項(xiàng)崇悟　高麗娟　陳妙

[摘要] 目的 探討個(gè)體發(fā)育支持護(hù)理對(duì)早產(chǎn)兒生長發(fā)育的影響。 方法 選擇2015年1月～2016年1月在我院收治的早產(chǎn)兒80例，觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)化腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持，對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法開展?fàn)I養(yǎng)支持護(hù)理，比較干預(yù)后兩組IgM、IgG及IgA水平與干預(yù)后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平變化，干預(yù)后身長增長速度、體重增長速度及骨礦物含量變化情況。 結(jié)果 干預(yù)后觀察組IgM、IgG及IgA水平均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），干預(yù)后觀察組CD4+、CD8+水平均高于對(duì)照組（P<0.05），CD4+/CD8+比值大于對(duì)照組（P<0.05），干預(yù)后觀察組身長增長速度快于對(duì)照組（P<0.05），體重增長速度快于對(duì)照組（P<0.05），骨礦物含量高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)早產(chǎn)兒開展早期的營養(yǎng)與支持護(hù)理，能有效提高患兒免疫能力，促進(jìn)其生長發(fā)育。

[關(guān)鍵詞] 個(gè)體發(fā)育支持護(hù)理；早產(chǎn)兒；生長發(fā)育；免疫功能

[中圖分類號(hào)] R473.72 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）16-0159-04

[Abstract] Objective To discuss the influence of individual development supportive care on growth and development of premature infants. Methods 80 premature infants treated in our hospital from January 2015 to January 2016 were selected. Patients in the observation group were given standardized enteral and parenteral nutrition， and those in the control group were given traditional nutrition supportive care. The IgM， IgG， and IgA levels， changes of CD4+， CD8+， and CD4+/CD8+ levels， growth rate of height， growth rate of weight， and changes of bone mineral content after treatment were compared between two groups. Results The IgM， IgG， and IgA levels after treatment were significantly higher in the observation group than in the control group（P<0.05）. The CD4+ and CD8+ levels after treatment were significantly higher in the observation group than in the control group（P<0.05）， the CD4+/CD8+ value after treatment was significantly higher in the observation group than in the control group（P<0.05）. The growth rate of height and growth rate of weight after treatment were significantly higher in the observation group than in the control group（P<0.05）. The bone mineral content after treatment was significantly higher in the observation group than in the control group（P<0.05）. Conclusion Early nutrition and supportive care can effectively improve the immunocompetence of premature infants and promote their growth and development.

[Key words] Individual development supportive care； Premature infants； Growth and development； Immunologic function

隨著新生兒科診療技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒及超低出生體重兒救治水平顯著提高，同時(shí)針對(duì)早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期并發(fā)癥則越來越受到臨床關(guān)注[1]。其中生長發(fā)育不良是導(dǎo)致早產(chǎn)兒體格發(fā)育、器官結(jié)構(gòu)及神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等功能障礙的主要原因，其對(duì)患兒神經(jīng)系統(tǒng)造成負(fù)面影響的同時(shí)，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量及患兒家庭穩(wěn)定[2]。有研究報(bào)道[3-5]出生后不適當(dāng)喂養(yǎng)或營養(yǎng)支持是導(dǎo)致早產(chǎn)兒生長發(fā)育不良的主要原因。故適當(dāng)且有效的營養(yǎng)支持與供應(yīng)是滿足早產(chǎn)兒追趕性生長的重點(diǎn)。鑒于早產(chǎn)兒出生后無早期吸吮力量，且其消化道發(fā)育不成熟，同時(shí)可能受多種外界因素感染，進(jìn)而引起喂養(yǎng)困難，同時(shí)早產(chǎn)兒對(duì)熱量需求相對(duì)較高[6]，胃腸道功能發(fā)育不完善，故無法承受所需營養(yǎng)量，故有效加強(qiáng)早產(chǎn)兒胃腸外營養(yǎng)支持十分重要。目前探索有益于早產(chǎn)兒健康的營養(yǎng)管理策略，為更好的提高早產(chǎn)兒生命質(zhì)量成為提高早產(chǎn)兒預(yù)后的重點(diǎn)亦是難點(diǎn)[7]。本研究通過回顧性分析重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)早產(chǎn)兒早期的營養(yǎng)支持護(hù)理的成果，并統(tǒng)計(jì)早期營養(yǎng)支持護(hù)理對(duì)早產(chǎn)兒生長發(fā)育的影響，進(jìn)而為更好地制定有利于早產(chǎn)兒營養(yǎng)與護(hù)理的管理方案提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年1月在我院收治的早產(chǎn)兒80例，所有患兒均于出生后12 h內(nèi)入組，且入組前與其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，其中胎齡均小于32周，排除多胎妊娠者、出生肉眼可見畸形、合并臍部相關(guān)疾病如臍炎、臍疝、壞死性結(jié)腸炎、腹膜炎、先天性消化道畸形及監(jiān)護(hù)人簽字拒絕入組者，按照隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，各40例，其中觀察組：男26例，女14例，胎齡28～32周，平均（30.1±1.1）周，出生體重1550～2480 g，平均（2005.5±25.5）g，出生Apgar評(píng)分5～9分，平均（6.3±0.3）分；對(duì)照組：男25例，女15例，胎齡28～32周，平均（30.2±1.1）周，出生體重1550～2480 g，平均（2005.0±25.0）g，出生Apgar評(píng)分5～9分，平均（6.2±0.3）分，兩組患兒性別、胎齡、出生體重及出生Apgar評(píng)分等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)支持干預(yù)方法 所有入組者均行經(jīng)口早產(chǎn)兒配方奶進(jìn)行腸道營養(yǎng)同時(shí)還給予腸外營養(yǎng)輔助補(bǔ)充液體和能量，應(yīng)用原則按照2013版《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》開展?fàn)I養(yǎng)支持工作。于早產(chǎn)兒生后第1天即可開始腸內(nèi)喂養(yǎng)（存在腸內(nèi)喂養(yǎng)禁忌證者除外），不足部分可由腸外營養(yǎng)補(bǔ)充供給（A級(jí)）。腸外營養(yǎng)補(bǔ)充熱量計(jì)算公式為：PN=（1-EN/110）×80，其中PN、EN單位均為kcal/（kg·d）（110為完全經(jīng)腸道喂養(yǎng)時(shí)推薦達(dá)到的熱量攝入值，80為完全經(jīng)腸外營養(yǎng)支持時(shí)推薦達(dá)到的熱量攝入值），對(duì)于小早產(chǎn)兒熱量不足時(shí)還可以適當(dāng)增加補(bǔ)充。

1.2.2 觀察組營養(yǎng)支持方法 標(biāo)準(zhǔn)化腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持：腸內(nèi)營養(yǎng)方法無先天性消化道畸形及嚴(yán)重疾病、血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者盡早開奶；出生體重>1000 g者可于出生后12 h內(nèi)開始喂養(yǎng)；有嚴(yán)重圍生期窒息（Apgar評(píng)分5分）、臍動(dòng)脈插管可適當(dāng)延遲至24～48 h開奶。微量腸道營養(yǎng)（MEN）應(yīng)生后盡早開始，以輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經(jīng)鼻胃管輸注配方奶或母乳10～20 mL/（kg·d）。腸外營養(yǎng)（PN）支持護(hù)理：于生后即可輸入濃度不超過12%的葡萄糖，從小劑量開始，營養(yǎng)液選用“全合一”方式由專業(yè)人員統(tǒng)一配制，（All-in-One）脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖、維生素、電解質(zhì)和微量元素等各種營養(yǎng)素在無菌條件下混合于一個(gè)容器中采用輸液泵經(jīng)外周靜脈20～24 h勻速輸入，必要時(shí)采用中心靜脈置管（PICC）輸注。腸外營養(yǎng)的液體，要先計(jì)算出總量，從第一天80 mL/kg開始，以后每天增加10～20 mL/kg，使其逐漸達(dá)到120～150 mL/kg。每天的總液體量減去當(dāng)天奶量即為當(dāng)天腸外營養(yǎng)的液體量，保證每日熱量可以達(dá)到80～100 Kca/（kg·d）。

1.2.3 對(duì)照組營養(yǎng)支持方法 傳統(tǒng)方法營養(yǎng)支持 主要經(jīng)口或鼻飼早產(chǎn)兒配方奶進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)按需喂養(yǎng)，而鼻飼喂養(yǎng)從30～40 mL/（kg·d）開始，添加速度為mL/（kg·d），期間每日液體量不足部份給予個(gè)體化（非標(biāo)準(zhǔn)化）腸道外營養(yǎng)支持治，即傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持，在出生后24 h內(nèi)只予葡萄糖，48 h后再加用氨基酸，72 h后再加用脂肪乳劑，并且均是單獨(dú)應(yīng)用。并按照《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》中的微量元素補(bǔ)充方案適時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)與維生素。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 開展重癥監(jiān)護(hù)期間早產(chǎn)兒護(hù)理干預(yù) （1）環(huán)境干預(yù)包括：①減少噪聲對(duì)早產(chǎn)兒的影響；②減少光線對(duì)早產(chǎn)兒的影響。（2）多感官刺激訓(xùn)練包括：①視覺訓(xùn)練；②聽覺訓(xùn)練；③觸覺刺激；④前庭運(yùn)動(dòng)刺激；⑤口腔按摩及非營養(yǎng)性吸吮訓(xùn)練。（3）適度運(yùn)動(dòng)鍛煉和合理的體位。（4）鼓勵(lì)嬰兒父母參與出院護(hù)理。

1.3.2 護(hù)理操方式 兩組患兒入科后均放置在NICU的暖箱中保暖，留置胃管。將早產(chǎn)兒入室后安靜4 h，頭側(cè)向一邊，使口內(nèi)黏液向外流，以后每（2～3）小時(shí)換體位1次。氧的使用以有呼吸困難或青紫、情況欠佳者為限，勿以氧吸入當(dāng)作常規(guī)。禁忌吸氧濃度過高，時(shí)間過長，以免損傷早產(chǎn)兒的眼及肺。減少強(qiáng)光刺激，遮光毛毯罩住溫箱，遮蓋雙眼、減少噪音污染，儀器設(shè)備設(shè)定最小音值，入室更換軟底拖鞋。喂奶及集中操作前定時(shí)播放輕柔的胎教音樂、提供鳥巢式體位支持，促進(jìn)屈曲體位，使其有安全感，把手放在口邊發(fā)展手嘴綜合能力，并促進(jìn)身體的對(duì)稱性避免姿勢(shì)變形，療程10 d。采用間歇性鼻飼配方奶，每兩小時(shí)開展1次，每次喂奶時(shí)間15 min。新生兒撫觸從頭面部至足底的順序?qū)ζつw給予適當(dāng)?shù)膲毫?，撫摸他們的頭面、頸肩、背部、上肢和下肢各1 min，再將患兒仰臥位，活動(dòng)四肢，如進(jìn)行四肢的被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，每天給予3～4次撫觸，10～15 min/次。

1.4 觀察指標(biāo)

比較干預(yù)后兩組IgM、IgG及IgA水平與干預(yù)后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平變化，干預(yù)后身長增長速度、體重增長速度及骨礦物含量變化情況。

1.5 評(píng)定方法

體液免疫功能測定采用使用酶聯(lián)免疫法，分別對(duì)體內(nèi)IgG[（23.6～9.6）mg/L]、IgA[（3.14～4.66）mg/L]及IgM IgM[（3.05～3.85）mg/L]水平進(jìn)行測定，細(xì)胞免疫主要測定其CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)以及CD4+/CD8+比值，通過美國BD FRCS Calihur流式細(xì)胞儀行自動(dòng)分析及計(jì)算；對(duì)所有入組者均行為期1年的隨訪，并使用同一電子秤對(duì)其身長、體重進(jìn)行測定，計(jì)算體重和身長的增長值，同時(shí)對(duì)入組者干預(yù)前后左前臂尺鷹嘴下方1/3處骨礦物含量進(jìn)行測定，使用儀器為SD-1000型骨礦物測定儀。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組IgM、IgG及IgA水平比較

干預(yù)后觀察組IgM、IgG及IgA水平均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2 干預(yù)后兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較

干預(yù)后觀察組CD4+、CD8+水平均高于對(duì)照組（P<0.05），CD4+/CD8+比值大于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 干預(yù)后兩組身長增長速度、體重增長速度及骨礦物含量比較

干預(yù)后觀察組身長增長速度快于對(duì)照組（P<0.05），體重增長速度快于對(duì)照組（P<0.05），骨礦物含量高于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

早產(chǎn)兒均存在一定的消化系統(tǒng)發(fā)育不完善，容易出現(xiàn)胃腸潴留、食道反流進(jìn)而引起溢乳、吐奶以及腹脹、腹瀉等非正常現(xiàn)象，而造成營養(yǎng)支持困難[10]。研究證實(shí)，充足且均衡的營養(yǎng)支持是確保早產(chǎn)兒生命質(zhì)量的基礎(chǔ)，非營養(yǎng)性吸吮對(duì)改善早產(chǎn)兒胃腸道功能有積極意義，在提高喂養(yǎng)耐受性，促進(jìn)患兒盡早經(jīng)口喂養(yǎng)有重要價(jià)值[11]。以往文獻(xiàn)提示[12-16]，早產(chǎn)兒胎齡越小，出生體重越低，其合并神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙以及呼吸系統(tǒng)發(fā)育不良比例顯著增加。新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中針對(duì)早產(chǎn)兒低體重的監(jiān)測是圍產(chǎn)期保健重點(diǎn)。通過很多醫(yī)學(xué)工作者的共同努力，找出了早產(chǎn)低體重兒與多胎、母體妊娠期高血壓、環(huán)境、母體營養(yǎng)等因素的關(guān)聯(lián)性，并取得了很多研究成果[17]。近幾十年來針對(duì)早產(chǎn)兒住院期間的腸內(nèi)外營養(yǎng)問題已進(jìn)行了大量的基礎(chǔ)與臨床研究，并取得一定成效，但最新的國內(nèi)研究仍顯示，早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒的宮外發(fā)育遲緩（extrauterine growth restriction，EUGR）問題十分嚴(yán)峻，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，甚至同一醫(yī)院不同醫(yī)師之間，對(duì)營養(yǎng)支持的觀念和措施仍存在較大差異[18]。目前我國針對(duì)早產(chǎn)兒營養(yǎng)與護(hù)理支持相關(guān)研究僅是各單位小樣本量的研究為主，開展標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)支持護(hù)理與早產(chǎn)兒生長發(fā)育相關(guān)性研究的并不多[19]，故開展此項(xiàng)研究對(duì)指導(dǎo)重癥監(jiān)護(hù)室開展早產(chǎn)兒早期的營養(yǎng)支持護(hù)理具有重要的意義，并為進(jìn)一步制定更有利于早產(chǎn)兒的營養(yǎng)與護(hù)理的管理方案提供依據(jù)。

本研究針對(duì)免疫功能研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于以往常規(guī)護(hù)理，干預(yù)后觀察組IgM、IgG及IgA水平均顯著高于對(duì)照組，觀察組CD4+、CD8+水平均高于對(duì)照組，CD4+/CD8+比值大于對(duì)照組，且干預(yù)后觀察組身長增長速度快于對(duì)照組，體重增長速度快于對(duì)照組，骨礦物含量高于對(duì)照組。提示有效的生長發(fā)育支持護(hù)理干預(yù)，對(duì)于促進(jìn)嬰兒生長發(fā)育有重要意義，而且能提高患兒細(xì)胞免疫及體液免疫。早產(chǎn)兒自臍帶結(jié)扎以后，來源于母體的營養(yǎng)素輸送終止，需要給予腸內(nèi)和/或腸外營養(yǎng)供給身體所需。本研究觀察組通過早期個(gè)體化發(fā)育營養(yǎng)護(hù)理支持，為早產(chǎn)兒提供足夠的蛋白質(zhì)和能量如胰島素樣生長因子（insulin-like growth factor-N，IGF-N）、胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白3（IGF-binding proteinS3，IGFBP3），從而促進(jìn)體重的快速增長、肌肉和脂肪量的增加，保證神經(jīng)發(fā)育[20]，同時(shí)早期營養(yǎng)影響腸道菌群的建立，健康、有益的腸道菌群是保障機(jī)體健康的基礎(chǔ)之一[21]，早期營養(yǎng)成分，如母乳、益生原和/或益生菌有助于腸道有益菌群的建立，有助于降低嬰兒期各種常見感染性疾病的發(fā)生，減少過敏反應(yīng)。

故通過本研究對(duì)早產(chǎn)兒開展早期的營養(yǎng)支持護(hù)理，分析早期營養(yǎng)支持對(duì)早產(chǎn)兒生長發(fā)育的影響，指導(dǎo)重癥監(jiān)護(hù)室開展早產(chǎn)兒早期的營養(yǎng)支持護(hù)理，特別是標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)支持護(hù)理方式的創(chuàng)立，為進(jìn)一步制定更有利于早產(chǎn)兒的營養(yǎng)與護(hù)理的管理方案提供依據(jù)，同時(shí)提高患兒的生存質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，節(jié)省住院開支。

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（收稿日期：2017-04-05）