梁迎娟 陳悅

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450000)

不同年齡視網膜中央靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者雷珠單抗治療效果比較分析

梁迎娟 陳悅

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450000)

目的 分析比較不同年齡視網膜中央靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者雷珠單抗治療效果。方法 觀察視網膜中央靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫30例(30只眼)，均采用1+PRN方案玻璃體內注射雷珠單抗(0.05 ml)治療。按照發(fā)病年齡分為A組(年齡≤50歲，15例)、B組(年齡>50歲，15例)。隨訪12個月，觀察兩組治療前，治療后14 d，治療后1、3、6、12個月的最佳矯正視力(LogMAR，BCVA)、黃斑中心區(qū)視網膜厚度(CMT)及眼壓變化。結果 兩組治療后BCVA均較前明顯提高，治療前與治療后各時間點比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組間治療前及治療后各時間點分別比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組治療后各CMT較治療前下降，治療前與治療后各時間點相比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組間治療前及治療后各時間點分別比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組的平均注射次數為(3.63±1.18)次，高于B組的(2.33±0.57)次(P<0.05)。A組第1次注射間期平均為(1.73±0.78)個月，短于B組的(4.45±2.06)個月(P<0.05)。結論 雷珠單抗治療不同年齡階段的視網膜中央靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者的療效確切，相對于老年患者，中青年患者的注射次數增加，第1次注射間期縮短。

視網膜中央靜脈阻塞；黃斑水腫；雷珠單抗；中青年；最佳矯正視力；視網膜厚度

視網膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)是眼科常見的視網膜血管疾病，此病多見于50歲以上的老年人，其發(fā)生常常與高血壓、高血脂、高血糖、動脈粥樣硬化、動脈缺血、血流改變等相關，中青年人發(fā)病較少見。視網膜中央靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫(CRVO-ME)是導致視力下降的直接因素，嚴重影響患者的生活質量，如果長時間得不到緩解，可造成視網膜組織的不可逆損傷。目前中青年及老年CRVO患者治療方案基本相同，但治療過程及效果不盡相同。鄭州大學第一附屬醫(yī)院采用1+PRN方案玻璃體內注射雷珠單抗治療CRVO-ME患者，觀察中青年及老年患者的臨床差異。

1 資料和方法

1.1 病例納入標準 ①經過裂隙燈顯微鏡、直接檢眼鏡、熒光素眼底血管造影(fluoresecence fundus angiography，F(xiàn)FA)及光學相關斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)確診為CRVO-ME。②BCVA≤0.5，黃斑中心區(qū)視網膜厚度(CMT)>300 μm。③病程為1～2個月，初發(fā)患者。

1.2 病例排除標準 ①既往有眼部手術史者；②伴有嚴重白內障、角膜或者玻璃體等嚴重屈光介質病變影響治療及檢查者；③伴有影響視功能的其他眼部疾病，如視神經病變、青光眼者；④有嚴重全身性疾病者。

1.3 一般資料 選擇2014年11月至2016年3月就診于鄭州大學第一附屬醫(yī)院眼一科CRVO-ME患者30例(30只眼)，男性20例，女性10例，年齡為19～80歲，平均(57.08±4.63)歲。所有患者均由兩名以上的醫(yī)師經裂隙燈顯微鏡、直接檢眼鏡等檢查眼底，確診為CRVO-ME。所有患者就診于鄭州大學第一附屬醫(yī)院前均未采取干預手段包括口服、靜脈用藥、激光或玻璃體內注藥等進行該病治療。此項研究經鄭州大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均了解治療方案，接受治療并在治療同意書上簽字。按照發(fā)病年齡分為兩組。A組為中青年患者，年齡≤50歲，共15例；B組為老年患者，年齡>50歲，共15例。A組CRVO-ME患者中男9例，女6例。B組CRVO-ME患者中男11例，女4例。兩組間相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組CRVO-ME患者中缺血型7例，非缺血型8例。B組CRVO-ME患者中缺血型11例，非缺血型4例。兩組間相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。1.4 手術方法

1.4.1 術前準備 所有患者術前常規(guī)行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、直接檢眼鏡等檢查，排除手術禁忌，術前1 h先后給于復方托吡卡胺滴眼液滴眼3次、妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼4次。

1.4.2 玻璃體內注射 所有操作均由同一醫(yī)生于無菌手術室內完成，按照眼內手術要求進行消毒和無菌操作?；颊哐雠P于手術臺上，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉滿意后先后用5%聚維酮碘及慶大霉素沖洗結膜囊。常規(guī)消毒、鋪巾后，于術眼角膜緣后3.5～4 mm垂直進針，緩慢推注雷珠單抗注射液0.5 mg(0.05 ml)，注射完畢針頭拔出后立即以消毒棉簽頂壓注射口處10 s，指測眼壓正常后結膜囊內涂氧氟沙星眼膏，無菌紗布包眼。術后1 d開始給予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，4次/d，氧氟沙星眼膏涂眼，1次/晚，共7 d。

1.4.3 注射方案 本研究采用“1+PRN”的治療方案，即術后按時復查，OCT顯示黃斑區(qū)視網膜內持續(xù)積液或出現(xiàn)新積液，以及BCVA無提高甚至下降者，按原方案重復玻璃體內注射治療。

1.5 治療后隨訪 分別于玻璃體內注射治療后14 d，1、3、6、12個月行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、直接檢眼鏡、OCT檢查，比較術前及術后BCVA、CMT及眼壓的變化。

2 結果

2.1 視力 采用logMAR視力記錄法。兩組治療后BCVA較前明顯提高，治療前與治療后各時間點相比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組間治療前及治療后各時間點相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后14 d及1個月后BCVA與治療12個月后BCVA相比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.81，P=0.003；t=2.50，P=0.031)，治療后3個月及6個月BCVA與12個月后BCVA相比，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.63，P=0.134；t=1.60，P=0.137)。見表1。

表1 兩組治療前后各時間點BCVA比較

注：與該時間點治療前相比較，aP<0.05。

2.2 CMT 采用OCT記錄CMT。兩組治療后各時間點黃斑水腫均較治療前減退，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但兩組間治療前及治療后各時間點CMT比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后各時間點CMT比較

2.3 眼壓 兩組治療前及治療后各時間點眼壓均在正常范圍內(10～21 mm Hg)，均未出現(xiàn)高眼壓。

2.4 注藥次數及注射間期 A組的平均注射次數為(3.63±1.18)次，高于B組的(2.33±0.57)次(P<0.05)。A組第1次注射間期平均為(1.73±0.78)個月，低于B組的(4.45±2.06)個月(P<0.05)。

2.5 并發(fā)癥 首次玻璃體內注藥術后出現(xiàn)小片結膜下出血者，A組1例，B組0例，未做特殊處理，于1～2周內自行吸收。兩組隨訪期間所有患者均未出現(xiàn)白內障加重、視網膜脫離、眼內炎等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

CRVO是一種常見的視網膜血管疾病，分為缺血型和非缺血型，多由血栓形成而引發(fā)。CRVO容易引起黃斑水腫，并最終影響視力。中央靜脈阻塞研究小組的結果顯示，包括光凝在內的傳統(tǒng)辦法雖能一定程度上緩解黃斑水腫，有效預防視網膜和虹膜新生血管，但對患者視功能恢復的意義不大[1]。最近大量的研究表明玻璃體內注射抗VEGF藥物方案，在治療CRVO-ME方面取得了顯著的療效，但需要多次注射。研究表明每月注射與1+PRN兩者最終在BCVA的改善及CMT的減輕方面無明顯區(qū)別[2-3]。本研究選擇的玻璃體內注射藥物雷珠單抗，是專為眼科設計的第二代人源化的重組抗血管內皮細胞生長因子(VEGF)單克隆抗體片段，能迅速并長期封閉VEGF-A，恢復血-視網膜屏障，短期內顯著減輕黃斑水腫，提高患眼視力，且不良反應及并發(fā)癥極少發(fā)生。于2006年被美國食品及藥品管理局(FDA)批準用于眼科臨床。

CRVO可發(fā)生于任何年齡，主要多發(fā)生于中老年人。研究表明，CRVO的發(fā)病與高血壓、糖尿病、高血脂、抗磷脂抗體異常等關系密切。與老年人的CRVO相比，年輕人的CRVO更考慮炎癥性的病變[4]。國內外也有大量的報告表明年齡是視網膜中央靜脈阻塞的發(fā)病危險因素之一。年輕患者治療后可能獲得更好的視力恢復[1]。然而在臨床工作中，大多數青年患者未發(fā)現(xiàn)明顯炎性指標的改變。青年人通過及時的治療，視網膜血液循環(huán)迅速改善，出血吸收，視網膜的功能也很快恢復。有研究表明年齡可能預測CRVO患者的最佳矯正視力[5]。

研究表明，對于復發(fā)性CRVO繼發(fā)的黃斑水腫患者，每月給予玻璃體內注射(至少5次)直到OCT示黃斑水腫完全消失后，再開始個體化按需注射，之后平均第1次注射間期為4.3周，隨著時間延長，注射間期也逐漸延長，最終經過31.3個月后，平均注射間期達到5.5周[6]。本研究采用1+PRN注射方法。研究發(fā)現(xiàn)，A組(中青年組)與B組(老年組)間注射次數及第1次注射間期的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對于同樣患CRVO-ME的患者，中青年人比老年人需要注射的次數更多，第1次注射間期更短。但兩者經相關性分析卻無統(tǒng)計學意義。此結果一方面可能與本研究選入的例數較少有關；另一方面則考慮，與注射次數相比，第1次注射間期更容易受外在因素影響，例如心理因素、經濟狀況、居住環(huán)境等。分析BCVA發(fā)現(xiàn)，治療后14 d及1個月的BCVA與12個月相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但3個月及6個月時BCVA與12個月時相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。分析該結果，可能為患者在術后1個月到3個月之間的某個時間點，視力發(fā)生了質變，從而影響最終的視力，本研究因實驗例數的限制，未在1～3個月之間設立更詳細的時間點去尋找該質變時間點。但有相關報道指出，患者2個月時視力恢復最佳，對應CMT最薄。3個月時視力改善幅度稍降低，CMT厚度稍增加[7-8]。兩組視力提高3行以上差異有統(tǒng)計學意義(中青年人高于老年人)，但兩組注射前最初BCVA的差異無統(tǒng)計學意義，這提示年齡可能影響CRVO-ME患者的視力恢復，中青年人視力顯著提高的可能性更大。

綜上所述，雷珠單抗治療CRVO-ME患者療效確切，能顯著降低黃斑水腫，改善視力，提高患者生活質量，安全、不良反應較少，且可反復注射。本研究發(fā)現(xiàn)中青年患者接受雷珠單抗治療，有注射次數增加、第1次注射間期縮短的特點。然而由于本研究樣本量少、隨訪時間較短而且研究的數據較少，因此仍需要大樣本、長時間、更詳細的設計隨機對照研究來觀察其安全性及療效。

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Comparison of the clinical effects of intravitreal injection of ranibizumab for patients with macular edema secondary to central retinal vein occlusion in different ages

Liang Yingjuan, Chen Yue

(TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

Objective To analyze and compare the clinical effects of intravitreal injection of ranibizumab for patients with macular edema secondary to central retinal vein occlusion (CRVO-ME) in different ages.Methods Thirty eyes of 30 cases of CRVO-ME were treated with intravitreal injeciton of ranibizumab (0.05 ml). According to the age of onset, patients were divided into two groups. Group A aged less than or equal to 50 years (15 cases), and group B aged more than 50 years(15 case). The follow-up time was 12 months. The changes of best corrected visual acuity(LogMAR,BCVA), central macular thickness(CMT), and intraoeular pressure(IOP) before the treatment and at 14 days, 1, 3, 6 and 12 months after the treatment were observed.Results The BCVA of each group at each time point after the treatment was obviously improved. The difference between before and after treatment were statistically significant(P<0.05). But the difference between group A and B was not statistically significant(P>0.05). The CMT of each group at each time point after the treatment was obviously improved, and the difference was statistically significant(P<0.05). But the difference between group A and B was not statistically significant(P>0.05). Mean time of injection in group A was (3.63±1.18), and that in B group was (2.33±0.57). The differences between group A and B was statistically significant (P<0.05). The mean first treating intervals (the time between first and second time) of group A was (1.73±0.78) months, and that of group B was (4.45±2.06) months. The difference between A and B group was statistically significant(P<0.05).Conclusion Intravitreal injection of ranibizumab for CRVO-ME can improve visual acuity and reduce macular edema in both the old and the younger adults. However, the younger adults need more injections and shorter first treating intervals.

central retinal vein occlusion；macular edema；ranibizumab；young adults；BCVA；CMT

R 774.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.08.007

2016-10-23)