齊偉亞，朱輝

（徐州仁慈醫(yī)院 腕關(guān)節(jié)外科，江蘇 徐州 221004）

三角纖維軟骨復(fù)合體(triangular fibrocartilage complex,TFCC)是連接遠(yuǎn)端橈骨、腕骨與尺骨的韌帶和軟骨的結(jié)構(gòu)復(fù)合體，在腕關(guān)節(jié)活動時穩(wěn)定橈骨尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，在腕關(guān)節(jié)內(nèi)滑動，在腕關(guān)節(jié)尺側(cè)，腕骨和尺骨力傳導(dǎo)時起襯墊和緩沖作用；作為橈骨遠(yuǎn)端滑動關(guān)節(jié)面的尺側(cè)延伸，為腕骨在尺骨遠(yuǎn)端的運動提供光滑的界面，維持腕關(guān)節(jié)尺側(cè)的穩(wěn)定（圖1）。TFCCⅠ型損傷腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，是引起腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛最常見的原因[1]，然而由于對TFCC認(rèn)識不夠，常漏診誤診為腕關(guān)節(jié)扭傷。本科接診外院誤診12例，分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男9例，女3例；年齡20～45歲（平均 33歲），左側(cè) 4例，右側(cè)8例。致傷原因：直接創(chuàng)傷2例，摔倒時手掌撐地扭傷10例。X線攝片誤診為腕關(guān)節(jié)扭傷。

1.2 治療方法

手術(shù)時間：傷后1～32 d（平均9.67 d）來我院診治，MRI顯示TFCC損傷。保守治療用支具固定4～6周3例，于腕關(guān)節(jié)鏡下行TFCC修補術(shù)9例（圖2-5）。手術(shù)后腕關(guān)節(jié)會被支具固定于功能位，5～7 d后開始腕關(guān)節(jié)活動鍛煉。

2 結(jié)果

本組隨診3～6個月，腕關(guān)節(jié)尺偏和旋前旋后活動接近健側(cè)，無腕關(guān)節(jié)痛。

圖1 腕關(guān)節(jié)解剖示意圖

圖2 術(shù)前X線片及MRI

圖3 腕關(guān)節(jié)鏡下探鉤探查

圖4 PDS縫線縫合于關(guān)節(jié)囊

圖5 術(shù)畢關(guān)節(jié)鏡下見縫合穩(wěn)定

3 討論

3.1 解剖學(xué)分析

其組成結(jié)構(gòu)包括腕關(guān)節(jié)盤 (TFC)、關(guān)節(jié)盤同系物、尺側(cè)副韌帶、橈尺遠(yuǎn)端掌背側(cè)韌帶、尺三角韌帶、尺月韌帶和尺側(cè)腕伸肌腱鞘。該結(jié)構(gòu)能穩(wěn)定橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)和尺腕關(guān)節(jié)，緩沖腕關(guān)節(jié)近排腕骨與尺骨之間的沖擊力，穩(wěn)定尺側(cè)腕骨，增加前臂及腕關(guān)節(jié)的靈活性。

3.2 病因分析

直接撞擊傷或摔倒時手掌撐地、腕關(guān)節(jié)背伸、前臂旋前，摔倒時腕骨和尺骨力傳導(dǎo)而撕裂TFCC；長期使用沖擊電鉆的震動和扭轉(zhuǎn)力也容易導(dǎo)致TFCC損傷。

3.3 癥狀

腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛是主要癥狀，也有全腕關(guān)節(jié)疼痛的報道，前臂旋轉(zhuǎn)并且腕關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜時疼痛加重，使很多日?；顒邮艿接绊憽Ｆ渌Y狀：腫脹、彈響、卡壓感、關(guān)節(jié)活動時摩擦音、無力、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定感等。腕關(guān)節(jié)尺側(cè)壓痛，前臂旋轉(zhuǎn)受限。

3.4 診斷分析

腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛，活動受限，或伴有彈響。在尺側(cè)腕伸肌和尺側(cè)腕屈肌之間，尺骨莖突的遠(yuǎn)側(cè)，豌豆骨的近側(cè)壓痛陽性。尺側(cè)研磨試驗(腕關(guān)節(jié)背伸、軸向負(fù)荷、尺側(cè)旋轉(zhuǎn)時感到疼痛)陽性應(yīng)考慮TFCC的損傷。腕關(guān)節(jié)X線可發(fā)現(xiàn)尺骨及莖突的異常表現(xiàn)，MRI通?？擅鞔_診斷。常規(guī)MRI作為一種無創(chuàng)性的影像學(xué)檢查方法，可直接觀察TFCC，但其診斷的可靠性文獻報道差異較大[2]。而關(guān)節(jié)鏡可以清楚顯示TFCC損傷的大小、部位、程度[3]，還可以同時了解關(guān)節(jié)軟骨、韌帶的損傷情況，研究表明關(guān)節(jié)鏡診斷TFCC損傷 明顯優(yōu)于MRI，并且關(guān)節(jié)鏡集檢查與治療一體，能作為常規(guī)診斷方式。各型TFCC損傷均能通過關(guān)節(jié)鏡治療而有效緩解疼痛。腕關(guān)節(jié)鏡檢查是目前診斷TFCC損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，可通過蹦床征、探鉤試驗等同時在關(guān)節(jié)鏡下進行治療。關(guān)節(jié)鏡像一根尖端帶有攝像頭的細(xì)針，插入關(guān)節(jié)看到關(guān)節(jié)內(nèi)部的情況，了解三角纖維軟骨盤是否完好[4]。

3.5 手術(shù)治療分析

通常采用腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)中采用指套及牽引塔牽引示、中、環(huán)指，經(jīng)腕背側(cè) 3/4，4/5，6 R入路及腕中MCR，MCU入路為觀察及操作通道，6 U作為排水通道。術(shù)中建立腕關(guān)節(jié)鏡通道，從橈側(cè)到尺側(cè)，依次探查橈舟韌帶、橈月韌帶及TFCC損傷情況，腕中關(guān)節(jié)入路觀察舟月關(guān)節(jié)及月三角關(guān)節(jié)，明確診斷后對TFCC損傷進行修復(fù)。修復(fù)方法：outside-in法利用針頭穿針引線（PDS線）縫合TFCC至關(guān)節(jié)囊。

術(shù)后腕關(guān)節(jié)會被支具固定在功能位，5～7 d后開始腕關(guān)節(jié)活動鍛煉。要根據(jù)手術(shù)方法決定康復(fù)方案。術(shù)后6周一般可恢復(fù)到關(guān)節(jié)的正?；顒臃秶?。術(shù)后1周去除支具，改用旋后位石膏托，讓肘關(guān)節(jié)自由活動；旋后位石膏托術(shù)后6周去除；再進行6～8周的理療以恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度和力量。進行腕關(guān)節(jié)尺偏和旋前旋后鍛煉。

三角纖維軟骨復(fù)合體的損傷是引起腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛最常見的原因，早期明確損傷的性質(zhì)及撕裂的部位對臨床治療方法的選擇具有關(guān)鍵性指導(dǎo)意義。磁共振作為一種無創(chuàng)性的檢查方法，具有良好的軟組織分辨率，可精確地顯示TFCC的精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，對病變的檢出具有重要意義。對于臨床上表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛且高度懷疑TFCC損傷的患者早期進行MRI檢查有助于選擇正確的治療方法，進而可以防止誤診漏診造成的腕關(guān)節(jié)功能失調(diào)。

[1]AtzeiA，LuchettiR.Foveal TFCC tearclassification and treatment[J].Hand Clin，2011，27(3)：263-272.

[2]陳時益，高偉陽，李俊杰，等.MRI與關(guān)節(jié)鏡在診斷三角纖維軟骨復(fù)合體損傷中的差異及原因分析[J].中華手外科雜志，2015，31(1)：34-37.

[3]鄭鑫，高偉陽，蔣良福，等.腕關(guān)節(jié)鏡對三角纖維軟骨復(fù)合體損傷的診斷和治療價值分析[J].中華手外科雜志，2011，27(3)：141-144.

[4]楊順,程亞博,徐文東，等.腕關(guān)節(jié)鏡下腕三角纖維軟骨復(fù)合體PalmerⅠB型損傷的診斷和治療[J].中華手外科雜志，2016，31(4)：283-285.