楊婕，王昆鵬，王廣，周路琦，閆麗娜

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1.營養(yǎng)科， 2.神經(jīng)外科，河北 承德 067000)

·論 著·

腦出血患者術(shù)后實施不同腸內(nèi)營養(yǎng)治療效果的薈萃分析

楊婕1，王昆鵬2，王廣2，周路琦1，閆麗娜2

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1.營養(yǎng)科， 2.神經(jīng)外科，河北 承德 067000)

目的：系統(tǒng)評價腦出血患者術(shù)后應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的治療效果。方法：檢索CNKI、VIP、CBM、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)及PubMed數(shù)據(jù)庫。檢索自各數(shù)據(jù)庫建立開始至2016年5月發(fā)表的自發(fā)性腦出血患者術(shù)后給予不同腸內(nèi)營養(yǎng)治療的隨機對照試驗，共187個。雙人按照文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選，使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險評估工具對文獻進行偏倚風(fēng)險評價，數(shù)據(jù)錄入RevMan 5.3軟件中進行Meta分析。結(jié)果：最終納入10個隨機對照試驗，共953例患者。Meta分析結(jié)果示：腦出血患者術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，能夠升高患者術(shù)后血清白蛋白(ALB)(MD合并=5.63，95%CI為4.06～7.20，Z=7.03，P<0.000 01)、全血血紅蛋白(MD合并=12.27，95%CI為4.62～19.91，Z=3.14，P=0.002)值，增長體重值(MD合并=7.19，95%CI為3.42～10.96，Z=3.74，P=0.000 2)，降低腹瀉發(fā)生率(RR合并=0.46，95%CI為0.33～0.66，Z=4.29，P<0.000 1)和死亡率(RR合并=0.50，95%CI為0.34～0.73)；Z=3.56，P=0.000 4]。實施干預(yù)后，兩組患者血總淋巴細胞計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD合并=0.61，95%CI為-0.13～1.35，Z=1.61，P=0.11)。結(jié)論：目前的研究證據(jù)支持自發(fā)性腦出血患者術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，在改善術(shù)后營養(yǎng)狀況、增加體重、降低腹瀉發(fā)生率及死亡率等方面比混合流食效果更好。但由于納入文獻偏倚風(fēng)險較高，數(shù)量較少，上述結(jié)論仍需更多多中心、低偏倚風(fēng)險的隨機對照試驗加以證實。

腦出血； 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑； 混合流食； 白蛋白； 薈萃分析

腦出血后患者處于高代謝狀態(tài)，能量需求明顯增加，易出現(xiàn)負氮平衡。術(shù)后患者不能自主進食，單純腸外營養(yǎng)難以滿足機體需要，極易導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良。研究表明，腦出血患者術(shù)后給予合理的腸內(nèi)營養(yǎng)治療，可有效糾正患者營養(yǎng)不良及代謝失衡狀態(tài)[1]。本研究對腦出血患者術(shù)后應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和自制混合流食的治療效果進行了定量綜合評價。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

在CNKI、VIP、CBM、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)及PubMed數(shù)據(jù)庫進行計算機檢索，檢索時間自各數(shù)據(jù)庫建立始至2016年5月，檢索內(nèi)容為國內(nèi)外公開發(fā)表的自發(fā)性腦出血患者術(shù)后應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和混合流質(zhì)飲食相比較的隨機對照試驗。以“腦出血”“腦卒中”“腸內(nèi)營養(yǎng)”“腸內(nèi)營養(yǎng)制劑”為中文關(guān)鍵詞和主題詞檢索中文數(shù)據(jù)庫,以“cerebral hemorrhage”“stroke”“enteral nutrition”“enteral nutrition preparations”為主題詞檢索英文數(shù)據(jù)庫。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)研究類型：隨機對照試驗和提及隨機的臨床對照試驗。(2)研究對象：患者臨床癥狀、體征及影像學(xué)診斷均支持自發(fā)性腦出血的診斷，入院后行開顱或微創(chuàng)血腫清除術(shù)。(3)研究方法：設(shè)實驗組與對照組，實驗組術(shù)后24～48 h經(jīng)胃管持續(xù)滴注或間斷注入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(主要包括整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑、腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液)；對照組術(shù)后24～48 h經(jīng)胃管間斷注入自制混合流食。(4)主要指標(biāo)：白蛋白(albumin，ALB)、體重增長值、腹瀉發(fā)生率、死亡率；次要指標(biāo)：血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血總淋巴細胞計數(shù)(total lymphocyte count，Tlc)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)缺血性腦卒中；(2)外傷性腦出血；(3)患者合并惡性腫瘤或代謝性疾病；(4)未提及隨機的臨床研究；(5)非前瞻性研究；(6)重復(fù)檢出或重復(fù)發(fā)表的研究；(7)觀察指標(biāo)基線數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義；(8)試驗數(shù)據(jù)有誤或不明確，且無法與作者取得聯(lián)系確認的研究。

1.4 偏倚風(fēng)險評估

1.5 資料提取

2位研究人員獨立進行文獻檢索篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，并獨立提取符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻數(shù)據(jù)，最后核對文獻和數(shù)據(jù)。提取內(nèi)容包括納入研究的基本信息(包括作者姓名、發(fā)表年限、樣本含量、干預(yù)措施、療程、結(jié)果指標(biāo)等)、文獻質(zhì)量信息(包括隨機、盲法、分配隱藏、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性等)和結(jié)果數(shù)據(jù)信息(包括ALB、Hb、Tlc、體重、腹瀉情況)等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

蕭飛羽松開蕭老夫人的手，汗汁滿面跌坐蕭老夫人膝前。蕭老夫人驚駭?shù)卮蛄渴掞w羽變得蒼白的臉頰，因為她不知道蕭飛羽用什么神奇的法門接上了她斷去的生氣。“孩子，我的孩子?！钡偷偷暮魡咎N藏刻骨銘心的情韻。

采用國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)開發(fā)的Review Manager 5.3軟件進行異質(zhì)性檢驗以及合并效應(yīng)量和95%CI計算。(1)異質(zhì)性檢驗：應(yīng)用χ2檢驗計算各危險因素的文獻間的I2值和P值。若I2=0，表明未觀察到異質(zhì)性；若I2<50%或P>0.1，表明研究間有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若I2>50%或P<0.1，表明研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型。(2)合并效應(yīng)量檢驗：數(shù)值資料的合并效應(yīng)量用加權(quán)均數(shù)差(MD)表示，分類資料的合并效應(yīng)量用相對危險度(RR)表示，用95%CI進行合并效應(yīng)量的區(qū)間估計，并對合并效應(yīng)量進行Z檢驗，P<0.05認為該因素的合并效應(yīng)量有統(tǒng)計學(xué)意義，以森林圖呈現(xiàn)Meta分析結(jié)果。(3)敏感性分析和亞組分析。(4)以漏斗圖估計是否存在發(fā)表性偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果

初次檢索獲取文獻187篇，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻進行篩選，EndNote查重后排除文獻66篇，初篩文獻排除不相關(guān)、動物實驗、綜述、非前瞻性試驗等文獻45篇，復(fù)篩文獻排除研究對象、研究方法及實驗數(shù)據(jù)等方面不符合要求的文獻66篇，最終納入10篇文獻，均為中文文獻。

2.2 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.2 Hb 6篇文獻[1，4，6，10- 12]報道了自發(fā)性腦出血術(shù)后患者血Hb(單位g·L-1)指標(biāo)的文獻間存在異質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗χ2=29.51，I2=83%，P<0.000 1)，合并效應(yīng)量MD采用隨機效應(yīng)模型。MD合并=12.27，95%CI為4.62～19.91，合并效應(yīng)量檢驗Z=3.14，P=0.002，森林圖MD合并的95%CI橫線落在無效豎線右側(cè)，可認為腸內(nèi)營養(yǎng)制劑比自制混合流食更能夠升高腦出血術(shù)后患者的血Hb值。

表1 符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻的一般特征

納入研究樣本量(E/C)干預(yù)措施(E/C)療程/d結(jié)果測量指標(biāo)隨機分組方法盲 法偏倚風(fēng)險仲桂英2014/[4/?60/60能全力/混合流質(zhì)28ALB、Hb、TLC、腹瀉、死亡率正確不清楚不確定顧建邦2013/[1/?46/46能全力/混合流質(zhì)21ALB、Hb、死亡率不清楚不清楚高趙寧珍2010/[5/?30/30立適康/混合流質(zhì)28ALB不清楚不清楚高邱斌2015/[6/?96/77瑞先/混合流質(zhì)14ALB、TLC、腹瀉正確不清楚不確定肖偉忠2003/[7/?40/40能全素/混合流質(zhì)30ALB、體重、死亡率不清楚不清楚高廖圣芳2003/[8/?51/51瑞素/混合流質(zhì)28ALB、體重、腹瀉、死亡率不清楚不清楚高孟陽2011/[9/?60/60立適康/混合流質(zhì)14ALB、TLC、體重、腹瀉不清楚不清楚高王俊平2015/[10/?30/30瑞先/混合流質(zhì)14ALB、Hb不清楚不清楚高王文斌2014/[11/?39/39能全力/混合流質(zhì)10ALB、Hb不清楚不清楚高林興建2012/[12/?33/35瑞先/混合流質(zhì)14ALB、Hb、死亡率正確不清楚不確定

注：E為實驗組；C為對照組

2.4.3 Tlc 3篇文獻[4，6，9]報道了自發(fā)性腦出血術(shù)后患者血Tlc(×109L-1)指標(biāo)的文獻間存在異質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗χ2=93.47，I2=98%，P<0.000 01)，合并效應(yīng)量MD采用隨機效應(yīng)模型。MD合并=0.61，95%CI為-0.13～1.35，合并效應(yīng)量檢驗Z=1.61，P=0.11，森林圖MD合并的95%CI橫線與無效豎線相交，可認為兩組患者的血Tlc值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4.5 腹瀉 4篇文獻[4，6，8- 9]報道了自發(fā)性腦出血患者術(shù)后腹瀉發(fā)生率的研究資料間具有同質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗χ2=0.88，I2=0%，P=0.83,)，合并效應(yīng)量RR采用固定效應(yīng)模型。RR合并=0.46，95%CI為0.33～0.66，合并效應(yīng)量檢驗Z=4.29，P<0.000 1，森林圖RR合并的95%CI橫線落在無效豎線左側(cè)，說明腸內(nèi)營養(yǎng)制劑比自制混合流食更能夠減少患者術(shù)后的腹瀉發(fā)生率。

2.4.6 死亡率 5篇文獻[1，4，7- 8,12]報道了自發(fā)性腦出血患者術(shù)后死亡率的研究資料間具有同質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗χ2=1.14，I2=0%，P=0.89)，合并效應(yīng)量RR采用固定效應(yīng)模型。RR合并=0.50，95%CI為0.34～0.73，合并效應(yīng)量檢驗Z=3.56，P=0.000 4，森林圖RR合并的95%CI橫線落在無效豎線左側(cè)，說明術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑組比自制混合流食組患者死亡率低。

2.5 敏感性分析和亞組分析

將異質(zhì)性較大的Hb結(jié)果作敏感性分析，剔除對合并效應(yīng)量影響較大的仲桂英等[4]的研究，合并效應(yīng)量結(jié)果由MD合并=12.27(95%CI為4.62～19.91，Z=3.14，P=0.002)變?yōu)镸D合并=16.95(95%CI為12.98～20.93)，Z=8.36，P<0.000 01)，提示本評價結(jié)果較穩(wěn)定。將異質(zhì)性較大的ALB文獻按“是否隨機分組”分為兩個亞組，亞組分析結(jié)果顯示，各亞組合并效應(yīng)量檢驗均P<0.05，說明分亞組后實驗組與對照組的ALB值差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義，ALB分析結(jié)果的異質(zhì)性不是源于分組。

2.6 發(fā)表性偏倚分析

以漏斗圖描述發(fā)表性偏倚情況。漏斗圖中的獨立點代表某研究因素的樣本大小與其可靠性的對應(yīng)關(guān)系，因此，在沒有偏倚的情況下，散點圖應(yīng)呈現(xiàn)倒置的漏斗狀。經(jīng)分析，納入ALB、Hb、死亡率等指標(biāo)的研究資料漏斗圖分布較對稱，發(fā)表性偏倚較??；納入Tlc、體重、腹瀉率等的研究資料分布不對稱，尚不能排除存在發(fā)表性偏倚的可能性。

3 討 論

本Meta分析結(jié)果顯示，腦出血患者術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑與家屬自制流食相比較，能夠改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況，升高患者術(shù)后的血ALB、Hb值，增加患者體重，降低腹瀉發(fā)生率和死亡率。本研究共納入10篇文獻953例患者，3篇為偏倚風(fēng)險不確定，其余7篇均存在高偏倚風(fēng)險，故有可能存在中度以上的選擇、測量、實施偏倚性。因此，有待更多的針對腦出血術(shù)后患者腸內(nèi)營養(yǎng)方式的高質(zhì)量隨機對照試驗實施，并對實驗設(shè)計、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)分析流程詳細描述，從而對本研究的結(jié)論加以驗證，為臨床治療提供更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

Meta analysis of the therapeutic effect of different enteral nutrition on postoperative cerebral hemorrhage patients

(1.NutritionDepartment，2.NeurosurgeryDepartment，theAffiliatedHospitalofChengdeMedicalUniversity,Chengde067000,China)

cerebral hemorrhage; enteral nutrition preparations; mixed liquid diets; albumin; Meta analysis

2014年承德市科技支撐計劃項目(201422029)

R743.34

A