何國霞 劉 波 丁 玉

·康復(fù)護(hù)理·

攝食指導(dǎo)及功能訓(xùn)練對伴有吞咽功能障礙的多發(fā)性肌炎和皮肌炎患者吞咽功能的影響

何國霞 劉 波 丁 玉

目的： 探討攝食指導(dǎo)及功能訓(xùn)練對伴有吞咽障礙的多發(fā)性肌炎(PM)和皮肌炎(DM) 患者吞咽功能的影響效果。 方法：選取2015年1～12月我院風(fēng)濕免疫科住院的PM/DM并發(fā)吞咽功能障礙患者60例，隨機(jī)等分為對照組和干預(yù)組，對照組采用常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組采用洼田飲水試驗(yàn)對PM/DM患者進(jìn)行吞咽功能評估，并根據(jù)評估結(jié)果對PM/DM患者進(jìn)行攝食指導(dǎo)及吞咽功能訓(xùn)練，比較對照組和干預(yù)組入院時(shí)、入院4周后吞咽功能和吸入性肺炎發(fā)生情況。 結(jié)果：干預(yù)組入院4周后吞咽功能評分低于對照組，干預(yù)組出現(xiàn)吸入性肺炎發(fā)生率低于對照組。結(jié)論： 基于洼田飲水試驗(yàn)的個(gè)體化的攝食指導(dǎo)及吞咽功能訓(xùn)練，可提高患者吞咽功能，降低吸入性肺炎等并發(fā)癥。

攝食指導(dǎo)；功能訓(xùn)練；多發(fā)性肌炎；皮肌炎；吞咽功能障礙

多發(fā)性肌炎(Polymyositis，PM)和皮肌炎(Dermatomyositis，DM)是一類以侵犯橫紋肌為主的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，常累及全身多個(gè)臟器和系統(tǒng)，亦可伴發(fā)于腫瘤[1]。PM指無皮膚損害的肌炎，伴有皮疹的肌炎稱為DM。約14.1%的PM/DM患者可發(fā)生吞咽功能障礙，吞咽功能障礙也是PM/DM常見的臨床癥狀之一[2]。吞咽功能障礙如長期得不到改善，可導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、脫水及電解質(zhì)紊亂等。約15%～20%的PM/DM患者可發(fā)生吸入性肺炎[3]。在有吞咽困難表現(xiàn)的患者中，吸入性肺炎的發(fā)生率高達(dá)40%～45%[4]。如不能及時(shí)清除被吸入喉部的食物，易導(dǎo)致吸入性肺炎和肺部感染，嚴(yán)重者可窒息死亡。因此對PM/DM患者及時(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確吞咽功能評估有著重要的臨床意義。根據(jù)吞咽功能障礙分級提供個(gè)體化的攝食指導(dǎo)及吞咽功能訓(xùn)練，有助于改善吞咽功能，減少誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生。我科將洼田飲水試驗(yàn)用于PM/DM患者吞咽功能評估、攝食指導(dǎo)和吞咽功能訓(xùn)練，取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2015年12月我院風(fēng)濕免疫科住院的PM/DM并發(fā)吞咽功能障礙的患者60例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合PM/DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。(2)自愿參加本研究。(3)患者神志清，無溝通障礙。(4)存在吞咽困難癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)神志不清，不能很好配合的患者。(2)合并嚴(yán)重的心、腎及肺部疾病或惡性腫瘤患者。(3)其它原因引起的吞咽困難。隨機(jī)等分為對照組和干預(yù)組，干預(yù)組男8例，女22例;平均年齡(50.43±16.77)歲；PM 12例，DM 18例；病程(12.70±16.82)個(gè)月；肌酸激酶(2071±2959)U/L。對照組男9例，女21例；平均年齡(53.37±13.29)歲；PM15例，DM15例；病程(14.70±20.06)個(gè)月；肌酸激酶(1744±2472)U/L。兩組患者在性別、年齡、疾病分類等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理(包括對癥、藥物、心理、飲食護(hù)理、健康教育)及出院后電話隨訪。干預(yù)組除常規(guī)護(hù)理外，進(jìn)行個(gè)體化攝食指導(dǎo)和吞咽功能訓(xùn)練，具體如下：

1.2.1 評估吞咽功能障礙分級 采用洼田飲水試驗(yàn)評估量表評估患者在護(hù)理干預(yù)前后的吞咽功能障礙分級[5]。洼田飲水試驗(yàn)是由日本學(xué)者洼田俊夫提出即患者取端坐位，喝下30 ml溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。該量表分級明確清楚，操作簡單。用1～5級分級法代表吞咽功能障礙分級：1級：能順利地1次將水咽下；2級：分2次咽下，不發(fā)生嗆咳；3級：能1次咽下，但有嗆咳；4級：分2次以上咽下，但有嗆咳；5級：頻繁嗆咳，不能全部咽下。得分越高代表吞咽功能障礙越嚴(yán)重：正常：1級，5秒之內(nèi)；可疑：1級，5秒以上或2級；異常：3～5級。

1.2.2 具體干預(yù)方法

1.2.2.1 攝食指導(dǎo) (1)體位。四肢肌力5級的患者給予抬高床頭取半坐位或坐位進(jìn)食；臥床患者取斜坡位，給予抬高床頭30°～60°[6]，頭部前屈，雙上肢肌力3級及4級的患者護(hù)士協(xié)助其進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)頭偏向一側(cè)，以防食物溢出，控制進(jìn)食速度及每次喂食的量；對于雙上肢2級及1級的患者，護(hù)士給予喂食，頭偏向一側(cè)。(2)食物的選擇。食物的形態(tài)根據(jù)患者的具體情況及吞咽功能障礙的程度和分級進(jìn)行選擇，本著先易后難的原則進(jìn)行，遵循從濃流質(zhì)→糊狀→半固體→固體的模式。一般先進(jìn)食糊狀或濃流質(zhì)飲食，不宜單獨(dú)使用極易引起嗆咳的溫開水或湯類；隨著吞咽功能的恢復(fù)及病情的平穩(wěn)，逐步給予半固體食物，半固體食物選擇密度均勻、有適當(dāng)?shù)酿ば?、需要一定咀嚼的食物，如稠厚的土豆泥、菜泥、水果泥、爛面條等。除此還應(yīng)注意食物的色、香、味和溫度，同時(shí)根據(jù)患者的喜好選擇食物的種類，以有利于增加患者食欲。指導(dǎo)患者攝入食物時(shí)，應(yīng)盡量將食物送至咽部，以防溢出，喂時(shí)保證一口量，即最適合吞咽的每次攝食入口量，正常人約為20 mL，開始訓(xùn)練初每次攝入量從3～5 ml開始，逐步增加到正常量，如果量過多，可引起誤咽；過少則會(huì)因刺激強(qiáng)度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。(3)進(jìn)食后。進(jìn)食后不易立即平躺，應(yīng)取半坐位，進(jìn)食2 h內(nèi)勿劇烈活動(dòng)，對臥床患者勿隨意搬動(dòng)。并密切觀察有無劇烈咳嗽、食物反流、誤吸等情況的發(fā)生。

1.2.2.2 吞咽功能鍛煉 (1)吞咽方法。①聲門上吞咽法：先吸氣，吞咽前與吞咽時(shí)憋住氣，使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，將肺內(nèi)氣體排出，以噴出殘留在咽喉部的食物殘?jiān)?。?Mendesohn 法：通過延長環(huán)狀軟骨咽喉張開的時(shí)間，當(dāng)喉向上向前移動(dòng)至最高點(diǎn)時(shí)，這時(shí)環(huán)狀軟骨咽喉張開是最大的，吞咽后將喉結(jié)在最高點(diǎn)停留一些時(shí)間，使食物便于進(jìn)入食管。(2)吞咽肌群鍛煉。①舌肌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：輕中度吞咽功能障礙者，囑患者舌頭向前伸出，左右運(yùn)動(dòng)擺向口角，舌尖舔上、下唇及上腭；重度吞咽功能障礙者，護(hù)士用濕紗布裹住舌頭引導(dǎo)向各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)，上抬、卷曲、頂上腭，有力量時(shí)可用壓舌板給予抗阻，以加強(qiáng)肌肉力量，擴(kuò)大可動(dòng)性，每天飯前3 次，每次5～10 min。②咀嚼肌群訓(xùn)練：用拇指指腹在面頰部進(jìn)行環(huán)形按摩每天2 次。③喉肌訓(xùn)練：肢體肌力正常者，囑患者用手指握喉結(jié)做上下活動(dòng)，做空吞咽動(dòng)作；肌體肌力異常者，護(hù)士協(xié)助進(jìn)行活動(dòng)。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評定1級；有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評定2級；無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)評定3級及以上。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者入院4周吞咽功能療效比較(表1)

表1 兩組患者入院4周吞咽功能治療效果的比較(例)

2.2 兩組患者住院期間吸入性肺炎發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組患者住院期間吸入性肺炎發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

3.1 吞咽功能的評估及評估工具的選擇 PM/DM患者中有10%～30%可發(fā)生吞咽功能障礙，發(fā)生率僅次于肌無力，臨床上常見。吞咽功能障礙最大的危害是誤吸，約30%的吞咽功能障礙患者會(huì)因此而發(fā)生吸入性肺炎[3]。目前臨床上對吞咽功能障礙的認(rèn)識普遍不足，往往僅有神經(jīng)科或者康復(fù)科才進(jìn)行吞咽功能的評估，而欠缺對風(fēng)濕性疾病引起的吞咽功能障礙的評估，一定程度上影響了患者疾病的康復(fù)。早期、及時(shí)發(fā)現(xiàn)吞咽功能障礙是降低肺部并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)的前提[6]。因此應(yīng)將對PM/DM患者進(jìn)行吞咽功能評估作為臨床工作中的常規(guī)評估內(nèi)容。我科采用洼田飲水試驗(yàn)對PM/DM患者的吞咽功能評估。洼田飲水試驗(yàn)是由日本學(xué)者洼田俊夫提出，分級明確，操作簡單易行，適用于臨床作為常規(guī)評估工具。該試驗(yàn)?zāi)壳耙呀?jīng)在神經(jīng)科和康復(fù)科廣泛使用。將其運(yùn)用于風(fēng)濕性疾病中，證實(shí)洼田飲水試驗(yàn)可以簡便、準(zhǔn)確評估患者吞咽功能狀態(tài)，可作為PM/DM患者的入院常規(guī)評估內(nèi)容之一。

3.2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后吞咽功能障礙改善情況 結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的吞咽功能改善水平明顯優(yōu)于對照組，表明通過個(gè)體化的攝食指導(dǎo)和吞咽功能訓(xùn)練有助于提高患者吞咽功能障礙的恢復(fù)，通過加強(qiáng)舌肌和咀嚼肌的按摩和運(yùn)動(dòng)，提高吞咽反射的靈活性有利于改善吞咽功能。

3.3 吸入性肺炎發(fā)生率 對照組中6例患者發(fā)生了吸入性肺炎，這與Selva-O’Callaghan A等的研究一致[3]，其中PM 2例，DM 3例；干預(yù)組患者未發(fā)生吸入性肺炎，證實(shí)個(gè)體化的攝食指導(dǎo)可降低由于進(jìn)食嗆咳導(dǎo)致的誤吸、氣管和支氣管炎及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)有利于患者營養(yǎng)的攝取[4]。對照組中6例發(fā)生吸入性肺炎的患者經(jīng)過積極的治療和護(hù)理病情平穩(wěn)，但是增加了患者的住院費(fèi)用，延長了住院時(shí)間，同時(shí)也增加了患者的痛苦。因此，通過個(gè)體化的攝食指導(dǎo)和吞咽功能訓(xùn)練降低吸入性肺炎的發(fā)生率有助于提高患者的生存質(zhì)量。

4 小 結(jié)

洼田飲水試驗(yàn)?zāi)軌蚣皶r(shí)、準(zhǔn)確地評估PM/DM患者的吞咽功能障礙水平，通過吞咽功能障礙的分級提供個(gè)體化的攝食指導(dǎo)及吞咽功能的訓(xùn)練，可提高吞咽功能和降低吸入性肺炎發(fā)生率。在今后的護(hù)理工作中我們將吞咽功能評估作為對PM/DM和其它風(fēng)濕性疾病患者的常規(guī)護(hù)理內(nèi)容之一，進(jìn)一步探索改善風(fēng)濕性疾病患者吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練手段。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

Influence of ingestion guide and functional exercise on swallowing function of patients with polymyositis and dermatomyositis accompanied by swallowing dysfunction

HE Guo-xia,LIU Bo,DING Yu
(The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029)

Objective：To discuss the influence of ingestion guide and functional exercise on swallowing function of patients with polymyositis (PM) and dermatomyositis (DM) accompanied by swallowing dysfunction. Methods: Selected 60 patients with PM/DM accompanied by swallowing dysfunction admitted in rheumatism and immunology department of our hospital from January to December 2015, and they were equally divided into observation group and intervention group at random, where conventional nursing was given to the patients in the control group, and water swallow test was used for the patients in the intervention group to evaluate the swallowing function of PM/DM patients, and ingestion guide and swallowing function exercise were given to PM/DM patients according to the evaluation result, and patients in the control group and intervention group were compared in swallowing function and occurring of aspiration pneumonia at the time of and 4 weeks after hospitalization. Results: The score of swallowing function of patients in the intervention group 4 weeks after hospitalization was lower than that of the patients in the control group, and the incidence rate of aspiration pneumonia of patients in the observation group was lower than that of patients in the control group. Conclusion: The individualized ingestion guide and swallowing function exercise based on water swallow test could improve the patients’ swallowing function and reduce complications such as aspiration pneumonia.

Ingestion guide ;Functional exercise；Polymyositis；Dermatomyositis；Swallowing dysfunction

210029 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

何國霞:女，本科，主管護(hù)師

丁玉，本科，主任護(hù)師

2016-12-18)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.068