王燕+錢躍先+周光莉+陳俊+侯祺敏+吳世木+劉鋒

【摘要】 目的 探討血培養(yǎng)儀陽性病原菌報警時間在臨床早期用藥中的應(yīng)用價值。

方法 采用回顧性調(diào)查分析，收集2015年6～12月住院及門診患者送檢的血培養(yǎng)陽性標本，統(tǒng)計分析不同病原菌陽性報警時間。

結(jié)果 不同菌屬病原菌在血培養(yǎng)儀報警時間中位數(shù)不同，報警速度從快到慢中位數(shù)依次是鏈球菌屬（11.8 h）<非發(fā)酵菌（12.2 h）<腸桿菌科（13.5 h）<腸球菌屬（15.8 h）<葡萄球菌屬（21.3 h）<陽性桿菌（30.5 h）<厭氧菌（32.6 h）<真菌（46.3 h），且與腸桿菌科（中位數(shù)）比較，有統(tǒng)計學(xué)意義的菌屬是真菌（P<0.001）、陽性桿菌（P=0.001）、葡萄球菌（P=0.007）、厭氧菌（P=0.037），無統(tǒng)計學(xué)意義的是腸球菌屬（P=0.702）、非發(fā)酵菌（P=0.845）、鏈球菌屬（P=0.859）。

結(jié)論 不同病原菌菌屬在血培養(yǎng)儀中報警時間存在差異，依據(jù)該特點，結(jié)合報陽曲線或涂片染色，可初步推斷血流感染病原菌菌屬，為臨床早期合理用藥提供初步依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 血培養(yǎng)；報警時間；病原菌

中圖分類號：R446.5 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.03.010

【Abstract】 Objective To investigate the application value of alarming time of positive pathogens in blood culture instrument in clinical early medication.

Methods A retrospective investigation and analysis was carried out on the positive samples of blood culture of inpatients and outpatients collected from June to December，2015，and the alarming time of different positive pathogens was analyzed statistically.

Results The median of alarming time of different bacterial pathogens in blood culture instrument was different，the median of alarm speed from fast to slow followed by streptococcus （11.8 h）

Conclusion Different pathogenic bacteria species differ in alarming time in blood culture instrument.According to this characteristics，and combing with the Yang curve or smear staining，it can preliminarily infer the pathogenic bacteria of bloodstream infection， and provide the primary basis for the rational use of drugs in the early stage.

【Key words】 blood culture；alarming time；pathogens

血流感染是一種嚴重的全身性疾病，可對機體造成損害，嚴重者可導(dǎo)致休克、多器官功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血，甚至死亡，其感染的病原體包括細菌、真菌、病毒等[1]。近年來，由于靜脈導(dǎo)管留置、機械通氣、腸外給藥等侵入性設(shè)備及治療的應(yīng)用，以及免疫抑制劑及大量抗生素的濫用[2～5]，血流感染的發(fā)病率逐年上升，美國資料顯示血流感染每年約250 000例，每年約導(dǎo)致90 000例患者死亡[1]。而國內(nèi)有關(guān)報道提示，四年來血流感染發(fā)病率逐年上升，住院患者中，血液科和感染科患者血流感染的年發(fā)病率分別達500/100 000和200/100 000[1]。由此可見，血流感染發(fā)病率及死亡率呈全球性的增長，在血流感染如此嚴峻的狀況下，若實驗室能在第一時間獲得病原菌，對于挽救患者生命至關(guān)重要。所以實驗室工作人員在工作中有必要研究血培養(yǎng)報陽時間，為及早指導(dǎo)臨床用藥提供依據(jù)，為挽救患者生命搶得最佳時機。

1 材料與方法

1.1 標本來源

收集我院2015年6～12月臨床住院及門診患者送檢的2886個血培養(yǎng)瓶，報警陽性瓶327個，分離菌株249株（去除同一病人相同菌株，大于三種及2種凝固酶陰性葡萄球菌報警的陽性瓶）。

1.2 儀器

法國生物梅里埃診斷產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)的Bact/Alert 3D 120全自動血培養(yǎng)儀、VITEK2-compact全自動微生物鑒定藥敏分析儀、DensiCHEK-plus比濁儀、PREVI-Color Gram全自動革蘭染色儀，長沙湘銳離心機有限公司生產(chǎn)的細胞涂片離心機，長沙長錦科技有限公司生產(chǎn)的CP-ST50ACO2培養(yǎng)箱。

1.3 試劑

法國生物梅里埃診斷產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)的需氧培養(yǎng)瓶、厭氧和兼性厭氧培養(yǎng)瓶、兒童培養(yǎng)瓶、革蘭氏陽性細菌鑒定卡、革蘭氏陽性細菌藥敏卡、革蘭氏陰性細菌鑒定卡、革蘭氏陰性細菌藥敏卡、酵母菌鑒定卡，奈瑟菌及嗜血桿菌鑒定卡、哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基、巧克力瓊脂培養(yǎng)基、麥康凱瓊脂培養(yǎng)基、沙保氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基，革蘭氏染色試劑。

1.4 方法

1.4.1 標本的采集與培養(yǎng)

依據(jù)M47-A血培養(yǎng)的原則和規(guī)程（批準指南）、第四版全國臨床檢驗操作規(guī)程中血液及骨髓標本操作要求、法國生物梅里埃診斷產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)的需氧培養(yǎng)瓶、厭氧和兼性厭氧培養(yǎng)瓶、兒童培養(yǎng)瓶配套說明書要求，對成人采集5～10 ml注入需氧和厭氧瓶，兒童采集1～4 ml注入兒童瓶，實驗室收到標本后立即放入血培養(yǎng)儀進行孵育。

1.4.2 陽性瓶的處理 Bact/Alert 3D 120全自動血培養(yǎng)儀提示血培養(yǎng)瓶陽性報警后，首先查看報陽時間及曲線，然后轉(zhuǎn)種血平板、巧克力及麥康凱平板，最后從陽性瓶中吸取1 ml直接涂片，待其干燥后革蘭染色，依據(jù)革蘭染色涂片結(jié)果及報陽時間發(fā)出一級報告。轉(zhuǎn)種后的標本經(jīng)培養(yǎng)后根據(jù)菌落形態(tài)及染色結(jié)果調(diào)取菌懸液濃度，選擇合適鑒定及藥敏卡上VITEK2-compact全自動微生物鑒定藥敏分析儀，得出結(jié)果，最終發(fā)出三級報告。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，運用非參數(shù)的Wilcoxon秩和檢驗比較陽性報警時間，顯著性水平檢驗標準：α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 血培養(yǎng)報陽病原菌分布

249株報陽標本，病原菌分布及構(gòu)成比見表1。

2.2 血培養(yǎng)報警陽性不同病原菌報警時間比較 在249株陽性標本中，不同病原菌菌屬陽性報警時間見表2。

3 討 論

本研究血培養(yǎng)BacT/alert 3D 120微生物檢測系統(tǒng)采用比色計傳感器和反射光，用于監(jiān)測溶于培養(yǎng)基中的二氧化碳的產(chǎn)生和存在狀況，如果試驗樣本中存在微生物，則會在培養(yǎng)基中代謝酶解物，產(chǎn)生二氧化碳，放置在培養(yǎng)基底部透氣的傳感器的顏色從藍綠色變成黃色。根據(jù)以往的研究資料表明[6～7]，陽性報警時間因不同菌種有其差異，因此，研究血培養(yǎng)病原菌分布及其不同報陽時間狀況，對實驗室工作人員及早推測血流感染病原菌的類型，指導(dǎo)臨床及早選擇抗生素提供初步依據(jù)，盡早挽救患者生命。

在本研究中，從表1可看出血流感染病原菌主要是腸桿菌科細菌，占37.7%，其次是葡萄球菌屬（29.3%）、非發(fā)酵菌屬（11.6%）、陽性桿菌（6.8%）、鏈球菌屬（4.8%）、腸球菌屬（3.6%）、真菌（2.8%），其他（3.2%），前五位細菌主要是大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌，與國內(nèi)資料報告分布基本一致[1，3，5]。臨床實踐中依據(jù)這一血流感染病原病菌分布結(jié)果，臨床醫(yī)生再結(jié)合其患者原發(fā)病灶、免疫功能狀況、發(fā)病場所及其他流行病學(xué)資料綜合考慮其可能的病原菌，可盡早開始經(jīng)驗性抗菌藥物的治療。在本研究實驗中，從表2可以看出各病原菌血培養(yǎng)報警時間中位數(shù)不同，報警速度從快到慢依次是鏈球菌屬（11.8 h）<非發(fā)酵菌（12.2 h）<腸桿菌科（13.5 h）<腸球菌屬（15.8 h）<葡萄球菌屬（21.3 h）<陽性桿菌（30.5 h）<厭氧菌（32.6 h）<真菌（46.3 h），與國內(nèi)相關(guān)文獻報道略有差異[8～13]，其差異主要體現(xiàn)在鏈球菌及非發(fā)酵菌報陽時間中位數(shù)小于腸桿菌科細菌，因其理論上腸桿菌科細菌大多對營養(yǎng)條件要求不高，生長速度較快，產(chǎn)生CO2的量較大，報警時間較早[8～10]，而鏈球菌多數(shù)為兼性厭氧，少數(shù)為專性厭氧，營養(yǎng)要求高，普通培養(yǎng)基不易生長，對糖分解能力不定[8～12]，理論上在培養(yǎng)基中生長速度變慢，CO2產(chǎn)生量少，所以鏈球菌的陽性報警時間較長。但在本研究實驗中出現(xiàn)差異，原因可能是病原菌除與其生長代謝狀況有關(guān)外，還與其他多種因素有關(guān)，如血標本中細菌濃度、抗生素使用、采樣時間和采血量等[10]。在本實驗中，因其理論上腸桿菌科細菌報陽時間較短，所以其他菌屬選擇與腸桿菌科（中位數(shù)）比較，從表2中看出，報陽時間有統(tǒng)計學(xué)意義的是真菌（P<0.001）、陽性桿菌（P=0.001）、葡萄球菌（P=0.007）、厭氧菌（P=0.037），無統(tǒng)計學(xué)意義的是腸球菌屬（P=0.702）、非發(fā)酵菌（P=0.845）、鏈球菌屬（P=0.859）。在其臨床實踐中，實驗室工作人員可依據(jù)各菌屬報陽時間存在的一些差異，結(jié)合細菌生長曲線，或結(jié)合其涂片染色結(jié)果判斷其所屬菌屬盡快報告臨床，及早指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理選擇抗菌藥物。

本實驗研究中，從表2中我們還能得出更多的有效實驗結(jié)論，即病原菌報陽時間在12小時內(nèi)占27.3%，在24小時內(nèi)報陽的占69.07%，在48小時內(nèi)報陽的占86.74%，在72小時內(nèi)報陽的占92.77%，在96小時內(nèi)報陽可達96.39%，微生物室工作人員也可依據(jù)其不同報陽時間段和細菌生長曲線初步判斷儀器陽性報警是真陽性報警還是假陽性報警。我們在實際工作中遇到一些假陽性報警，或直接涂片有細菌，但常規(guī)轉(zhuǎn)種有些細菌生長較慢或不長，如苛養(yǎng)菌、真菌、陽性桿菌或厭氧菌等，結(jié)合其報陽時間，我們能很好判斷下一步的可能處理措施，盡快向臨床報告可能感染的病原菌，及早指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗生素。

綜上所述，由于不同病原菌菌屬在血培養(yǎng)儀器中報警時間存在差異，實驗室工作人員可根據(jù)陽性報警時間，結(jié)合報陽曲線或涂片染色，盡快報告臨床，及早指導(dǎo)臨床合理用藥。實驗室工作人員還可依據(jù)其不同報陽時間段初步判斷儀器陽性報警是真陽性還是假陽性，因此，實驗工作中關(guān)注不同病原菌在血培養(yǎng)儀中報警時間起著至關(guān)重要的作用。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2016-12-10 修回日期：2017-04-10）

（編輯：潘明志）