王翠萍

[摘要]報告一例老年肺部感染成功拔管患者的護理，通過運用Gordon十一項功能性健康評估工具進行護理評估。護理重點包括呼吸照顧的護理，有效清理呼吸道，協(xié)助患者翻身，防止患者無意識拔管；呼吸機調(diào)節(jié)護理，根據(jù)患者的病情變化，合理調(diào)整呼吸機參數(shù)，教導患者有效配合呼吸機呼吸；營養(yǎng)和排泄護理：應用Harris-Benedict公式和校正因素算的患者每日所需的基本能量，合理調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入；軀體移動受損護理：協(xié)助患者翻身，維護患者的身體皮膚完好和四肢功能提升；心理護理：主動關懷，個案接受在重癥監(jiān)護室治療的事實并配合治療。

[關鍵詞]肺部感染；護理；Gordon評估工具

肺炎是呼吸內(nèi)科常見疾病，老年人的免疫力低下，是易感人群。老年患者因無力咳嗽易發(fā)生堵塞呼吸道、感染加重而抑制呼吸道，必要時需要開放氣道，但老年患者行氣管插管術易引起機械性損傷，若患者同時并發(fā)多種基礎疾病，將給治療帶來很大的困難，對護理也提出了很高的要求，且插管留置時間過長可引起喉水腫，如果感染嚴重，有氣管切開的危險。因此，早期脫管對患者而言十分重要。本科收治了1例肺部感染及多種基礎病患者，經(jīng)過精心的治療和護理，患者順利拔管轉入呼吸普通病房，現(xiàn)將護理過程報告如下。

1臨床資料

患者，男，84歲，半年前受涼出現(xiàn)發(fā)熱，伴有咳嗽、咳痰、痰不易咳出，遂于2016年3月1日就診本院急診。入院后評估BMI為19.5 kg/m²，十一項健康功能評估結果差。

2016年3月4日曾出現(xiàn)飲食時嗆咳后出現(xiàn)呼吸停止，伴意識不清，給予心肺復蘇、氣管插管呼吸機輔助呼吸，遂轉至本科重癥監(jiān)護室繼續(xù)治療。2016年3月26日轉入普通病房繼續(xù)接受治療和護理，成功拔除氣管套管。出院時評估BMI為17 kg/m²，十一項健康功能評估結果較好。

2護理

2.1呼吸照顧的護理

因患者神智欠清，眼眶可躲避，言語不清，不能有效配合呼吸機呼吸，且患者呼吸道分泌物多，表現(xiàn)出強烈的煩躁不安，因患者吞咽功能差而留置胃管，上肢肌力評估為5級，有無意識拉扯管路行為。針對患者的呼吸管路情況，不定時檢查插管固定氣囊硬度，以硬似鼻尖為佳，用十字法膠布固定氣管插管，防止患者咬管，將固定器及氣管纏繞一起，由于患者老年意識障礙與患者的自我拔管密切相關，睡眠時老人認知能力下降，尤其是在夜間或午夜間睡眠時，觸到氣管插管時會將管拔出。由護理人員告知醫(yī)生并獲得家屬理解后，使用約束帶固定雙上肢，約束帶長度、松緊適宜、牢固，使用棉墊進行皮膚保護，每2小時按摩觀察皮膚色澤溫度及皮膚情況，預防因患者摩擦造成皮膚破損，防止導管脫落。定期檢查導管，記錄好外留導管的位置與長度，保持輸液管有足夠長度，可增加延長管，每小時評估約束部位皮膚顏色、溫度，并防止因患者掙扎扭動造成皮膚的破損和局部過緊引起循環(huán)障礙?；颊咴诒驹鹤≡浩陂g，未發(fā)生拔管、脫管及其他異常情況。

2.2呼吸機調(diào)節(jié)護理

根據(jù)3月7日肺部CT，痰培養(yǎng)少量銅綠假單胞菌，監(jiān)測體溫最高為38.5℃，聽診雙肺可聞及痰鳴音，明確肺部感染診斷。有創(chuàng)通氣的主要目的是有效地引流氣道內(nèi)的分泌物，因此充分利用人工氣道加強呼吸道管理，及時吸出呼吸道內(nèi)分泌物，調(diào)節(jié)加溫濕化器溫度在35℃～40℃，按需吸痰及時清除呼吸道的分泌物，特別是將存留在氣囊上方的分泌物及時吸出，以免流入肺內(nèi)引起呼吸道感染，保持呼吸道及氣管插管通暢：適度體位引流，患者呼吸道分泌物多，煩躁不安，及時氣管插管吸痰，按需吸痰，每次吸痰時不超過15秒，每日通風?；颊咛狄狠^黏稠，量少，黃白色。采用非定時即適時吸痰技術可以減少定時吸痰的并發(fā)癥，如黏膜損傷，氣管痙攣等，減輕患者的痛苦。保持呼吸道濕化：保持室內(nèi)22℃的適宜溫度，濕度保持在75%以上，保持空氣清潔，遵醫(yī)囑應用霧化起到加濕的作用。護理前必須洗手，戴一次性無菌手套，吸痰時嚴格無菌操作，每日更換呼吸機管道，及時傾倒呼吸機管道內(nèi)的冷凝水。適度體位引流，使用呼吸機濕化裝置霧化吸入，每天3次?；颊咦≡?4天后患者痰量明顯減少，體溫趨于正常，血氣分析值：pH：7.351 PCO₂：44.9mmHg，PO₂：90mmHg，BE：7mmol/L，HCO₃：27mmol/L，SO₂：100%。轉至呼吸病房期間，氣道通暢，未發(fā)生痰堵管現(xiàn)象，聽診器診肺部呼吸音清，主氣道無痰鳴音。

2.3營養(yǎng)和排泄護理

患者入院后對其營養(yǎng)代謝型態(tài)進行分析后，發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)狀況差，進食困難，故留置了14號胃管，置入深度為58cm，依照Harris-Benedict公式和校正因素計算的患者每日所需的供應能量（kj/d）=BEE×C×1.1×活動系數(shù)×體溫校正系數(shù)一每日飲食熱量，并由此計算出比例合適的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的需要量。經(jīng)計算得出，碳水化合物缺失嚴重對患者的腸內(nèi)營養(yǎng)方案進行調(diào)整后，鼻飼泵入能全力50mL/小時，每日1000mL，溫度38℃～40℃，為防止患者出現(xiàn)惡心，嘔吐等情況，嚴格控制注入的速度、溫度、時間等。給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，協(xié)助患者取半臥位床頭，抬高床頭30°～45°，以防止誤吸。每4小時回抽胃儲留物一次，胃儲留10mL左右。對患者排泄型態(tài)進行分析可知，患者夜尿多次，加之患者長期臥床，活動不便，因此給予留置導尿管，患者大便不規(guī)律，應用緩瀉劑色正常成型；住院期間出現(xiàn)連續(xù)3日無大便情況，根據(jù)醫(yī)囑給予甘油灌腸劑110mL納肛。

2.4軀體移動受損護理

1）加強基礎護理工作：患者長期臥床且不能自主翻身，壓瘡多發(fā)于骨性隆起部位，如肩胛骨、骶尾部、足根等，給予勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換，保持局部清潔干燥，骨突出部位用50%乙醇按摩，促進血液循環(huán)。用手掌自下而上，自外而內(nèi)輕輕叩擊。每12小時進行1次口腔護理。每12小時清洗外陰部1次，保持干燥，有利減少尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生，按摩受壓部位皮膚，促進血液循環(huán)，預防深靜脈血栓形成。每2小時改變一側體位，頭頸部適度抬高保護，防止肌肉僵硬頸項強直。

2）給予患者四肢功能鍛煉，每日3～4次。給予采取下肢抬高位，膝下墊軟枕，注意肢體保暖。按摩活動受限肢體，提高患者舒適度。采取翻身按摩護理每小時2次，骨突出位予以減壓墊局部保護，應用氣墊床預防壓瘡。避免劇烈咳嗽。

3）隨著病情的穩(wěn)定和肌張力的增加，逐漸增加肢體的活動量。對于雙手的約束，使用棉墊保護，每小時2次按摩觀察皮膚色澤溫度及皮膚情況，預防因患者摩擦造成皮膚破損?；颊呷氡究浦匕Y監(jiān)護室后22天，無壓瘡及皮膚破潰發(fā)生，雙下肢功能障礙為進一步發(fā)展，雙上肢功能正常。

2.5心理護理

分析角色一關系型態(tài)可知：患者喪偶，平日居住養(yǎng)老院，久臥床榻，遇到一些瑣碎的小事就大發(fā)雷霆。適應一壓力耐受型態(tài)顯示：患者無法清楚表達自身壓力，又因家屬長期不在身邊，所以無法正常傾訴壓力。對于上述心理變化，用和藹的態(tài)度耐心引導，增強患者的心理承受能力，充分調(diào)動患者的積極因素，主動配合治療。

通過本次護理，筆者總結出以下經(jīng)驗：密切觀察生命體征，嚴密心電監(jiān)護、呼吸機，保證有效通氣；同時做好吸痰護理。重視患者的基礎護理，健康教育，并給與有效的心理支持，護理措施，對此患者的康復至關重要。因此，護士要有高度的責任心，敏感的觀察力，熟練掌握有創(chuàng)呼吸機功能，能及時發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生并協(xié)助醫(yī)生緊急處理，從而保證呼吸機運行正常，預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證脫管成功。