙攣導(dǎo)致的腦梗死；繼發(fā)性、占位性腦出血。

1.3 治療方法

對(duì)照組選擇保守方法治療，患者入院后保持患者氣道通暢，將PaCO2維持在38～35 mmHg，如有必要，實(shí)施氣管插管；對(duì)高熱狀態(tài)進(jìn)行控制，將床頭適當(dāng)抬高，以幫助顱內(nèi)壓下降；將血糖值控制在正常水平，同時(shí)保持容量平衡，將血壓水平控制在220/120 mmHg以下，將中心靜脈壓控制在4～8 mmHg；做好并發(fā)癥預(yù)防治療，包括上消化道出血、深靜脈血栓以及吸入性肺炎等。

觀察組實(shí)施大骨瓣減壓手術(shù)治療，做一個(gè)大弧形切口在發(fā)際內(nèi)中線附近2～3 cm的位置，保持平行于上矢狀竇，向后一直到頂結(jié)節(jié)，接著向下轉(zhuǎn)向前一直到顳部，于耳前垂直向下一直到顴弓。將顱骨的顳葉底部額葉底面、前中部、外側(cè)裂、顳極暴露出來(lái)，骨瓣大小保持為10 cm×12 cm，對(duì)顳肌瓣進(jìn)行游離處理，同時(shí)注意對(duì)顳肌基底部的血液供應(yīng)進(jìn)行有效保護(hù)。將腦內(nèi)血腫、失活腦組織、額顳頂部硬膜下血腫全部清除，通過(guò)腦壓板將顳葉上抬，實(shí)現(xiàn)顳葉鉤回疝的復(fù)位，幫助腦疝得到緩解。如果還是有明顯膨出或者腫脹，可以實(shí)施將部分顳極、額極切除的內(nèi)減壓手術(shù)治療。如果依舊沒(méi)有明顯減壓效果，可以將骨板去除，通過(guò)人工硬膜、淺筋膜進(jìn)行硬腦膜的修補(bǔ)減張縫合，在硬腦膜下進(jìn)行引流管留置。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)價(jià)兩組患者的預(yù)后情況，采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表進(jìn)行，量表中包含10項(xiàng)內(nèi)容，結(jié)果為百分制。結(jié)果得分≤60分為重度殘疾；結(jié)果得分在60～85分之間為中度殘疾；結(jié)果得分超過(guò)85分為功能獨(dú)立。在治療前以及治療后3、5 d以及一周實(shí)施腰椎穿刺，對(duì)兩組患者各個(gè)時(shí)間的顱內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。依據(jù)參考文獻(xiàn)[2]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行患者神經(jīng)功能缺損情況的評(píng)價(jià)，在治療前以及治療后1個(gè)月分別測(cè)定1次，得分越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。比較兩組治療后腦積水、癲癇、顱內(nèi)感染、硬膜下積液、腦脊液漏、切口疝各類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

經(jīng)SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，利用[n（%）]表示全部計(jì)數(shù)資料，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，利用（x±s）表示全部計(jì)量資料，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)壓情況

治療前兩組顱內(nèi)壓結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組治療后1、3 d以及一周顱內(nèi)壓均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 預(yù)后情況

觀察組治療后功能獨(dú)立患者所占比例明顯高于對(duì)照組（P<0.05），兩組中度殘疾以及重度殘疾患者所占比例差異不明顯（P>0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3 神經(jīng)功能缺損情況

治療后1個(gè)月兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分均明顯低于治療前，且觀察組治療后1個(gè)月神經(jīng)功能缺損評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 并發(fā)癥情況

觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥的患者有3例，其中1例為腦積水，1例為硬膜下積液，1例為顱內(nèi)感染，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%；對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥的患者有4例，其中1例為癲癇，1例為腦脊液漏，2例為腦積水，并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.161 7，P>0.05）。

3 討論

大面積腦梗塞急性發(fā)作后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腦水腫，一般是導(dǎo)致超過(guò)2個(gè)腦葉受累，甚至可能累及全部大腦半球[3]。該疾病的死亡率最高可達(dá)80%，而存活下來(lái)的患者生活質(zhì)量也會(huì)受到明顯影響，所以，迅速降低患者顱內(nèi)壓是搶救成功、保障患者預(yù)后的關(guān)鍵[4]。該研究對(duì)兩組大面積腦梗塞患者分別利用大骨瓣減壓手術(shù)治療、內(nèi)科保守治療，比較兩組治療效果，觀察組治療后1、3 d以及一周顱內(nèi)壓均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。證實(shí)大骨瓣減壓手術(shù)用于大面積腦梗塞患者中能夠獲得良好的降低顱內(nèi)壓效果。

大骨瓣減壓術(shù)可以幫助缺血區(qū)域腦組織供血供氧情況得到改善，加快腦梗塞以及附近腦組織血管出現(xiàn)擴(kuò)張，促使腦灌注壓提升，使梗塞區(qū)域殘留的血液供應(yīng)得到挽救，加快血液回流，從而能夠幫助腦脊液和腦組織壓力下降。同時(shí)通過(guò)及時(shí)的治療，能夠幫助患者預(yù)后更有效改善[5-6]。從該研究結(jié)果可知，觀察組治療后功能獨(dú)立患者占43.33%，明顯高于對(duì)照組功能獨(dú)立率16.67%（P<0.05）；觀察組治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分結(jié)果為（12.88±2.34）分，明顯低于對(duì)照組治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分結(jié)果為（21.26±2.52）分（P<0.05）。另外大骨瓣減壓術(shù)不會(huì)明顯增加并發(fā)癥發(fā)生率，該研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率13.33%差異不明顯（P>0.05），證實(shí)大骨瓣減壓術(shù)的安全性有一定保障。宋宏恩等[7]進(jìn)行類(lèi)似研究發(fā)現(xiàn)，接受減壓術(shù)治療的患者功能獨(dú)立率為80.00%，明顯高于接受保守治療的患者60.00%（P<0.05）；同時(shí)減壓術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%，接受保守治療的患者占20.00%（P>0.05）。該研究結(jié)果與之具有一致性。

該研究得到經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)接受常規(guī)治療的大面積腦梗死患者，如果患者顱內(nèi)壓顯著增高，通過(guò)利尿、脫水等治療無(wú)法實(shí)施滿意控制，應(yīng)該馬上實(shí)施大骨瓣減壓術(shù)治療；如果患者肢體運(yùn)動(dòng)障礙、意識(shí)狀態(tài)障礙出現(xiàn)進(jìn)行性惡化，應(yīng)該立即實(shí)施大骨瓣減壓術(shù)治療；如果患者處于腦疝前期或者已經(jīng)有腦疝出現(xiàn)，必須接受大骨瓣減壓術(shù)治療；如果患者CT檢查有失代償表現(xiàn)，CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)腦梗死范圍出現(xiàn)擴(kuò)大，或者同時(shí)出現(xiàn)腦出血必須接受大骨瓣減壓術(shù)治療[8-9]。大骨瓣充分減壓能夠避免腦梗死發(fā)生后由于顱內(nèi)壓高導(dǎo)致繼發(fā)性再出血，能夠防止由于大劑量利尿脫水導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，能夠促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率[10]。

綜上所述，大骨瓣減壓手術(shù)治療大面積腦梗塞患者能夠更有效降低顱內(nèi)壓，減輕殘疾率以及殘疾程度，能夠幫助減輕神經(jīng)功能缺損狀況，減少并發(fā)癥，治療安全性有保證，值得進(jìn)行推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 戴永建，劉岳，羅俊杰，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24（9）：960-962.

[2] 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)及腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-383.

[3] 張新平，徐慶余，盧鵬，等.雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的療效[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（7）：2-4.

[4] 張新平，揭偉，盧鵬，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓硬膜擴(kuò)大減張縫合術(shù)與顳肌黏覆術(shù)治療大面積腦梗死的療效比較[J].疑難病雜志，2016，15（2）：123-126，130.

[5] 馮怡墨，石滴堅(jiān)，程澤沛，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓聯(lián)合顳肌切除術(shù)在治療大面積腦梗死中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（22）：2873-2874，2878.

[6] 潘文勇，孟慶海，李環(huán)亭，等.控制性階梯式減壓在重型顱腦損傷手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2014， 13（1）：36-39.

[7] 宋宏恩，郭輝，宋會(huì)周，等.大骨瓣減壓手術(shù)治療急性大面積腦梗塞20例體會(huì)[J].中外健康文摘，2013，10（28）：373.

[8] 黎乾科，姚慶寧，唐協(xié)林，等.額顳枕頂超大骨瓣減壓術(shù)對(duì)幕上惡性腦梗塞的臨床療效研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2015，21（6）：934-937.

[9] 胡連水，王文浩，林洪，等.急性硬膜外血腫清除術(shù)后繼發(fā)大面積腦梗塞的多因素Logistic成因分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2014，13（1）：31-35.

[10] 李萬(wàn)軍，任增璽，王萬(wàn)卿，等.大骨瓣減壓聯(lián)合間接血管重建術(shù)治療大面積腦梗塞的療效觀察[J].河南外科學(xué)雜志，2014，20（6）：31-32.

（收稿日期：2017-02-23）