張超超，法憲恩，黃真鋒，李明，柳兵

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心血管外科，河南 鄭州 450014)

·論 著·

A型主動脈夾層術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的相關(guān)危險因素分析

張超超，法憲恩，黃真鋒，李明，柳兵

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心血管外科，河南 鄭州 450014)

目的：探討A型主動脈夾層(TAAD)患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的相關(guān)危險因素。方法：收集我院心血管外科行手術(shù)治療的66例TAAD患者的相關(guān)資料，按照術(shù)后有無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生分成兩組，進(jìn)行單因素、多因素Logistic回歸分析。結(jié)果：TAAD術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為39.4%(26/66)，其中短暫性神經(jīng)功能損害占33.3%(22/66)，永久性神經(jīng)功能損害占6.1%(4/66)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示體外循環(huán)時間和ICU時間是TAAD術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素。結(jié)論：體外循環(huán)時間和ICU時間是TAAD術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的獨立危險因素。

A型主動脈夾層； 手術(shù)； 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥； 危險因素

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是心血管外科災(zāi)難性疾病，是因不同危險因素相互作用下主動脈壁內(nèi)膜破裂，在血壓與血流剪切力的作用下形成的壁間血腫。AD根據(jù)Stanford分型可分為A型和B型，A型夾層累及升主動脈，B型夾層累及左鎖骨下動脈開口以遠(yuǎn)的降主動脈[1]。其中A型主動脈夾層(type A aortic dissection，TAAD)進(jìn)展更迅速，病情更兇險，病死率更高，嚴(yán)重威脅患者生命[2]。由于患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，易發(fā)生血管破裂而導(dǎo)致猝死。研究發(fā)現(xiàn)，TAAD的48 h病死率約50%，2周病死率約75%[3]。

目前，外科手術(shù)仍是TAAD的首選治療方法，由于其病變范圍廣、涉及重要臟器多、手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也相對較高[4]。隨著外科手術(shù)、麻醉技術(shù)及ICU監(jiān)護的成熟與進(jìn)步，TAAD術(shù)后的死亡率顯著降低，但其早期并發(fā)癥發(fā)生率仍居高不下，其中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥尤為嚴(yán)重。降低TAAD術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，對患者預(yù)后有著非凡的意義，也是心臟外科醫(yī)生所關(guān)注的焦點?；诖耍狙芯繉AAD術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的相關(guān)危險因素進(jìn)行分析，旨在為臨床制定降低其并發(fā)癥發(fā)生率的有效措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇我院心血管外科2014年1月至2016年9月行手術(shù)治療的66例TAAD患者，所有患者術(shù)前均經(jīng)主動脈CT血管造影確診。術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者均請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會診、進(jìn)行美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)、行影像學(xué)(CT、MRI)檢查確診。所有患者術(shù)前均無認(rèn)知障礙或者精神系統(tǒng)疾病，無酒精或者藥物濫用，無嚴(yán)重視聽障礙。

1.2 方法

術(shù)前控制收縮壓在100～120 mmHg，心率在60～80次·min-1，血糖、電解質(zhì)在正常范圍。手術(shù)采用靜脈吸入復(fù)合式麻醉，中度低溫體外循環(huán)下進(jìn)行。術(shù)中在深低溫停循環(huán)下行順行性選擇性腦灌注。術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者予加強臨床護理和日常巡視，視情況予脫水、應(yīng)用激素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物及止血藥物，必要時行高壓氧治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

66例TAAD患者中，男45例(68.2%)，女21例(31.8%)，男女比2.1∶1，年齡(48.18±11.60)歲，體外循環(huán)時間(245.44±45.98)min，主動脈阻斷時間(129.80±26.29)min，深低溫停循環(huán)時間(22.09±4.87)min，呼吸機輔助呼吸時間(73.80±65.31)h，ICU時間(170.20±96.02)h。術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率為39.4%(26/66)，其中短暫性神經(jīng)功能損害率為33.3%(22/66)，永久性神經(jīng)功能損害率為6.1%(4/66)?；颊呋€資料見表1。

2.2 單因素Logistic回歸分析結(jié)果

兩組間性別、年齡、住院時間、高脂血癥史、冠心病史、腦血管意外史、呼吸系統(tǒng)疾病史、既往動脈夾層史、馬凡綜合征史、腫瘤史、腎功能不全史、吸煙史、飲酒史、外傷史、手術(shù)史、妊娠史、主動脈瘤史、心律失常史、左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和深低溫停循環(huán)時間對TAAD術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的影響無明顯差別；高血壓病史、心包積液、手術(shù)時間、主動脈阻斷時間、呼吸機輔助呼吸時間和ICU時間對TAAD術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，是TAAD術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的相關(guān)危險因素。詳見表2。

2.3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

體外循環(huán)時間和ICU時間對TAAD術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，是TAAD術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的獨立危險因素。詳見表3。

3 討 論

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是TAAD最常見、最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一，也是嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)、降低生活質(zhì)量，乃至增加術(shù)后死亡率的重要因素[5]。因此，準(zhǔn)確分析與其發(fā)生相關(guān)的危險因素，做好預(yù)防工作，對患者預(yù)后有著重要意義。

目前，國內(nèi)外學(xué)者對TAAD術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率的研究結(jié)果各不相同。Naito等[6]的研究顯示，TAAD術(shù)后永久性神經(jīng)功能損害的發(fā)生率為8.7%；Conzelmann等[7]的研究顯示，TAAD術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的總發(fā)生率為20.3%，其中短暫性神經(jīng)功能損害率為12.6%，永久性神經(jīng)功能損害率為7.7%。尚蔚等[8]報道TAAD術(shù)后早期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率為14.7%，其中短暫性神經(jīng)功能損害率為11.5%，永久性神經(jīng)功能損害率為3.2%。本研究中永久性神經(jīng)功能損害率與國內(nèi)外研究基本一致，短暫性神經(jīng)功能損害率較國內(nèi)外研究高?？赡芘c本研究樣本例數(shù)過 少?手術(shù)技術(shù)和熟練程度存在差距?術(shù)中術(shù)后腦部監(jiān)測 設(shè)備及指標(biāo)不夠完整等相關(guān)因素有關(guān)?

表1 66例TAAD患者基線資料

Tab 1 Data of 66 patients

資 料神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥無(n=40)有(n=26)(男∶女)/例26(57．78)∶14(66．67)19(42．22)∶7(33．33)年齡/歲46．55±11．6151．27±9．42住院時間/d26．35±10．9727．31±13．58高血壓病史19(47．50)22(84．62)高脂血癥史4(10．00)4(15．38)冠心病史4(10．00)2(7．69)腦血管意外史0(0．00)2(7．69)呼吸系統(tǒng)疾病史2(5．00)2(7．69)既往動脈夾層史1(2．50)1(3．85)馬凡綜合征史5(12．50)0(0．00)腫瘤史1(2．50)0(0．00)腎功能不全史2(5．00)1(3．85)吸煙史14(35．00)15(3．85)飲酒史10(25．00)9(34．62)外傷史1(2．50)4(15．38)手術(shù)史10(25．00)6(23．08)妊娠史1(2．50)0(0．00)主動脈瘤史3(7．50)0(0．00)心律失常史18(45．00)11(42．31)心包積液史5(12．50)10(38．46)LVEF/%60．92±7．0160．21±10．66手術(shù)時間/min489．90±71．04602．73±128．76體外循環(huán)時間/min228．82±31．08269．40±41．58主動脈阻斷時間/min122．69±23．38144．20±25．09深低溫停循環(huán)時間/min21．92±4．4623．84±5．15ICU時間/h126．85±59．51268．85±181．49呼吸機輔助呼吸時間/h54．37±42．4297．69±79．51

注：(1)LVEF為左心射血分?jǐn)?shù)；(2)括號中為構(gòu)成百分比或所占百分率；(3)表中數(shù)據(jù)單位除標(biāo)注者外均為例

此外，TAAD術(shù)后導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)機制不完全清楚，可能是由圍術(shù)期的多種因素共同導(dǎo)致。本研究相關(guān)分析結(jié)果提示，體外循環(huán)時間和ICU時間是TAAD術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的獨立危險因素。

再者，ICU的特殊環(huán)境容易引起患者短暫性神經(jīng)系統(tǒng)功能損害[12]。因為在ICU內(nèi)患者常氣管插管、肢體約束、留置導(dǎo)尿，增加其不適感，引起其恐慌、焦慮、煩躁；ICU內(nèi)噪音會影響患者交感神經(jīng)功能，使心率較前加快、血壓較前升高、壓力感和焦慮感增強，疼痛也較前加劇，從而使患者入睡困難、生物鐘紊亂、產(chǎn)生一定的幻覺；長時間暴露在強光下，晝夜節(jié)律打亂，導(dǎo)致入睡困難、睡眠質(zhì)量下降；ICU內(nèi)因治療需要，患者一般不穿衣物，隱私權(quán)受到干涉，自我領(lǐng)域被侵入，導(dǎo)致心理平衡破壞；其他患者的痛苦表現(xiàn)、死亡也會增加其精神負(fù)擔(dān)，引起其煩躁、恐懼等。Lat等[13]研究也認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生與ICU時間延長有一定的相關(guān)性。本研究也證實ICU時間是TAAD術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的獨立危險因素。

本研究相關(guān)分析結(jié)果提示，下列措施可能降低TAAD術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)前根據(jù)患者病情控制血壓、心率穩(wěn)定在適當(dāng)范圍，保持合適腦灌注；術(shù)中盡量縮短體外循環(huán)時間、手術(shù)時間，并減少失血量和輸血量，停循環(huán)時的腦灌注也是必要的；術(shù)后保證腦灌注，避免腦缺血缺氧，如情況允許盡早脫離呼吸機，病情穩(wěn)定后盡早搬出ICU。術(shù)后若出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，及時盡早給予醒腦、脫水、腦保護及營養(yǎng)腦細(xì)胞等對癥處理，必要時行高壓氧倉治療，均能獲得較好效果。

綜上所述，體外循環(huán)時間和ICU時間是TAAD術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的獨立危險因素。然而，由于本研究為單中心回顧性分析，僅對TAAD術(shù)后住院期間出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥進(jìn)行監(jiān)測，樣本量較少，其他有關(guān)因素未被納入研究，因此具有一定的局限性，有待進(jìn)一步行多中心、更多因素的回顧性研究。

表2 單因素Logistic回歸分析結(jié)果

Tab 2 Result of single factor Logistic regression analysis

危險因素回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤χ2P值OR95%CI高血壓病史1．8050．6298．2320．0046．0791．772～20．858心包積液1．4760．6255．5700．0184．3751．284～14．903手術(shù)時間0．0120．00311．9580．0011．0121．005～1．019體外循環(huán)時間0．0350．01012．864<0．0011．0351．016～1．055主動脈阻斷時間0．0410．01310．1710．0011．0421．016～1．069ICU時間0．0160．00413．757<0．0011．0161．008～1．025呼吸機輔助呼吸時間0．0130．0056．2470．0121．0131．003～1．024

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

Tab 3 Result of multiple factor Logistic regression analysis

因 素回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤χ2P值OR95%CI體外循環(huán)時間0．0250．0115．1640．0231．0251．003～1．048ICU時間0．0120．0056．3770．0121．0121．003～1．021

Analysis of the risk factors of nervous system diseases in patients after type A aortic dissection surgery

(DepartmentofCardiovascularSurgery,theSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450014,China)

Objective: To analyze the risk factors of nervous system diseases in patients after type A aortic dissection surgery. Methods: The data of 66 patients after type A aortic dissection surgery were collected, divided into two groups according to the presence or absence of nervous system diseases and analyzed by the single factor and multiple factors logistic regression analysis. Results: The incidence of nervous system diseases in patients after type A aortic dissection surgery was 39.4%(26/66), of which transient neurological deficit was 33.3%(22/66) and permanent neurological deficit was 6.1%(4/66). Multiple factors logistic regression analysis showed that cardiopulmonary bypass time and ICU stay time were the risk factors of nervous system diseases in patients after type A aortic dissection surgery. Conclusion: Cardiopulmonary bypass time and ICU stay time are the independent risk factors of nervous system diseases in patients after type A aortic dissection surgery.

type A aortic dissection; surgery; nervous system diseases; risk factors

國家自然科學(xué)基金資助項目(81241003)；鄭州市科技創(chuàng)新人才培育計劃領(lǐng)軍人才基金資助項目(10LJRC175)

R543.16

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