章曉燕，費陽，王薇，趙海建，王治國

(北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心 衛(wèi)生部臨床檢驗中心/北京市臨床檢驗工程技術(shù)研究中心，北京 100730)

·專家論壇·

標(biāo)本周轉(zhuǎn)時間如何界定與改進(jìn)*

章曉燕，費陽，王薇，趙海建，王治國

(北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心 衛(wèi)生部臨床檢驗中心/北京市臨床檢驗工程技術(shù)研究中心，北京 100730)

標(biāo)本周轉(zhuǎn)時間(turnaround time，TAT)是臨床實驗室服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。該文總結(jié)了臨床實驗室TAT相關(guān)文獻(xiàn)，重點闡述了TAT的定義、度量、期望值和改進(jìn)方法。TAT是從申請試驗到報告結(jié)果的時間(該時間可根據(jù)臨床實驗室實際情況調(diào)整)，度量指標(biāo)包括中位數(shù)、90%完成時間和閾外值率。對于可接受TAT，臨床醫(yī)生目前尚無一致同意的結(jié)果，臨床實驗室可將常規(guī)試驗的90%完成時間(從標(biāo)本登記到結(jié)果報告)<60 min設(shè)定為最初TAT目標(biāo)。改進(jìn)TAT的方法包括使用氣動傳輸系統(tǒng)、引入新的自動化設(shè)備、在急診科中使用衛(wèi)星實驗室、用計算機臨床申請輸入系統(tǒng)、使用血漿或全血標(biāo)本、儀器與實驗室信息管理系統(tǒng)(LIS)聯(lián)接和結(jié)果自動確認(rèn)等。

周轉(zhuǎn)時間；質(zhì)量改進(jìn)；臨床實驗室

標(biāo)本周轉(zhuǎn)時間(turnaround time，TAT)是臨床實驗室服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。適當(dāng)?shù)腡AT不會引起注意，但TAT延遲會導(dǎo)致用戶抱怨[1]。總結(jié)臨床實驗室TAT相關(guān)文獻(xiàn)，重點闡述TAT的定義、度量、期望值和可能的改進(jìn)途徑，目的在于提供TAT的基線數(shù)據(jù)，以便幫助臨床實驗室設(shè)定TAT目標(biāo)，鼓勵臨床實驗室引入TAT作為性能指標(biāo)來監(jiān)控臨床實驗室服務(wù)質(zhì)量。

1 TAT定義和度量

TAT可根據(jù)試驗項目(如血鉀)、優(yōu)先級(如急診檢驗、常規(guī)檢驗)和服務(wù)人群(如住院、門診、急診患者)來分類。臨床科室對TAT的定義不同。1998年美國病理學(xué)家學(xué)會(College of American Pathologists，CAP)Q-Probe計劃中顯示，41%的臨床實驗室定義急診TAT為從實驗室接收標(biāo)本到報告結(jié)果的時間，27%定義為從申請實驗到報告結(jié)果的時間，而18%則定義為從采集標(biāo)本到報告結(jié)果的時間[2]。然而，超過40%的臨床醫(yī)生認(rèn)為急診TAT起始時間應(yīng)是試驗申請時間，僅有9%的臨床醫(yī)生認(rèn)為是臨床實驗室接收標(biāo)本時間。臨床科室在TAT終點選擇方面較一致。

TAT呈正偏態(tài)分布，中位數(shù)和尾側(cè)數(shù)據(jù)大小是首選的度量指標(biāo)[3]。尾側(cè)數(shù)據(jù)大小可用超出規(guī)定時間或規(guī)定百分位數(shù)時間(如第90百分位數(shù)，也稱為90%完成時間)的百分比(閾外值率)來定量描述。

2 TAT期望值

與TAT期望值有關(guān)的發(fā)表數(shù)據(jù)較少。1990年，一次CAP Q-Probes計劃調(diào)查了臨床科室對血紅蛋白、血鉀、血糖和血氧分壓(PO2)檢測的急診TAT期望值，調(diào)查包括2 763位臨床醫(yī)生和722家醫(yī)療機構(gòu)[4]。根據(jù)該調(diào)查數(shù)據(jù)，Steindel和Novis建議來自急診科和重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的標(biāo)本，申請試驗到采集標(biāo)本合理的TAT目標(biāo)為15 min，采集標(biāo)本到接收標(biāo)本為15 min，接收標(biāo)本到確認(rèn)結(jié)果則為30 min[5]。

2017年，英國國家審計委員會作了一次TAT期望值的調(diào)查，該調(diào)查綜合了英國173位生化專家的意見以確定最佳目標(biāo)TAT[6]。對于急診標(biāo)本，81%的專家認(rèn)為從接收標(biāo)本到報告結(jié)果TAT應(yīng)<60 min；對于住院患者，70%以上專家認(rèn)為在4 h以內(nèi)報告結(jié)果可接受。TAT目標(biāo)值的設(shè)定應(yīng)結(jié)合所在醫(yī)院的實際情況，如標(biāo)本量和實驗室信息管理系統(tǒng)(LIS)完善情況等因素，并與臨床積極溝通。

3 TAT基線

室間質(zhì)量評價(external quality assessment，EQA)計劃，如CAP Q-Track、Q-Probes計劃和TAT控制標(biāo)準(zhǔn)化和提升計劃，是描述當(dāng)前TAT水平比較有參考價值的資料。1998年，CAP Q-Probes調(diào)查了血鉀和血紅蛋白急診TAT[2]，693家實驗室90%完成時間的分布見表1。半數(shù)實驗室表示血鉀90%完成時間(從申請到報告)可在69 min或更少時間內(nèi)，而血紅蛋白90%完成時間(從申請到報告)則為55 min或更少。

表1 CAP Q-Probes計劃中血鉀和血紅蛋白的90%完成時間的分布(min)[2]

P10P25P50P75P90血鉀TAT 實驗申請到標(biāo)本采集432921134 標(biāo)本采集到標(biāo)本接收453118117 標(biāo)本接收到結(jié)果報告6654453729 標(biāo)本采集到結(jié)果報告9575574540 實驗申請到結(jié)果報告10185695747血紅蛋白TAT 實驗申請到標(biāo)本采集412921144 標(biāo)本采集到標(biāo)本接收453019126 標(biāo)本接收到結(jié)果報告5038282116 標(biāo)本采集到結(jié)果報告7559443325 實驗申請到結(jié)果報告8762554435

2004年， CAP Q-Probes調(diào)查了心肌損傷生物標(biāo)志物肌酸激酶同工酶(CK-MB)和/或肌鈣蛋白從申請到報告的TAT，調(diào)查對象為急診科有急性心肌梗死癥狀的患者[7]。90%完成時間(申請到報告)的分布見表2。

表2 CAP Q-Probes計劃肌鈣蛋白和CK-MB檢測的50%和90%完成時間的分布(min)[7]

nP10P25P50P75P90肌鈣蛋白 50%完成時間15874.56757.85045 90%完成時間158129108937666.5CK-MB 50%完成時間1128269.558.048.340 90%完成時間11213111291.573.061

2011年，原衛(wèi)生部臨床檢驗中心調(diào)查了臨床實驗室報告TAT的狀況[8]。9個急診生化項目從實驗室接收標(biāo)本到結(jié)果報告的TAT中位數(shù)和平均值見表3。

表3 2011年原衛(wèi)生部臨床檢驗中心9個急診生化項目TAT調(diào)查結(jié)果(min)

指標(biāo)n均值中位數(shù)P2.5P25P75P97.5鉀31646.3443123060100鈉31446.7643133060100氯31146.6243133060100鈣30148.2945143060100葡萄糖31447.7844.5163160100CK-MB26848.89452033.560100肌紅蛋白15849.0545203260120肌鈣蛋白-I21448.64451930.760100淀粉酶29848.344515.253460100

4 改進(jìn)TAT的方法

1993至1998年，CAP Q-Probes研究表明血鉀和血紅蛋白檢測的90%完成時間(采集到報告)從60 min和45 min分別低限度地降低至57 min和44 min，表明改進(jìn)TAT較困難[5]。CAP計劃幫助識別了性能相關(guān)因素，并提出了改進(jìn)服務(wù)的建議。

一項CAP Q-Tracks計劃監(jiān)測了291家醫(yī)院2年內(nèi)急診科患者血鉀和常規(guī)住院患者早晨采血試驗結(jié)果的閾外值率[9]。閾外值指TAT超過醫(yī)療機構(gòu)一致同意的TAT目標(biāo)。急診科血鉀閾外值率在8個季度內(nèi)從11.2%下降至7.1%，而常規(guī)住院患者早晨采血試驗報告閾外值率則從9.9%下降至7.8%。分析可能影響前者TAT的因素包括：電子試驗申請，標(biāo)本條形碼自動打印且生成編號，急診標(biāo)本用不同顏色標(biāo)簽，三分鐘緊急離心，用血漿標(biāo)本而非血清，用全血標(biāo)本而非血漿或血清，用氣動運輸系統(tǒng)運輸標(biāo)本，培訓(xùn)實驗室人員快速處理急診標(biāo)本，在急診科設(shè)立實驗室。分析可能影響后者TAT的因素包括：采血時間早或晚，修改工作時間表以匹配人力和工作量，增加處理標(biāo)本人員，加快標(biāo)本運輸速度，定期檢測待測標(biāo)本，用血漿或全血，結(jié)果審核后在住院區(qū)打印報告，用氣動運輸系統(tǒng)運輸標(biāo)本。

運輸時間是TAT的主要影響因素之一，可通過在標(biāo)本采集處檢測或提供更快的運輸設(shè)施(如氣動傳輸系統(tǒng))來改進(jìn)質(zhì)量。實驗室人員采集標(biāo)本比其他人員迅速。全血或血漿分析的標(biāo)本準(zhǔn)備時間比血清短[2]。氣動傳輸系統(tǒng)可在不降低標(biāo)本質(zhì)量的情況下縮短TAT。Fernades等[10]研究了氣動傳輸系統(tǒng)對急診科TAT(申請到報告)和標(biāo)本溶血率的影響。用氣動傳輸系統(tǒng)能將血紅蛋白的TAT中位數(shù)從43 min降為33 min，血鉀TAT從72 min降至64 min，且溶血率未明顯改變(氣動傳輸系統(tǒng)溶血率為6%，人工運輸為10%)。

加強LIS建設(shè)可有助于TAT縮短。權(quán)文強等[1]研究表明信息化管理可使TAT監(jiān)控節(jié)點有效前移。在LIS中安裝“報告延時提醒大屏幕”前、后同期(2012年3～7月和2013年3～7月)統(tǒng)計每日高峰時期的血常規(guī)、急診干化學(xué)、凝血和尿常規(guī)項目，平均TAT均縮短。楊勇等[11]觀察了生化檢驗結(jié)果自動審核規(guī)則對TAT的縮短和報告通過率的作用，門診和住院生化檢驗的TAT均明顯縮短。

引入設(shè)備也可改進(jìn)TAT。Berry等[12]研究了引入自動化尿液分析儀對TAT(申請到結(jié)果報告)的影響，30 min內(nèi)可獲得的報告數(shù)增加了30%，45 min內(nèi)增加了9%，60 min內(nèi)則增加了3.2%，而同實驗室血液學(xué)分析的 TAT在30 min內(nèi)完成的血常規(guī)標(biāo)本增加了44%，45 min內(nèi)增加了22%，60 min內(nèi)則增加了8%。

TAT影響因素可劃分為兩類[2]。第1類是不可控機構(gòu)因素，如機構(gòu)類型、床位數(shù)、位置、人員水平、管理、病歷組合和地理地形等。第2類是可控過程因素，包括采血人員特征、計算機化程度和標(biāo)本運輸模式等。Howanitz等[13]列出了改進(jìn)TAT的20個的建議，見表4。在臨床實驗室內(nèi)，初始步驟是檢查標(biāo)本需要的離心時間和速度，檢查質(zhì)量控制規(guī)則以減少誤拒率，以及在儀器中實行自動稀釋和重新測量功能。要考慮的其他關(guān)鍵實驗室過程包括使用血漿或全血標(biāo)本、將儀器與LIS聯(lián)接和結(jié)果自動確認(rèn)等。

表4 改進(jìn)TAT的建議[13]

5 總結(jié)

盡管檢測、運輸和信息技術(shù)不斷改進(jìn)，TAT延長仍然是導(dǎo)致用戶對臨床實驗室服務(wù)不滿意的一個方面。當(dāng)臨床實驗室內(nèi)TAT的改進(jìn)被實驗室外的檢驗前和檢驗后因素影響時，實驗室人員可能感到挫敗。許多急診科申請的急診試驗結(jié)果并沒有被或很晚才被醫(yī)生讀取，這種情況并不激勵臨床實驗室提供較快的服務(wù)。另外，臨床醫(yī)生對TAT的期望是不現(xiàn)實或不實用的，這也是矛盾的一個來源。

為TAT推薦普遍循證的目標(biāo)值比較困難。首先，不同的工作實踐(臨床科室和臨床實驗室)和數(shù)據(jù)的不可獲得性阻礙了一致同意的TAT定義；第二，幾乎沒有證據(jù)表明TAT降低能改進(jìn)患者醫(yī)療。TAT目標(biāo)值的設(shè)定可根據(jù)醫(yī)院的實際情況，如標(biāo)本量、實驗室人員技能、LIS完善情況等因素，并與臨床積極溝通共同制定。持續(xù)評估TAT需要一些基本步驟，具體如下：

(1)選取適當(dāng)?shù)姆治鑫飦肀O(jiān)測。應(yīng)選擇能反應(yīng)臨床實驗室不同服務(wù)需求的分析物。需要選擇不同的試驗類型、優(yōu)先順序和位置以囊括臨床實驗室提供服務(wù)的全范圍。

(2)在起點和終點方面清楚定義TAT。即便同時評估實驗室內(nèi)和實驗室外TAT非常吸引人，但這類數(shù)據(jù)通常難以獲取。臨床實驗室應(yīng)使用容易獲取、可靠和可持續(xù)監(jiān)測的數(shù)據(jù)。隨著LIS的廣泛應(yīng)用，臨床申請和結(jié)果讀取時間可獲取性逐漸增強，對總TAT的近似估計成為可能。

(3)需要清楚定義度量指標(biāo)。相對于基于高斯分布的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差來說，中位數(shù)，90%(95%)完成時間和閾外值率更適合。雖然很適用，但90%完成時間通常需要離線分析。閾外值可持續(xù)獲取并可定期深入調(diào)查(如分析每月TAT最長的20個肌鈣蛋白標(biāo)本延遲的根源)。

(4)根據(jù)臨床證據(jù)、基線數(shù)據(jù)和臨床期望清楚定義可接受和不可接受的TAT性能。這些目標(biāo)應(yīng)與臨床商議決定。常規(guī)實驗室標(biāo)本登記到結(jié)果報告90%完成時間<60 min是一個很好的商議起點[4]。

(5)用可獲得的數(shù)據(jù)建立TAT性能的長期監(jiān)控系統(tǒng)。

(6)定期(如每月)檢查TAT性能，尋找不可接受的性能和趨勢。

(7)在系統(tǒng)、工作流程或設(shè)備改變時，或每年審查TAT性能目標(biāo)。

(8)參與EQA計劃，如衛(wèi)生和計劃生育委員會臨床檢驗中心計劃、CAP Q-Probes計劃和國際臨床化學(xué)與檢驗醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, IFCC)的質(zhì)量指標(biāo)模型(Model of Quality Indicators, MQI)計劃來作為內(nèi)部TAT監(jiān)控的補充。

由于臨床醫(yī)生認(rèn)為TAT很重要，臨床實驗室應(yīng)該用TAT作為服務(wù)質(zhì)量的測量指標(biāo)。臨床實驗室需要了解臨床期望并且證明這些期望已經(jīng)滿足。

[1]權(quán)文強，田佳樂，戴燕，等. 信息化管理使TAT監(jiān)控節(jié)點有效前移[J]. 臨床檢驗雜志，2014, 32(7):535-538.

[2]Steindel SJ, Howanitz PJ. Physician satisfaction and emergency department laboratory test turnaround time[J]. Arch Pathol Lab Med, 2001, 125(7):863-871.

[3]曾蓉，王薇，王治國. 臨床實驗室報告周轉(zhuǎn)時間的監(jiān)測[J]. 臨床檢驗雜志，2012,30(4):301-302.

[4]Howanitz PJ, Cembrowski GS, Steindel SJ,etal. Physician goals and laboratory test turnaround times. A College of American Pathologists Q-Probes study of 2 763 clinicians and 722 institutions[J]. Arch Pathol Lab Med, 1993, 117(1):22-28.

[5]Steindel SJ, Novis DA. Using outlier events to monitor test turnaround time[J]. Arch Pathol Lab Med, 1999, 123(7):607-614.

[6]Mckillop DJ, Auld P. National turnaround time survey: professional consensus standards for optimal performance and thresholds considered to compromise efficient and effective clinical management[J]. Ann Clin Biochem, 2017, 54(1):158-164.

[7]Novis DA, Jones BA, Dale JC,etal. Biochemical markers of myocardial injury test turnaround time: a College of American Pathologists Q-Probes study of 7 020 troponin and 4 368 creatine kinase-MB determinations in 159 institutions[J]. Arch Pathol Lab Med, 2004, 128(2):158-164.

[8]Fei Y, Zeng R, Wang W,etal. National survey on intra-laboratory turnaround time for some most common routine and stat laboratory analyses in 479 laboratories in China[J]. Biochemia Medica, 2015, 25(2):213-221.

[9]Novis DA, Walsh MK, Dale JC,etal. Continuous monitoring of stat and routine outlier turnaround times: two College of American Pathologists Q-Tracks monitors in 291 hospitals[J]. Arch Pathol Lab Med, 2004, 128(6):621-626.

[10]Fernandes CM, Worster A, Eva K,etal. Pneumatic tube delivery system for blood samples reduces turnaround times without affecting sample quality[J]. J Emerg Nurs, 2006, 32(2):139-143.

[11]楊勇，賈延偉，曹偉，等. 生化檢驗結(jié)果自動審核規(guī)則的制定及其應(yīng)用[J]. 臨床檢驗雜志，2016,34(2)：152-155.

[12]Berry DE. Turnaround time improvement and department-wide benefits of automation in urinalysis[J]. Clin Leadersh Manag Rev, 2006, 20(2):E3.

[13]Howanitz PJ. Errors in laboratory medicine: practical lessons to improve patient safety[J]. Arch Pathol Lab Med, 2005, 129(10):1252-1261.

(本文編輯：王海燕)

北京市自然科學(xué)基金(7143182)；北京醫(yī)院課題資助(BJ-2015-025)。

章曉燕，1992年生，女，碩士研究生，研究方向為臨床實驗室質(zhì)量管理。

王治國，研究員，E-mail:zgwang@nccl.org.cn。

10.13602/j.cnki.jcls.2017.06.01

R446

A

2016-09-13)