葉培漢，孫貴香*，何清湖，王 丹，胡志希，張冀東，孫光榮*

（1.國醫(yī)大師孫光榮湖南工作室，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；3.中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700）

·國醫(yī)大師·

國醫(yī)大師孫光榮論“觀其脈證”

葉培漢1，2，孫貴香1，2*，何清湖1，2，王 丹2，胡志希2，張冀東3，孫光榮1*

（1.國醫(yī)大師孫光榮湖南工作室，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；3.中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700）

國醫(yī)大師孫光榮在臨證中對如何抓住“觀其脈證”的重點深有研究，認(rèn)為“觀其脈證”是中醫(yī)診法的高度概括，是四診合參獲知的“主證”，并形成歌訣闡述其內(nèi)涵：辨證元素記心中，四診最重基本功；望診本是第一診，觀其有否精氣神；目鼻舌甲需仔細(xì)，聞問詳參辨假真；脈探生死與逆順，再參數(shù)據(jù)診如神。

國醫(yī)大師；孫光榮；觀其脈證；中醫(yī)診法

國醫(yī)大師孫光榮出身于中醫(yī)世家，幼承庭訓(xùn)，師承名醫(yī)，在臨證58載之中積累了豐富的經(jīng)驗，擅長治療中醫(yī)內(nèi)科、婦科疑難雜癥，尤其是腦病、腫瘤、血液病、情志病、脾胃病以及帶下病等療效卓著。孫老師始終秉持中醫(yī)藥“以人為本、效法自然、和諧平衡、濟(jì)世活人”的核心理念，治學(xué)行醫(yī)既講求正本清源，又善于開拓創(chuàng)新[1-3]。臨床上以中和思想為指導(dǎo)，時時強(qiáng)調(diào)“護(hù)正防邪，存正抑邪，扶正祛邪”；體現(xiàn)中和辨治特點，認(rèn)為臨床思辨的重點不外“調(diào)氣血、平升降、衡出入”；遵循中和思想組方用藥，以“三聯(lián)藥組”之功能按君、臣、佐、使結(jié)構(gòu)組方，“遵循經(jīng)方之旨、不泥經(jīng)方用藥”，形成孫氏系列經(jīng)驗方[4-6]。

“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”語出《傷寒論》第16條，條文原為“壞病”的治療法則，今已不限于此，因其高度概括了中醫(yī)臨床辨證論治的全過程，對中醫(yī)診治過程具有普遍的指導(dǎo)意義。其中，“觀其脈證”指的是通過臨床四診合參得到患者信息的過程，強(qiáng)調(diào)必須盡可能地搜集較全面的癥狀、體征資料，為之后的中醫(yī)辨證做準(zhǔn)備。孫老師在臨證之中，認(rèn)為“觀其脈證”其實就是中醫(yī)診法的內(nèi)容，是抓四診合參獲知“主證”。對于如何抓住“觀其脈證”的重點，孫老師深入研究并總結(jié)：“辨證元素記心中，四診最重基本功。望診本是第一診，觀其有否精氣神。目鼻舌甲需仔細(xì)，聞問詳參辨假真。脈探生死與逆順，再參數(shù)據(jù)診如神。”并對其內(nèi)涵逐一進(jìn)行了闡述。

1 辨證元素記心中，四診最重基本功

為了方便記憶和應(yīng)用，孫老師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗歸納了20種辨證元素，包括一般辨證元素和重要辨證元素。一般辨證元素歸納出10種，即時令、男女、長幼、干濕、勞逸、鰥寡、生育、新舊、裕澀、旺晦。一般辨證元素對于中醫(yī)診斷疾病有很大參考價值，具體可見表1。重要辨證元素同樣歸納出10種，即神形、盛衰、陰陽、表里、寒熱、虛實、主從、標(biāo)本、逆順、生死。重要辨證元素對于中醫(yī)診斷疾病有很大幫助，臨床上需精準(zhǔn)掌握，具體參見表2。

表1 10種一般辨證元素的認(rèn)知方式、思辨重點及臨床意義

表2 10種重要辨證元素的認(rèn)知方式、思辨重點及臨床意義

中西醫(yī)均有四診，內(nèi)容有所不同。西醫(yī)主要是視、觸、叩、聽，中醫(yī)為望、聞、問、切。在臨床中，根據(jù)孫老師提出的20種辨證元素，通過對診斷知識的掌握，認(rèn)真練習(xí)，穩(wěn)扎穩(wěn)打，才能熟練掌握四診方法。

2 望診本是第一診，觀其有否精氣神

《靈樞·本臟》言：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣?！蓖\被列為四診之首，《難經(jīng)·六十一難》強(qiáng)調(diào)其重要性指出：“望而知之謂之神?！睂O老師認(rèn)為，形與神是上述20種辨證元素之首要元素，主要通過望診獲知，故判斷患者的精氣神狀況主要觀察其形和神[7]。

2.1 觀形知精氣

觀形是指通過望患者形體的胖瘦及體型特點、體質(zhì)的強(qiáng)弱來診察病情、預(yù)測疾病轉(zhuǎn)歸的方法。五臟合五體，形體的胖瘦強(qiáng)弱與氣血的虛實、五臟功能的盛衰是統(tǒng)一的，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“有諸形于內(nèi)，必形于外?！?/p>

一般而言，形胖多屬氣虛、陽虛，形瘦多屬血虛、陰虛；內(nèi)盛則外強(qiáng)，內(nèi)衰則外弱。就形體胖瘦而言，形胖者，體重多沉，體形肥圓，脂肪偏厚，頭圓頸粗，肩寬胸厚，大腹便便。若肥而能食，則屬于“形盛氣盛”；若肥而少食，膚白無華，則屬于“形盛氣衰”。此二者均多聚濕生痰，故有“肥人多痰”、“肥人多濕”之說。形瘦者，體重多輕，體型瘦長，肌肉消瘦，頭細(xì)頸長，胸窄平坦，腹部瘦癟。若形瘦食多，為中焦火熾；若形瘦食少，為中氣虛弱。此二者多氣火有余，且陰血不足、內(nèi)有虛火的表現(xiàn)居多，故有“瘦人多火”之說。如果到皮膚干焦、毛發(fā)枯槁、骨瘦如柴、大肉盡脫的程度,則是精氣衰竭、津液干枯的危重表現(xiàn)。

就體質(zhì)的強(qiáng)弱而言，體強(qiáng)者，身體強(qiáng)壯，骨骼健壯，胸廓寬厚，肌肉充實，皮膚潤澤，筋強(qiáng)力壯，精神健旺，說明臟腑堅實，氣血充沛，身體健康，抗病力強(qiáng)，有病易治，預(yù)后良好。體弱者,身體衰弱，骨骼細(xì)小，胸廓狹窄，肌肉消瘦，皮膚枯燥，筋弱無力，精神萎靡，說明臟腑脆弱，氣血不足，體質(zhì)虛弱，抗病力弱，有病難療，預(yù)后較差。

具體而言，由于五臟合五體，故可根據(jù)皮、肉、脈、筋、骨五體的強(qiáng)弱反映五臟精氣的盛衰。肺主皮，皮毛之榮枯疏密系于肺；脾主肉，肌肉之堅脆系于脾；心主脈，血脈之推動盛衰系于心；肝主筋，筋之濡養(yǎng)伸屈系于肝；腎主骨，骨之強(qiáng)弱系于腎。若五體受損，則如《難經(jīng)·十四難》所言：“一損損于皮毛，皮聚而毛落；二損損于血脈，血脈虛少，不能榮于五臟六腑；三損損于肌肉，肌肉消瘦，飲食不為肌膚；四損損于筋，筋緩不能自收持；五損損于骨，骨痿不能起于床?！?/p>

2.2 觀神知神

觀神知神是指依據(jù)病人的形體、動靜姿態(tài)、目態(tài)、面部表情、言語氣息等，通過對神氣和神志的綜合觀察，以判斷健康狀態(tài)，了解患者是否有得神、少神、失神、假神、神亂表現(xiàn)之一的方法。觀神的內(nèi)容包括神氣和神志兩方面。神氣即臟腑功能活動的外在表現(xiàn)；神志即意識、思維、情志活動。得神、少神、失神、假神、神亂是神可分的五類臨床表現(xiàn)。

精氣是神的物質(zhì)基礎(chǔ)，神是精氣的外在表現(xiàn)。《靈樞·本神》曰：“兩精相搏謂之神”，神來源于先天之精，與臟腑功能及形體的關(guān)系十分密切，是人體生命活動的總體現(xiàn)。若氣血津液充足，臟腑組織功能正常，人體才能得神，《素問·六節(jié)藏象論》言：“氣和而生，津液相成，神乃自生。”若氣血津液不足，神無以養(yǎng)，神無所依，則人體出現(xiàn)少神、失神、假神、神亂的表現(xiàn)。

3 目鼻舌甲需仔細(xì)，聞問詳參辨假真

在把握患者精氣神的整體狀況后，還需對局部重點部位進(jìn)行細(xì)致觀察，局部重點部位包括目、鼻、舌、甲。

《靈樞·大惑論》云：“目者，五臟六腑之精也……神氣之所生也?！薄吨赜喭ㄋ讉摗び^兩目》亦云：“凡病至危，必察兩目，視其目色，以知病之存亡也?！蹦吭\在觀神中有重要作用，并且可以預(yù)測臟腑的情況，對某些疾病的診斷意義重大。重點觀察目神、目色、目形和目態(tài)。

《靈樞·五色》認(rèn)為：“五色獨(dú)決于明堂。”明堂即是鼻，鼻診不僅可以診察肺及脾胃的病變，還能判斷臟腑的虛實、胃氣的盛衰、病情的輕重和預(yù)后。主要通過望鼻色澤、形態(tài)、鼻內(nèi)情況預(yù)知病情變化。

《靈樞·脈度》指出：“心氣通于舌，心和則舌能知五味矣。”《形色外診簡摩》中說：“至于苔，乃胃氣之所熏蒸，五臟皆稟氣于胃?！鄙嘞笫桥K腑功能、氣血津液、胃氣的反映，可測知?dú)庋⑺?、臟腑之虛實、病變之寒熱、病位之深淺、病勢之進(jìn)退、預(yù)后之良惡，主要通過觀察舌質(zhì)和舌苔的變化來判斷。

《素問·六節(jié)藏象論》指出：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪。”爪甲與肝膽關(guān)系較為密切，若肝膽功能異常，則爪甲會出現(xiàn)相應(yīng)的病變，如《靈樞·本臟》指出：“肝應(yīng)爪。爪厚色黃者，膽厚；爪薄色紅者，膽?。蛔陨嗾?，膽急；爪濡色赤者，膽緩；爪直色白無約者，膽直；爪惡色黑多紋者，膽結(jié)也。”主要包括爪甲形態(tài)、質(zhì)地、色澤等，包括對指甲、趾甲、月痕部分的觀察。

孫老師指出，若患者目無神，鼻煽氣短，鼻枯無澤，舌薄歪顫，甲枯暗或白點斑斑，唇縮紺或淡，人中平滿，大肉削減，俯首難伸，面容如泥或如煤炭，為難治病證。

望診之后，通過結(jié)合聞診和問診，就能獲得更為詳細(xì)的臨床資料，一是便于醫(yī)者辨明病在何處，是在頭還是在腳、是在上焦還是下焦、是在皮膚還是在內(nèi)部、是在臟是在腑還是在經(jīng)絡(luò)等等；二是便于醫(yī)者辨明病之性質(zhì)，是寒還是熱、是虛還是實，等等。如此，臨證才能分清病證之真假，準(zhǔn)確抓住病機(jī)之關(guān)鍵。

聞診包括聽聲音和嗅氣味，通過二者可以推測判斷疾病之病位所在、辨病性之寒熱虛實?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“善診者，……視喘息，聽音聲而知所苦?！薄峨y經(jīng)·六十一難》則明確強(qiáng)調(diào)了聞診的地位，指出:“聞而知之謂之圣?！?/p>

問診涉及的方面十分廣泛，主要包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史，因此要講究方法和技巧，要有目的性和針對性。歷代著作對于問診均有論述，如“問而知之謂之工”（《難經(jīng)·六十一難》），《針灸甲乙經(jīng)》云：“所問病者，問所思何也，所懼何也，所欲何也，所疑何也。問之要，察陰陽之虛實，辨臟腑之寒熱?！薄秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸拔丛\先問，最為有準(zhǔn)”，“問而知之，別病深淺”?！毒霸廊珪钒褑栐\相關(guān)內(nèi)容歸納為十大方面，即后世所謂“十問歌”。（注：“十問歌”至少有三個版本：首見于《景岳全書·傳忠錄·十問篇》:“一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨，九因脈色察陰陽，十從氣味章神見，見定雖然事不難，也須明哲毋招怨?！逼浯危娪谇濉り愋迗@的《醫(yī)學(xué)實在易·問證詩》:“一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變，婦人尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗?！弊钚乱娪趪倚l(wèi)生部中醫(yī)司《中醫(yī)病案書寫格式與要求》通知精神，改編為:“問診首當(dāng)問一般，一般問清問有關(guān)，一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，再將診療經(jīng)過參，個人家族當(dāng)問遍，婦女經(jīng)帶病胎產(chǎn)，小兒傳染接種史，痧痘驚疳嗜食偏?！保?/p>

4 脈探生死與逆順，再參數(shù)據(jù)診如神

脈診，又稱切脈，如《難經(jīng)·六十一難》曰：“切脈而知之者，診其寸口，視其虛實，以知病在何臟腑也?！薄峨y經(jīng)》首創(chuàng)“獨(dú)取寸口”的理論，此后，歷代醫(yī)家大都重視脈診并一直沿用至今。

孫老師在臨床的同時，還一直從事中醫(yī)藥文獻(xiàn)的研究，其中，主持全國第一批中醫(yī)古籍整理研究重點課題“《中藏經(jīng)》整理研究”，對其影響十分深遠(yuǎn)，認(rèn)為 《中藏經(jīng)》具有頗高的學(xué)術(shù)價值，“實為璀璨之明珠，醫(yī)家之寶典”[8]。

《中藏經(jīng)》最重視脈診[9]，專設(shè)“脈要論第十”篇，對脈象的基本生理功能進(jìn)行了論述：“脈者，乃氣血之先也。氣血盛，則脈盛；氣血衰，則脈衰；氣血熱，則脈數(shù)；氣血寒，則脈遲；氣血微，則脈弱；氣血平，則脈緩。”并以脈象來推斷臟腑的虛實寒熱，如第二十四篇，“心病，……左手寸口脈大甚，則手內(nèi)熱赤，腫太甚則胸中滿而煩,澹澹面赤,目黃也”，“心氣實，即小便不利，腹?jié)M，身熱而重，溫溫欲吐，吐而不出，喘息急，不安臥，其脈左寸口與人迎皆實大者，是也。心虛則恐懼多驚，憂思不樂，胸腹中苦痛，言語戰(zhàn)栗，惡寒，恍惚，面赤目黃，喜衄血，診其脈，左右寸口兩虛而微者，是也”。又如第二十七篇，“胃者，……左關(guān)上脈浮而大者，虛也；浮而短澀者，實也；浮而微滑者，亦實也；浮而遲者，寒也；浮而數(shù)者，熱也。”

診脈更重要的意義是判斷疾病順逆預(yù)后、決斷患者生死。凡提示“難治”、“不治”、“死”，為預(yù)后不良。如第二十四篇，“夏，心王。左手寸口脈洪、浮、大而散，曰平；反此則病。若沉而滑者，水來克火，十死不治”。又如第二十六篇，“脾病，面黃，體重，失便，目直視，唇反張，手足爪甲青，四肢逆，吐食，百節(jié)疼痛不能舉，其脈當(dāng)浮大而緩。今反弦急，其色當(dāng)黃而反青，此十死不治也”；凡提示“自愈”、“可治”、“易治”、“生”，為預(yù)后良好。如“弦而長者，木來歸子，其病自愈；緩而大者，土來入火，為微邪相干，無所害”。又如“王時，其脈阿阿然緩，曰平?！次陶?，肺來乘脾，不治而自愈；反沉而滑者，腎來從脾，亦為不妨；反浮而洪，心來生脾，不為疾耳”。

由于疾病的復(fù)雜多變，故在臨床過程中，必須四診合參，不可忽視其他診法,而以一診替代四診，《醫(yī)門法律》言：“望聞問切，醫(yī)之不可缺一。”同時，還須結(jié)合現(xiàn)代的檢查、化驗結(jié)果綜合考慮，如此，臨床診斷方能少出差錯。孫老師始終強(qiáng)調(diào)中醫(yī)診斷的規(guī)范化，要合理利用現(xiàn)代診斷技術(shù)和指標(biāo)，作為臨床的重要參考[10]。在1990年主編的《炎癥的中醫(yī)辨治》一書中，就創(chuàng)建了一個西醫(yī)病名、西醫(yī)診斷與鑒別診斷、中醫(yī)辨證、中醫(yī)治療再加民間療法備選的模式。陳可冀教授曾給予高度評價，認(rèn)為此書“切學(xué)界之所需，揚(yáng)中醫(yī)之精粹，匯中西之方治，集臨床之大成”[11]。

深研孫老師有關(guān)“觀其脈證”的歌訣，要能達(dá)到“診如神”的境界，僅僅掌握望聞問切的式樣是不夠的，僅僅依賴實驗室檢查數(shù)據(jù)也是不夠的，中醫(yī)四診是先進(jìn)的、科學(xué)的，關(guān)鍵是要下苦功夫、要練就硬功夫，才能“功到自然成”：一是要熟讀經(jīng)典，二是要把握辨證元素，三是要掌握觀察的部位和技巧，四是要辨明形神和脈象舌象真假。

[1]余瀛鰲,孫光榮,周一謀,等.中醫(yī)文獻(xiàn)研究的現(xiàn)狀與對策[J].湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報,1995（5）:6-8.

[2]孫光榮.中醫(yī)藥創(chuàng)新切勿循 “以西律中”之路 [J].中醫(yī)藥通報,2015,14（6）:1-3.

[3]孫光榮.關(guān)于21世紀(jì)發(fā)展中醫(yī)藥若干問題的思考[J].湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報,2000（3）:9-12.

[4]高 揚(yáng).孫光榮.一位潛心求索中醫(yī)藥繼承創(chuàng)新和發(fā)展的老中醫(yī)[J].海峽科技與產(chǎn)業(yè),2014(2):93-98.

[5]劉應(yīng)科,孫光榮.以中和思想組方用藥——遵循經(jīng)方之旨,不泥經(jīng)方用藥[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2015,35（9）:1-8.

[6]曹柏龍.孫光榮教授臨床經(jīng)驗總結(jié)及補(bǔ)腎化瘀法治療糖尿病腎?、羝诏熜в^察[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué),2016.

[7]劉應(yīng)科,孫光榮.形神是中醫(yī)辨證要素的首要元素——中醫(yī)辨證常用20個基本要素與形神的關(guān)系 [J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2016,36（1）:1-9.

[8]張新榮,王志華,李彥知.孫光榮教授論《中藏經(jīng)》并非偽書[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2012,10（1）:106-107.

[9]朱慶文,楊建宇,孫光榮.《中藏經(jīng)》脈學(xué)理論探析[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2012,10（1）:18-19.

[10]孫光榮.關(guān)于21世紀(jì)發(fā)展中醫(yī)藥若干問題的思考[J].湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報,2000（3）:9-12.

[11]陳可冀,王 階.喜讀《炎癥的中醫(yī)辨治》[J].中西醫(yī)結(jié)合雜志,1990（9）:572-573.

（本文編輯 賀慧娥）

National Chinese Medicine Master Sun Guangrong on"Pulse and Symptoms Observing"

YE Peihan1,2,SUN Guixiang1,2*,HE Qinghu1,2,WANG Dan2,HU Zhixi2,ZHANG Jidong3,SUN Guangrong1*
(1.National Chinese Medicine Master Sun Guangrong Studio of Hunan,Changsha,Hunan 410208,China;2.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;3.China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100700,China)

National Chinese Medicine Master Sun Guangrong has deeply studied on how to grasp the key of"pulse and symptoms observing"in clinic.He thought"pulse and symptoms observing"is the generalization of the diagnostic method of TCM,which is the"major syndrome"obtained through four diagnostic methods.A poetry was formed to elaborate the connotation:the elements syndrome differentiation should be remembered in mind,the basic skills were the most important among the four methods of diagnoses;the inspection is the first step,and observe the vital essence of patients;eyes,nose,tongue and nail's checking should be observed carefully,the fake and true syndroms are distinguished by the inspection and inquiries;the severity of diseases can be investigated by pulse firstly,and then make a definite diagnosis according to the data.

national Chinese medicine master;Sun Guangrong;pulse and symptoms observing;diagnostic technique of TCM

R2-0

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.02.001

2016-11-05

國家中醫(yī)藥管理局“國醫(yī)大師孫光榮工作室建設(shè)項目”資助；國家中醫(yī)藥管理局2014年中醫(yī)藥行業(yè)科研專項（201407004）；湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)國家重點學(xué)科開放基金項目（2013ZYZD21）；湖南省學(xué)位與研究生教改項目（JG2014B043）；湖南省衛(wèi)計委科研項目（B201546）。

葉培漢，男，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)診斷學(xué)，國醫(yī)大師孫光榮學(xué)術(shù)思想研究。

*孫光榮，男，國醫(yī)大師，教授，主任醫(yī)師，E-mail：13911126358@qq.com；孫貴香，女，教授，碩士研究生導(dǎo)師,E-mail：84663423@qq.com。

本文引用：葉培漢，孫貴香，何清湖，王 丹，胡志希，張冀東，孫光榮.國醫(yī)大師孫光榮論“觀其脈證”[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，37（2）：119-123.