李勛，王俊，孔偉，王秀娟，李萍，趙峰

(泰興市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 泰興 225400)

·論 著·

膿毒血癥患者血清褪黑素水平檢測(cè)用于預(yù)后評(píng)估的臨床價(jià)值

李勛，王俊，孔偉，王秀娟，李萍，趙峰

(泰興市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 泰興 225400)

褪黑素； 膿毒血癥； 死亡率

目前，膿毒血癥中褪黑素作用的臨床研究很少，均為小樣本(<20例)研究。Perras等[13]對(duì)14例膿毒血癥患者跟蹤研究后發(fā)現(xiàn)，血清褪黑素水平與急性生理與慢性健康Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分負(fù)相關(guān)。相反，Bagci等[14]在包含20例膿毒血癥小兒患者的研究中發(fā)現(xiàn),膿毒血癥患者的褪黑素水平高于正常人，死亡組的褪黑素水平高于生存組。這些研究的樣本量過小，不能得到褪黑素水平與死亡率間的確切關(guān)系。本研究對(duì)64例膿毒血癥患者進(jìn)行跟蹤隨訪，探究褪黑素水平與炎癥、氧化應(yīng)激及病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年1月至2016年2月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒血癥患者64例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未滿18歲；(2)孕婦；(3)免疫功能缺陷或接受免疫抑制劑治療；(4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)<109L-1；(5)患有腫瘤；(6)接受放療或化療。

1.2 觀察指標(biāo)

1.3 研究方法

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)及四分位數(shù)描述，兩組間比較采取t檢驗(yàn)；分類變量以例數(shù)及百分率描述，兩組間比較采用Fisher確切概率法；相關(guān)危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸模型分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 生存組與死亡組患者基線數(shù)據(jù)比較

2.2 患者血清褪黑素水平的分布及其意義

生存組和死亡組患者確診為膿毒血癥時(shí)的血清褪黑素水平如圖1所示，死亡組患者的褪黑素水平高于生存組患者(P<0.001)。按血清褪黑素水平>或<15 pg·ml-1將膿毒血癥患者分為兩組并進(jìn)行生存曲線分析，結(jié)果顯示，褪黑素水平>15 pg·ml-1患者的生存率較低(P=0.002)，見圖2。多重線性回歸分析血清褪黑素水平與30 d死亡率的相關(guān)性，同時(shí)納入白細(xì)胞和膽紅素為自變量。結(jié)果顯示，褪黑素水平是30 d死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子(OR=1.272，P=0.001)。

2.3 血清褪黑素水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討 論

褪黑素是松果體分泌的吲哚胺類激素，參與人體的生物節(jié)律、內(nèi)分泌及免疫調(diào)節(jié)、抗衰老、抗氧化等環(huán)節(jié)。動(dòng)物和細(xì)胞實(shí)驗(yàn)都證實(shí)，外源性補(bǔ)充褪黑素能直接清除氧自由基，并通過激活其他抗氧化酶的活性來發(fā)揮抗氧化作用[15- 16]。

此前20例膿毒血癥兒童患者的研究顯示，死亡患者的血清褪黑素水平要高于生存患者。但研究的樣本量太小，不能證實(shí)血清褪黑素水平與死亡率具有相關(guān)性[14]。本研究入組膿毒血癥成人患者64例，發(fā)現(xiàn)死亡組的血清褪黑素水平高于生存組，提示褪黑素在膿毒血癥患者的預(yù)后中發(fā)揮重要作用。本研究通過多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),血清褪黑素水平是膿毒血癥患者30 d死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，提示其在臨床評(píng)估患者預(yù)后中有重要價(jià)值。本研究還發(fā)現(xiàn)，血清褪黑素水平與膽紅素、乳酸水平及SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分等呈正相關(guān)，提示褪黑素可能作為保護(hù)因子反應(yīng)性生成增多。這與前人的結(jié)論[13]相反，可能與樣本量過小產(chǎn)生偏倚有關(guān)。我們還發(fā)現(xiàn)血清褪黑素水平與住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，提示血清褪黑素水平與膿毒血癥的嚴(yán)重程度負(fù)相關(guān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)血清褪黑素水平>15 pg·ml-1患者的30 d生存率顯著低于褪黑素水平<15 pg·ml-1的患者。提示監(jiān)測(cè)血清褪黑素水平在評(píng)估膿毒血癥嚴(yán)重程度、預(yù)測(cè)疾病預(yù)后等方面有著重要的應(yīng)用價(jià)值。

表1 生存組與死亡組患者的基線數(shù)據(jù)比較

項(xiàng) 目生存組(n=43)死亡組(n=21)P值年齡/歲62．51±3．6764．14±6．130．189(男∶女)/例23∶2013∶80．524氧合指數(shù)183．44±40．00190．52±46．190．53肌酐水平/mg·dl-11．39±0．371．97±0．61<0．001膽紅素水平/mg·dl-10．96±0．361．40±0．730．002白細(xì)胞數(shù)/×109L-115．00(12．60～17．10)15．90(11．40～18．70)0．668乳酸水平/mmol·L-12．26±0．764．15±1．27<0．001血小板數(shù)/×109L-1192．74±39．69161．67±41．370．005SOFA評(píng)分9．00(8．00～10．00)12．00(10．00～13．50)<0．001APACHEⅡ評(píng)分19．00(17．00～20．00)23．00(21．50～25．00)<0．001褪黑素水平/pg·ml-17．99(6．66～11．06)15．40(14．30～22．83)<0．001IFN?γ水平/ng·ml-141．80(36．90～44．30)40．50(37．30～45．40)0．748IL?4水平/pg·ml-141．80(36．90～44．30)40．50(37．30～45．40)<0．001住院時(shí)間/d20．02±6．707．29±3．10<0．001機(jī)械通氣時(shí)間/d18．44±5．876．38±3．54<0．001

注：正態(tài)數(shù)據(jù)為均值±標(biāo)準(zhǔn)差，偏態(tài)數(shù)據(jù)為中位數(shù)(P25～P75)

圖1 兩組患者的血清褪黑素水平

圖2 不同血清褪黑素水平患者的生存曲線

本研究也存在不足：(1)僅采血1次，且時(shí)間不統(tǒng)一，不能反映膿毒血癥患者血清褪黑素水平的動(dòng)態(tài)變化；(2)炎癥指標(biāo)不夠豐富；(3)ICU病房采用長(zhǎng)照明模式，可能破壞褪黑素的晝夜分泌節(jié)律。

綜上所述，本研究顯示血清褪黑素水平與膿毒血癥患者的嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)，是患者30 d死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。因此，有必要繼續(xù)探討膿毒血癥患者褪黑素升高的機(jī)制，并研究臨床應(yīng)用褪黑素的治療價(jià)值，為膿毒血癥的治療提供新途徑。

表2 血清褪黑素水平的相關(guān)性分析

指 標(biāo)與血清褪黑素水平相關(guān)性線性相關(guān)系數(shù)P值膽紅素水平0．3230．009乳酸水平0．43<0．001SOFA評(píng)分0．434<0．001APACHEⅡ評(píng)分0．3470．005IL?4水平0．3680．003住院天數(shù)-0．3490．005機(jī)械通氣天數(shù)-0．468<0．001

泰興市人民醫(yī)院院級(jí)課題(2015Y05)

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