孫晉亮，孫建輝，柯海燕，楊曉宇，張勝

(常州市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科，江蘇 常州 213000)

·論 著·

不同降壓區(qū)間對冠心病合并高血壓患者支架置入術(shù)后預(yù)后的影響

孫晉亮，孫建輝，柯海燕，楊曉宇，張勝

(常州市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科，江蘇 常州 213000)

目的：研究強(qiáng)效降壓對冠心病合并高血壓患者支架置入術(shù)后的“J形曲線效應(yīng)”。方法：共納入240例患者,隨機(jī)分為4組,即無控制血壓組(A組)和血壓控制130～140/80～90 mmHg組(B組)、120～130/75～80 mmHg組(C組)、<120/75 mmHg組(D組)，每組60例。隨訪12個(gè)月，比較血壓控制達(dá)標(biāo)率和主要心臟不良事件(MACE)發(fā)生率。結(jié)果：C組血壓控制達(dá)標(biāo)率明顯高于其他組，MACE發(fā)生率低于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。收縮壓的MACE發(fā)生率存在“J形曲線效應(yīng)”，而舒張壓不明顯。結(jié)論：強(qiáng)效降壓對冠心病合并高血壓患者支架置入術(shù)后存在“J形曲線效應(yīng)”，合適血壓范圍為120～130/75～80 mmHg。

冠心病； 高血壓； J形曲線效應(yīng)； 主要心臟不良事件

《中國高血壓防治指南2010年版》[1]推薦，冠心病合并高血壓患者降壓目標(biāo)為≤130/80 mmHg，危險(xiǎn)因素越多，降壓幅度越應(yīng)增加。然而越來越多研究證明并不是降壓“越低越好”，即存在“J形曲線效應(yīng)”[2]。也有研究認(rèn)為強(qiáng)化降壓不存在“J形曲線效應(yīng)”，血壓越低心血管風(fēng)險(xiǎn)獲益越大[3]。隨著早期血運(yùn)重建技術(shù)包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)(PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)的成熟應(yīng)用，極大提高了患者的生存率。聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板、降脂、抗心室重構(gòu)等藥物治療，患者生存期明顯延長。PCI的遠(yuǎn)期主要心臟不良事件(MACE)是影響患者生存質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在冠心病合并高血壓患者支架置入術(shù)后尤其明顯，與血壓控制不佳密切相關(guān)[4]。本研究旨在分析強(qiáng)效降壓是否存在“J形曲線效應(yīng)”，以期更合理、個(gè)體化指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)選擇2013年10月至2015年10月入我院診斷冠心病合并高血壓支架置入術(shù)后患者共240例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<75歲；(2)缺血性心臟病，支架置入達(dá)到完全血運(yùn)重建；(3)治療依從性可，臨床資料完善，取得知情同意權(quán)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他類型心臟疾病，如慢性心力衰竭、擴(kuò)張性心肌病等；(2)繼發(fā)性高血壓、難治性高血壓；(3)存在其他疾病，不能應(yīng)用抗血小板、降脂等藥物治療；(4)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如肝腎等功能障礙。

根據(jù)入院先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為4組,即無控制血壓組(A組)和血壓控制130～140/80～90 mmHg組(B組)、120～130/75～80 mmHg組(C組)、<120/75 mmHg組(D組)，每組60例。組間基線資料具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

PCI術(shù)前和術(shù)后根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)流程進(jìn)行，包括雙聯(lián)抗血小板(氯吡格雷75 mg·d-1，至少1年；拜阿司匹林100 mg·d-1，長期)、降脂(瑞舒伐他汀10 mg·d-1，長期)治療。強(qiáng)化降壓治療采用β受體阻滯劑

表1 4組患者的基線資料比較(n=60)

基線資料A組B組C組D組F或χ2值P值(男∶女)/例35∶2536∶2437∶2333∶270．6020．896年齡/歲54．8±11．355．8±12．256．6±13．353．8±10．50．2850．962吸煙/例13(21．7)12(20．0)14(23．3)15(25．0)0．4780．924糖尿病/例5(8．3)6(10．0)7(11．7)6(10．0)0．3700．946TC/mmol·L-15．7±1．65．8±1．85．9±1．75．6±1．30．1850．998LDL?C/mmol·L-14．4±0．94．5±0．84．3±0．74．5±0．90．2120．875hs?CRP/mg·L-15．6±1．45．8±1．65．9±1．75．5±1．20．2860．875ACS/例38(63．3)36(60．0)35(58．3)34(56．7)0．6060．895

(倍他樂克緩釋片47.5 mg·d-1)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(咪達(dá)普利片10 mg·d-1)或血管緊張素受體阻滯劑(厄貝沙坦150 mg·d-1)、鈣通道阻滯劑(硝苯地平Ⅱ緩釋片20 mg·d-1)及利尿劑(吲達(dá)帕胺緩釋膠囊1.5 mg·d-1)。所有患者強(qiáng)化控制血糖、飲食、戒煙、運(yùn)動(dòng)、減肥等。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪12個(gè)月，比較各組患者血壓控制達(dá)標(biāo)率和MACE發(fā)生率，患者血壓實(shí)際控制范圍取收縮壓(SBP)或舒張壓(DBP)中較高者，如C組患者實(shí)際血壓為126/83 mmHg，雖然SBP達(dá)標(biāo)，但DBP不達(dá)標(biāo)，仍認(rèn)為血壓未達(dá)標(biāo)。隨訪血壓值采用電話問詢或診室測量為據(jù)，每月隨訪1次，每次血壓值為當(dāng)月連續(xù)3周血壓的平均值，每周血壓值為連續(xù)3 d相同時(shí)間點(diǎn)血壓的平均值，且血壓波動(dòng)不超過5 mmHg。MACE包括靶血管重建、新發(fā)心衰、再發(fā)心絞痛和心源性死亡。由第三方統(tǒng)計(jì)人員進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 血壓控制達(dá)標(biāo)率比較

干預(yù)前組間SBP和DBP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后各組SBP和DBP均比干預(yù)前降低(P<0.05)，組間比較也有差異(P<0.05)。C組血壓控制達(dá)標(biāo)率明顯高于其他組(P<0.05)。見表2。

2.2 MACE發(fā)生率比較

C組MACE發(fā)生率明顯低于其他組(P<0.05)。實(shí)際控制SBP的MACE發(fā)生率存在“J形曲線效應(yīng)”，而DBP不明顯。見表3和圖1。

表2 各組患者的血壓控制情況比較(n=60)

組 別A組B組C組D組F值P值干預(yù)前SBP156．7±13．2155．8±12．4159．2±11．9161．4±10．80．0860．933干預(yù)后SBP151．2±15．5134．5±13．6126．2±14．2121．8±15．59．6230．000干預(yù)前DBP89．6±6．287．5±5．792．3±5．886．6±5．40．0750．958干預(yù)后DBP86．2±5．984．5±5．678．3±5．777．5±6．17．3250．000達(dá)標(biāo)/例-45(75．0)50(83．3)32(53．3)13．8520．001

注：括號中為百分率

表3 各組MACE發(fā)生情況比較(n=60) 例

注：括號中為百分率

3 討 論

Kang等[5]認(rèn)為DBP低于70～80 mmHg時(shí)，心血管源性死亡率和發(fā)病率將顯著增加,呈現(xiàn)“J形曲線效應(yīng)”。一項(xiàng)納入11項(xiàng)臨床研究的Meta分析[6]證實(shí)了“J形曲線效應(yīng)”的存在，與心血管事件的發(fā)生顯著相關(guān)，而與腦卒中事件的相關(guān)性不明顯。也有研究認(rèn)為DBP也存在類似效應(yīng)[7]，即當(dāng)SBP低于130 mmHg時(shí)與心血管事件的發(fā)生顯著相關(guān)，與腦卒中事件的相關(guān)性不明顯。在存在明顯冠脈狹窄的冠心病患者中，未經(jīng)再血管化治療患者的“J形曲線效應(yīng)”較接受過再血管化治療的患者更明顯[8]。在犬模型[9]中發(fā)現(xiàn),心臟舒張期冠脈灌注壓低于40～50 mmHg時(shí)，冠脈表現(xiàn)為無灌流現(xiàn)象，死亡率可明顯增加。對冠脈狹窄的冠心病患者，冠脈遠(yuǎn)端的灌注壓相對較低，心肌缺血發(fā)生率明顯增加。然而，腦卒中的發(fā)生與循環(huán)灌注壓則呈負(fù)相關(guān)，腦血流的灌注主要依賴收縮期，當(dāng)灌注壓在80～180 mmHg時(shí)，血壓越低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)也越低。

圖1 強(qiáng)效降壓與MACE發(fā)生率的關(guān)系 A為收縮壓，B為舒張壓；實(shí)際控制SBP的MACE發(fā)生率存在“J形曲線效應(yīng)”，而DBP不明顯

本研究進(jìn)一步分析冠心病合并高血壓患者支架置入術(shù)后不同降壓區(qū)間的MACE發(fā)生率，結(jié)果顯示，血壓控制范圍120～130/75～80 mmHg時(shí)的血壓達(dá)標(biāo)率明顯增加，MACE發(fā)生率明顯降低。將實(shí)際控制SBP和DBP患者進(jìn)行亞組分析，SBP的MACE發(fā)生率存在“J形曲線效應(yīng)”，而DBP不明顯。該研究具有較好的臨床意義，冠心病患者越來越多地接受血運(yùn)重建治療，結(jié)合強(qiáng)化抗栓、降脂、抗心室重構(gòu)等綜合干預(yù)，明顯降低了近期和遠(yuǎn)期心血管事件的發(fā)生。通過本研究證實(shí)，強(qiáng)效降壓對冠心病合并高血壓患者支架置入術(shù)后存在“J形曲線效應(yīng)”，合適血壓范圍為120～130/75～80 mmHg，對臨床合理選擇降壓藥物和控制降壓幅度有重要指導(dǎo)意義。此外，強(qiáng)化降壓是否對出血事件有影響，對于糖尿病合并高血壓、糖尿病合并慢性冠心病的高血壓、慢性腎臟疾病合并高血壓、高血壓合并腦卒中、老年單純收縮期高血壓的患者強(qiáng)化降壓是否存在“J形曲線效應(yīng)”，還有待進(jìn)一步的臨床觀察。

R541.4; R544.1

A