牟本進(jìn)

611730四川省成都市郫都區(qū)婦幼保健院麻醉科

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)行硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉失敗的相關(guān)因素分析

牟本進(jìn)

611730四川省成都市郫都區(qū)婦幼保健院麻醉科

目的：探討硬膜外分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)行硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉導(dǎo)致失敗的因素。方法：收治硬膜外分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)行硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉產(chǎn)婦127例，以麻醉結(jié)局為依據(jù)將其分成Ⅰ組和Ⅱ組。結(jié)果：Ⅰ組在接受鎮(zhèn)痛處理30 min后疼痛評(píng)分顯著少于Ⅱ組，且鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間以及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)比Ⅱ組少(P＜0.05)；麻醉成功產(chǎn)婦相比于麻醉失敗產(chǎn)婦，Ⅰ組產(chǎn)程、子宮復(fù)原時(shí)間、產(chǎn)后24 h出血量均比Ⅱ組少(P＜0.05)；Ⅰ組分娩1 min后的新生兒Apgar評(píng)分比Ⅱ組高(P＜0.05)。結(jié)論：在產(chǎn)婦接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，增加鎮(zhèn)痛次數(shù)、加長(zhǎng)分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間等都會(huì)增加麻醉失敗概率。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛；硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉；失敗因素

通常情況下，發(fā)生硬膜外分娩鎮(zhèn)痛失敗的概率在3%以下，而發(fā)生硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉失敗的概率最低可以達(dá)到25%，甚至可以達(dá)到30%，所以有國(guó)外報(bào)告顯示，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)行硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉產(chǎn)生失敗結(jié)局的概率0～38%[1]。臨床中對(duì)其失敗原因進(jìn)行分析，不同研究結(jié)構(gòu)得出的結(jié)論存在差異。發(fā)達(dá)國(guó)家認(rèn)為，分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)象普遍存在，而硬膜外分娩鎮(zhèn)痛在臨床中的應(yīng)用概率已經(jīng)超過85%，所以多數(shù)文獻(xiàn)均屬于國(guó)外報(bào)告內(nèi)容。我國(guó)臨床研究顯示，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛在臨床中的應(yīng)用概率僅1%，所以這方面的報(bào)告相對(duì)較少[2]?；诖?，本文擇取我院2015年11月-2017年2月收治的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)行硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉127例產(chǎn)婦進(jìn)行研究，探析硬膜外分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)行硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉導(dǎo)致失敗的因素，報(bào)告如下。

資料與方法

2015年11月-2017年2月收治硬膜外分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)行硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉產(chǎn)婦127例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～35歲；體重60～85 kg；身高155～175 cm；孕周38～40周，足月；骨盆外測(cè)量均正常；有齊全的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)入產(chǎn)房之前接受過米索前列醇或縮宮素治療；胎心異常；羊水受到污染；體質(zhì)敏感，藥物過敏；硬脊膜穿破等。以麻醉結(jié)局為依據(jù)將所選產(chǎn)婦分成Ⅰ組和Ⅱ組，112例Ⅰ組產(chǎn)婦均麻醉成功，平均年齡(27.51±0.45)歲，平均身高(162.55±2.57)cm，平均體重(74.84±4.85)kg，平均孕周(38.94±12.67)周，平均孕次(1.54±0.91)次；15例Ⅱ組產(chǎn)婦均麻醉失敗，平均年齡(27.77±0.64)歲，平均身高(162.39±2.37)cm，平均體重(75.21±3.87)kg，平均孕周(39.47±11.82)周，平均孕次(1.63±0.87)次；兩組產(chǎn)婦各項(xiàng)資料數(shù)據(jù)對(duì)比結(jié)果提示差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，即存在可比性。

方法：硬膜外分娩鎮(zhèn)痛：協(xié)助產(chǎn)婦選擇正確體位，穿刺時(shí)可取左側(cè)臥位或右側(cè)臥位。在產(chǎn)婦L2～3之間進(jìn)行穿刺，或在產(chǎn)婦L3～4之間進(jìn)行穿刺，硬膜外導(dǎo)管需要進(jìn)行3.5～6 cm深置管，并合理地選擇鎮(zhèn)痛所用藥物。本次通過芬太尼(2 μg/mL)、羅哌卡(0.1%)進(jìn)行麻醉，通過硬膜外導(dǎo)管實(shí)現(xiàn)麻醉藥物注射，第一劑應(yīng)控制好負(fù)荷劑量(10～12 mL)，同時(shí)應(yīng)控制好背景量(5～8 mL)。另外，還需要控制好自控鎮(zhèn)痛量(1～5 mL)。但需要注意每個(gè)小時(shí)的鎮(zhèn)痛藥物注射總量不能超過20 mL，每次注射需要鎖定15 min。硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉：在麻醉期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征變化，主要包括血氧飽和度、心率、血壓等。若在對(duì)硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行回抽時(shí)未見腦脊液或血液，應(yīng)通過導(dǎo)管將15 mL碳酸利多卡因(1.73%)注入其中，應(yīng)注意注射超過40 min之后才能進(jìn)行切皮操作。

臨床觀察指標(biāo)：將利多卡因注入硬膜外之后10 min，產(chǎn)婦阻滯范圍偏向一側(cè)或明顯過窄，甚至出現(xiàn)不完全阻滯現(xiàn)象，產(chǎn)婦有明顯疼痛感，肌肉緊繃，無緩解，需要在輔助全麻或局麻的條件下繼續(xù)剖宮產(chǎn)則視為麻醉失敗。記錄兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、身高、體重、孕次等一般情況。對(duì)兩組產(chǎn)婦硬膜外鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行觀察和比較，主要包括置管深度、鎮(zhèn)痛前以及鎮(zhèn)痛30 min疼痛評(píng)分、分娩時(shí)宮口開放狀態(tài)、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)，其中疼痛評(píng)分通過視覺模擬評(píng)分進(jìn)行，分?jǐn)?shù)0～10分，0分代表無疼痛感，10分則代表劇烈疼痛；同時(shí)對(duì)兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局進(jìn)行觀察和比較，主要包括產(chǎn)程、子宮復(fù)原時(shí)間、產(chǎn)后24 h出血量，對(duì)新生兒Apgar評(píng)分進(jìn)行比較。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本次研究中涉及的數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行處理，涉及的計(jì)數(shù)資料均通過(n，%)予以表示，χ2檢驗(yàn)；涉及的計(jì)量資料均通過(±s)予以表示，t檢驗(yàn)，若結(jié)果顯示P＜0.05為數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組麻醉結(jié)局比較：所選127例產(chǎn)婦均接受硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉，麻醉成功112例(88.19%)；麻醉失敗15例(11.81%)。麻醉失敗產(chǎn)婦10例接受局部安定鎮(zhèn)痛、5例接受異丙酚全麻。

兩組硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果比較：麻醉成功產(chǎn)婦在接受鎮(zhèn)痛處理30 min之后疼痛評(píng)分顯著少于麻醉失敗產(chǎn)婦，且鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間以及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)比麻醉失敗產(chǎn)婦少，兩項(xiàng)指標(biāo)在數(shù)據(jù)比較上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

兩組分娩結(jié)局比較：麻醉成功產(chǎn)婦相比于麻醉失敗產(chǎn)婦，在產(chǎn)程、子宮復(fù)原時(shí)間、產(chǎn)后24 h出血量上均比較少(P＜0.05)；Ⅰ組分娩1分鐘后的新生兒Apgar評(píng)分比Ⅱ組高(P＜0.05)，見表2。

導(dǎo)致麻醉失敗的原因分析：非條件多因素回歸分析表明，導(dǎo)致硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉失敗的原因主要與鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛30 min后疼痛評(píng)分以及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)相關(guān)，見表3。

討 論

由于分娩過程相當(dāng)復(fù)雜，因胎頭下降、子宮收縮等因素影響，產(chǎn)婦可能出現(xiàn)劇烈疼痛，在疼痛反應(yīng)作用下產(chǎn)婦體內(nèi)會(huì)有兒茶酚胺分泌，如果未能對(duì)其進(jìn)行有效處理，則可能延長(zhǎng)產(chǎn)程，甚至出現(xiàn)滯產(chǎn)現(xiàn)象，還有可能出現(xiàn)產(chǎn)后出血、難產(chǎn)等問題，不僅影響著胎兒健康，還威脅著產(chǎn)婦生命安全。因此在分娩過程中應(yīng)采取效果良好、安全可靠的鎮(zhèn)痛方式，以達(dá)到順利分娩的目的，避免給產(chǎn)婦和嬰兒健康帶來威脅，使生育質(zhì)量得到進(jìn)一步提升[3]?，F(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)外相關(guān)專業(yè)和學(xué)者均認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛的有效方式應(yīng)具備以下特點(diǎn)：①給藥途徑相對(duì)方便，并且保證確切的效果，起效時(shí)間短，使分娩過程中產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛需求得到充分滿足。②不僅需要對(duì)產(chǎn)婦影響小，還需要對(duì)嬰兒影響小。③在分娩過程中，鎮(zhèn)痛之后應(yīng)使產(chǎn)婦保持清醒的狀態(tài)，并且有能力參與分娩。④在產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)方面不會(huì)產(chǎn)生阻滯，不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)和宮縮產(chǎn)生影響。⑤具有確切的鎮(zhèn)痛效果。⑥必要條件下可符合手術(shù)要求[4]。

表1 兩組硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果比較(±s)

表1 兩組硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果比較(±s)

項(xiàng)目 Ⅰ組(n=112) Ⅱ組(n=15) t P置管深度(cm) 4.51±0.62 4.68±0.92 0.936 0.351鎮(zhèn)痛30 min疼痛評(píng)分(分) 2.71±0.62 3.11±0.88 2.224 0.028分娩時(shí)宮口開放狀態(tài)(cm) 2.01±0.72 1.81±0.59 1.029 0.305鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間(min) 372.35±236.42 456.56±198.88 5.096 0.000補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)(次) 0.62±0.81 1.51±0.27 3.705 0.000

表2 兩組分娩結(jié)局比較(±s)

表2 兩組分娩結(jié)局比較(±s)

項(xiàng)目 Ⅰ組(n=112) Ⅱ組(n=15) t P產(chǎn)程(mim) 284.27±106.34 355.57±95.63 2.466 0.015子宮復(fù)原時(shí)間(d) 24.55±7.41 29.67±8.15 2.484 0.014產(chǎn)后24 h出血量(mL) 185.35±72.51 238.66±65.26 2.703 0.008新生兒Apgar評(píng)分(分) 9.77±0.61 9.33±0.45 2.693 0.008

表3 導(dǎo)致麻醉失敗的原因分析

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方式與麻醉方式對(duì)麻醉失敗的影響：有臨床研究顯示，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中通過布比卡因(0.25%)對(duì)產(chǎn)婦行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，未出現(xiàn)麻醉結(jié)局為失敗的案例。而有研究在剖宮產(chǎn)手術(shù)中通過布比卡因(0.1%)對(duì)產(chǎn)婦行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，則出現(xiàn)麻醉結(jié)局為失敗的概率達(dá)到11%。有研究在利多卡因中加入腎上腺素，使其平均容量達(dá)到18.6 mL，對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，其麻醉結(jié)局為失敗的概率2.6%。另外也有學(xué)者通過平均容量16 mL的單純利多卡因?qū)Ξa(chǎn)婦進(jìn)行硬膜外注射，其麻醉結(jié)局為失敗的概率20%。本次研究的結(jié)果顯示，通過芬太尼(2 μg/mL)、羅哌卡(0.1%)進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛，并通過碳酸利多卡因(1.73%)進(jìn)行硬膜外麻醉，并未添加腎上腺素，其麻醉結(jié)局為失敗的概率11.81%。

導(dǎo)致硬膜外分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)行硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉結(jié)局為失敗的因素：有研究指出，產(chǎn)婦年齡、孕周、剖宮產(chǎn)之前2 h疼痛評(píng)分、體重以及分娩鎮(zhèn)痛過程中要求藥物補(bǔ)給次數(shù)等均為導(dǎo)致麻醉失敗的原因；另外，也有研究認(rèn)為，除上述失敗原因之外，產(chǎn)婦身高也與麻醉失敗有直接關(guān)聯(lián)；但也相關(guān)研究指出，影響麻醉失敗的原因只有分娩鎮(zhèn)痛過程中要求藥物補(bǔ)給次數(shù)這一項(xiàng)內(nèi)容。在本次研究中，非條件多因素回歸分析表明，導(dǎo)致硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉失敗的原因主要與鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛30 min后疼痛評(píng)分以及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)相關(guān)。雖然不同研究所得結(jié)論存在差異，但總體來看，多數(shù)研究中均提到了分娩鎮(zhèn)痛過程中要求藥物補(bǔ)給次數(shù)這一項(xiàng)內(nèi)容，這就說明硬膜外鎮(zhèn)痛并未達(dá)到良好效果，因此預(yù)示著麻醉失敗。另外，延長(zhǎng)硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)間可能導(dǎo)致導(dǎo)管位移、麻醉藥物難以擴(kuò)散等情況，這也預(yù)示著麻醉失敗情況的出現(xiàn)。

硬膜外麻醉結(jié)局為成功的概率低于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛成功率：在本次研究中，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦疼痛評(píng)分仍比較高，這說明盡管硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的結(jié)果為成功，但在向硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉轉(zhuǎn)行過程中可能出現(xiàn)失敗現(xiàn)象。在分娩過程中，產(chǎn)婦要求藥物補(bǔ)給的次數(shù)說明了未達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，所以可將藥物補(bǔ)給次數(shù)作為硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉出現(xiàn)失敗結(jié)局的重要指標(biāo)。麻醉成功產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間以及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)上明顯低于麻醉失敗產(chǎn)婦。導(dǎo)致這一情況的原因主要有2個(gè)方面：①疼痛反應(yīng)屬于主觀感受，一旦接受鎮(zhèn)痛治療之后產(chǎn)婦心理會(huì)在暗示情況下感覺疼痛已經(jīng)得到緩解，臨床中部分產(chǎn)婦在未接受硬膜外穿刺且未注射局麻藥物之前，自訴疼痛癥狀已經(jīng)得到緩解。②硬膜外鎮(zhèn)痛通常以阿片類藥物為主，此種藥物可以對(duì)全身起到鎮(zhèn)痛效果。

麻醉失敗對(duì)產(chǎn)婦和新生兒產(chǎn)生的影響：產(chǎn)婦安全以及新生兒安全與產(chǎn)科麻醉之間有一定關(guān)聯(lián)，具有較高風(fēng)險(xiǎn)。在剖宮產(chǎn)過程中，通常以蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉為主，此種麻醉方式具備用藥量少、見效快、效果確切、對(duì)胎兒影響小、藥物中毒概率低等優(yōu)勢(shì)。但針對(duì)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦而言，在其剖宮產(chǎn)過程中首先應(yīng)采用硬膜外導(dǎo)管的方式進(jìn)行給藥。通常情況下，盡管硬膜外麻醉能使剖宮產(chǎn)需要得到滿足，但也存在麻醉失敗概率。因硬膜外麻醉失敗導(dǎo)致剖宮產(chǎn)手術(shù)中出現(xiàn)未知變化，則會(huì)給產(chǎn)婦和新生兒帶來不良影響。我院臨床數(shù)據(jù)顯示，我院的年分娩例數(shù)可達(dá)1萬例，在總分娩例數(shù)中，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛概率已經(jīng)超過30%，這其中改行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦就已經(jīng)多達(dá)400例，可見硬膜外麻醉失敗直接影響著產(chǎn)科麻醉，增加了風(fēng)險(xiǎn)概率。本次研究結(jié)果顯示，麻醉成功產(chǎn)婦的產(chǎn)程、子宮復(fù)原時(shí)間、產(chǎn)后24小時(shí)出血均明顯低于麻醉失敗產(chǎn)婦，且在新生兒Apgar評(píng)分上，麻醉成功產(chǎn)婦也明顯高于麻醉失敗產(chǎn)婦，可見麻醉結(jié)局直接影響著產(chǎn)婦安全和新生兒安全。

麻醉失敗后的相關(guān)處理：轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦，一般是因產(chǎn)婦及嬰兒情況非常危急，并無充足時(shí)間對(duì)硬膜外導(dǎo)管位置進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)測(cè)試麻醉平面的等待時(shí)間不充足，因此在確認(rèn)硬膜外導(dǎo)管中無血液回流且無腦脊液回流的前提下，通過導(dǎo)管直接進(jìn)行麻醉藥物注射，在注射10 min之后便開始進(jìn)行手術(shù)操作。硬膜外麻醉失敗之后一般以全麻或局麻等措施進(jìn)行補(bǔ)救，但此種補(bǔ)救措施不僅給麻醉管理帶來困難，還給手術(shù)操作增加了難度，另外使產(chǎn)婦和嬰兒安全受到威脅。國(guó)外臨床研究顯示，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，存在非產(chǎn)科手術(shù)常見疼痛訴訟索賠。對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦而言，椎管內(nèi)麻醉后進(jìn)行手術(shù)操作出現(xiàn)的并發(fā)癥概率、死亡概率均明顯低于全麻。所以針對(duì)硬膜外剖宮產(chǎn)麻醉結(jié)局為失敗的情況，可重新進(jìn)行麻醉，通過椎管內(nèi)穿刺的方式對(duì)產(chǎn)婦行腰麻，以取得良好麻醉效果。通過預(yù)測(cè)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛情況，并結(jié)合硬膜外麻醉結(jié)局的判斷，對(duì)可能出現(xiàn)硬膜外麻醉失敗的產(chǎn)婦及時(shí)行椎管內(nèi)重新穿刺給予腰麻，此種做法不僅可以提升產(chǎn)科麻醉質(zhì)量，還可以保證產(chǎn)婦和新生兒處于安全狀態(tài)[5]。

在產(chǎn)婦接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，其要求增加鎮(zhèn)痛次數(shù)、加長(zhǎng)分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間等都會(huì)導(dǎo)致增加麻醉失敗率，對(duì)此應(yīng)給予重視，需要仔細(xì)分析其失敗原因，以優(yōu)化麻醉方式，可通過椎管內(nèi)重新穿刺給予腰麻的方式進(jìn)行補(bǔ)救，盡量避免母嬰并發(fā)癥的出現(xiàn)，使產(chǎn)婦及新生兒處于安全狀態(tài)。

[1] 張瑤,徐世琴,沈曉鳳,等.鋼絲加強(qiáng)型硬膜外導(dǎo)管對(duì)分娩鎮(zhèn)痛硬膜外置管術(shù)成功幾率的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2016,36(11)：1319-1321.

[2] 占玉蘭.腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中臨床應(yīng)用效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2016,22(14)：77-78.

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[5] 方浩然,范學(xué)峰.硬膜外和脊麻在無痛分娩失敗改剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,11(10)：1418-1419.

Analysis of related factors of epidural labor analgesia switch to epidural cesarean section anesthesia failure

Mu Benjin
Department of Anesthesiology,the Maternal and Child Health Care Hospital of Pidu District,Chengdu City,Sichuan Province 611730

Objective：To investigate the related factors of epidural labor analgesia switch to epidural cesarean section anesthesia failure.Methods：127 cases of cesarean section patients who had epidural labor analgesia switch to epidural cesarean section anesthesia were selected.They were divided into group Ⅰ and group Ⅱ on the basis of the results of anesthesia.Results：The pain scores of theⅠgroups after analgesia 30 min were significantly less than 2 group,and the duration of analgesia and sedation recovery times less than groupⅡ(P＜0.05);compared with anesthesia failure puerpera,the labor,uterine recovery time,postpartum hemorrhage rate of 24 h of theⅠ groups were less than those of theⅡ group(P＜0.05);the apgar score of theⅠ groups after delivery of 1 min was higher than that of the Ⅱ group(P＜0.05).Conclusion：In the epidural analgesia,the increase of the number of analgesia and the duration of labor analgesia increased the probability of failure.

Epidural labor analgesia;Epidural anesthesia for cesarean section;Failure factor

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.17.20