袁蕾

·論著·

右美托咪啶復(fù)合地佐辛和布比卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)患者術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床效果

袁蕾

目的 探討右美托咪啶復(fù)合地佐辛和布比卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)患者術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法 100例ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)擇期硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)患者100例，隨機(jī)分為嗎啡復(fù)合布比卡因組(A組)和右美托咪啶復(fù)合地佐辛和布比卡因組(B組)，每組50例。術(shù)后均采用PCA泵進(jìn)行患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)，A組：負(fù)荷劑量為嗎啡2 mg+布比卡因10 mg+0.9%氯化鈉溶液共5 ml，PCEA泵內(nèi)藥物配方為嗎啡5 mg+布比卡因150 mg+0.9%氯化鈉溶液共100 ml；B組負(fù)荷劑量為右美托咪啶0.5 μg/kg+地佐辛2 mg+布比卡因10 mg+0.9%氯化鈉溶液共5 ml，PCEA泵內(nèi)藥物配方為右美托咪啶1.5 μg/kg+地佐辛7.5 mg+布比卡因150 mg+0.9%氯化鈉溶液共100 ml。手術(shù)結(jié)束前10 min通過(guò)硬膜導(dǎo)管注射負(fù)荷劑量后連接PCEA泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛，背景輸注速度為2 ml/h，單次按壓劑量為2 ml，鎖定時(shí)間為15 min，鎮(zhèn)痛到術(shù)后42 h，維持視覺(jué)模擬評(píng)分≤4分，當(dāng)PCEA失敗后，硬膜外注射嗎啡2 mg進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。在術(shù)后4、8、24、42 h時(shí)評(píng)估VAS評(píng)分、改良Bromage評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，評(píng)估患者的鎮(zhèn)痛滿意度及硬膜外鎮(zhèn)痛相關(guān)的不良反應(yīng)。結(jié)果 與A組比較，B組PCA泵內(nèi)藥物用量明顯減少，PCA按壓次數(shù)明顯降低，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率明顯降低，術(shù)后VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分降低，鎮(zhèn)痛滿意度明顯提高，尿潴留、皮膚瘙癢、頭暈、惡心嘔吐的發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組改良Bromage評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。2組均耒發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩、低血壓和呼吸抑制等不良反應(yīng)。結(jié)論 右美托咪啶復(fù)合地佐辛和布比卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)患者術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)，臨床效果好，而且不良反應(yīng)少。

右美托咪啶；地佐辛；布比卡因；剖宮產(chǎn)術(shù)；硬膜外鎮(zhèn)痛；麻醉

隨著二孩政策的開放，臨床上剖宮產(chǎn)術(shù)患者越來(lái)越多，而該類患者術(shù)后疼痛比較劇烈，術(shù)后鎮(zhèn)痛方法可影響產(chǎn)婦的恢復(fù)[1]，所以該類患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛問(wèn)題越來(lái)越引起臨床的關(guān)注。硬膜外鎮(zhèn)痛的效果好，在剖宮產(chǎn)術(shù)患者中應(yīng)用廣泛，臨床上常采用阿片類藥物嗎啡復(fù)合布比卡因局麻藥作為鎮(zhèn)痛藥物[2-4]，但是大劑量阿片類藥物可導(dǎo)致惡心嘔吐、尿潴留和皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者不舒服，降低患者的滿意度,影響鎮(zhèn)痛效果。地佐辛可同時(shí)激動(dòng)μ受體和κ受體，是一種混合型阿片受體激動(dòng)劑，其不良反應(yīng)發(fā)生率明顯少于嗎啡、芬太尼和舒芬太尼等阿片類藥物[5]。右美托咪啶為高選擇性α2A腎上腺素能受體激動(dòng)劑，通過(guò)激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2A腎上腺素能受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用；其硬膜外給藥后還可激動(dòng)α2B腎上腺素能受體，引起血管收縮，還可增強(qiáng)局麻藥的作用，從而延長(zhǎng)了局麻藥的起效時(shí)間和作用時(shí)間[6-11]。右美托咪啶

復(fù)合地佐辛和布比卡因用于硬膜外鎮(zhèn)痛理論上可以起到較好的鎮(zhèn)痛作用，而右美托咪啶復(fù)合地佐辛和布比卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)患者術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的效果尚未見報(bào)道。本文擬觀察右美托咪啶復(fù)合地佐辛和布比卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)患者術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的效果，以期為臨床上剖宮產(chǎn)術(shù)患者術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月至11月在我院擇期硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)患者100例，年齡25～38歲,體重指數(shù)25～30 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。無(wú)硬膜外穿刺禁忌證?；颊唠S機(jī)分為嗎啡復(fù)合布比卡因組(A組)和右美托咪啶復(fù)合地佐辛和布比卡因組(B組)，每組50例。2組患者年齡、體重指數(shù)、ASA分級(jí)和手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般情況和手術(shù)時(shí)間比較 n=50

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后，常規(guī)連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓和脈搏血氧飽和度，將患者置于仰臥位，于L1、L2間隙行硬膜外穿刺，置入硬膜外導(dǎo)管。改為平臥位后注射1%利多卡因2 ml作為試驗(yàn)劑量，確認(rèn)無(wú)腰麻征象后分3次硬膜外注射0.75%羅哌卡因3、4、6 ml，給藥后15 min麻醉平面固定于T5時(shí)開始手術(shù)，術(shù)中必要時(shí)給血管活性藥如阿托品和麻黃素，維持心率和血壓在正常范圍。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 術(shù)后均采用PCA泵進(jìn)行患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)，A組：負(fù)荷劑量為嗎啡2 mg+布比卡因10 mg+0.9%氯化鈉溶液共5 ml，PCEA泵內(nèi)藥物配方為嗎啡5 mg+布比卡因150 mg+0.9%氯化鈉溶液共100 ml；B組負(fù)荷劑量為右美托咪啶0.5 μg/kg+地佐辛2 mg+布比卡因10 mg+0.9%氯化鈉溶液共5 ml，PCEA泵內(nèi)藥物配方為右美托咪啶1.5 μg/kg+地佐辛7.5 mg+布比卡因150 mg+0.9%氯化鈉溶液共100 ml。手術(shù)結(jié)束前10 min通過(guò)硬膜導(dǎo)管注射負(fù)荷劑量后連接PCEA泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛，背景輸注速度為2 ml/kg，單次按壓劑量為2 ml，鎖定時(shí)間為15 min，鎮(zhèn)痛到術(shù)后42 h，維持視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)≤4分，當(dāng)PCEA失敗后，硬膜外注射嗎啡2 mg進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo) 在術(shù)后4、8、12、24、42 h時(shí)評(píng)估VAS評(píng)分、改良Bromage評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。(1)VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)痛；1～3分為輕微的疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠，但是尚能忍受；7～10分為劇烈的疼痛，難以忍受，影響飲食和睡眠。(2)改良Bromage評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為下肢可自由活動(dòng)，1分為下肢不能抬，膝、踝關(guān)節(jié)能屈曲，2分為髖、膝關(guān)節(jié)不能屈曲,僅能屈曲踝關(guān)節(jié)；3分為髖、膝、踝關(guān)節(jié)均不能屈曲活動(dòng)。(3)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但是可喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡眠狀態(tài)，不能喚醒。(4)并評(píng)估患者的鎮(zhèn)痛滿意度。(5)評(píng)估硬膜外鎮(zhèn)痛相關(guān)的不良反應(yīng)：包括心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、呼吸抑制、尿潴留、皮膚瘙癢、頭暈和惡心嘔吐等，心動(dòng)過(guò)緩的標(biāo)準(zhǔn)：HR<60次/min，低血壓的標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓<90 mm Hg)，呼吸抑制的標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率<12次/min和(或)SpO2<90%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者PCEA泵藥物消耗量、PCA按壓次數(shù)和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率比較 B組PCEA泵藥物消耗量少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組PCA按壓次數(shù)少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者PCEA泵藥物消耗量、PCA按壓次數(shù)和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率比較 n=50

注：與A組比較，*P<0.05

2.2 2組患者VAS、Bromage和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 2組VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分B組明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組Bromage評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS、Bromage和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 n=50，分，

注：與A組比較，*P<0.05

2.3 2組患者鎮(zhèn)痛滿意度比較 B組患者鎮(zhèn)痛滿意度明顯高于A組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者鎮(zhèn)痛滿意度比較 n=50,例(%)

注：與A組比較，*P<0.05

2.4 2組患者硬膜外鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較 2組均未發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩、低血壓和呼吸抑制等不良反應(yīng)，B組尿潴留、皮膚瘙癢、頭暈、惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者尿潴留、皮膚瘙癢、頭暈、惡心嘔吐的發(fā)生率比較 n=50,例(%)

注：與A組比較，*P<0.05

3 討論

患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)是一種新型鎮(zhèn)痛藥給藥裝置，是一種經(jīng)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛程度和身體情況，預(yù)先設(shè)置鎮(zhèn)痛藥物的劑量，再交由患者“自我管理”的一種疼痛處理技術(shù)。病人佩帶輸液控制裝置，當(dāng)意識(shí)到疼痛時(shí)，通過(guò)控制器將一次鎮(zhèn)痛藥物注入體內(nèi)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的[12]。PCA是現(xiàn)代疼痛治療的較好方法，是術(shù)后疼痛治療的重要手段。與傳統(tǒng)的肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥相比，PCA有明顯的優(yōu)點(diǎn)：(1)在鎮(zhèn)痛治療期間，鎮(zhèn)痛藥物的血藥峰濃度較低，血藥濃度波動(dòng)小，呼吸抑制發(fā)生率低，減少鎮(zhèn)痛治療時(shí)過(guò)度鎮(zhèn)靜的不良反應(yīng)；(2)鎮(zhèn)痛效果好；(3)PCA能克服鎮(zhèn)痛藥的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異，做到按需給藥；(4)減少患者疼痛時(shí)等待醫(yī)護(hù)人員處理的時(shí)間；(5)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；(6)提高患者及其家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意率；(7)減輕醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)[13]。PCA由患者自己根據(jù)疼痛程度給藥,可減少鎮(zhèn)痛藥物用量，可實(shí)現(xiàn)個(gè)體化用藥,因此本研究采用PCA，以達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果。

硬膜外鎮(zhèn)痛具有確切的鎮(zhèn)痛效果,需要的鎮(zhèn)痛藥物較少，不良反應(yīng)較少。而剖宮產(chǎn)術(shù)患者術(shù)后疼痛劇烈,適宜于采用硬膜外鎮(zhèn)痛[14]。嗎啡通過(guò)與不同腦區(qū)的阿片受體結(jié)合，模擬內(nèi)源性阿片肽的作用，抑制P物質(zhì)的釋放，干擾痛覺(jué)沖動(dòng)傳入中樞而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。嗎啡鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)，是用于硬膜鎮(zhèn)痛的常用阿片類藥物。布比卡因起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)，神經(jīng)毒性小，且對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的程度輕，不影響患者的運(yùn)動(dòng)，因此本研究選擇布比卡因作為硬膜外鎮(zhèn)痛的局麻藥。

硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)患者術(shù)后4 h時(shí)疼痛比較明顯，一直持續(xù)至術(shù)后42 h，本研究選擇術(shù)后4 h開始評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，以術(shù)后42 h作為最后一個(gè)觀察時(shí)點(diǎn)。本研究中術(shù)中采用硬膜外麻醉，采用羅哌卡因作為局麻藥，羅哌卡因的作用時(shí)間較長(zhǎng)，麻醉效果最長(zhǎng)可持續(xù)于術(shù)后4 h，因此本研究于術(shù)后4 h時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，也可排除硬膜外麻醉對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。

VAS評(píng)分是評(píng)估疼痛的可靠指標(biāo)，常用于評(píng)估硬膜外鎮(zhèn)痛效果，可準(zhǔn)確地反映鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果表明，與A組比較，B組PCEA泵藥物消耗量明顯較少，PCA按壓次數(shù)明顯減少，硬膜外嗎啡補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率明顯降低，VAS評(píng)分明顯降低，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯降低(P<0.05)，提示右美托咪啶復(fù)合地佐辛和布比卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)病人術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)，鎮(zhèn)痛效果好。右美托咪啶和地佐辛均具有良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，因此產(chǎn)生了硬膜外鎮(zhèn)痛效果[15]。

硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)局麻藥對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯可影響下肢運(yùn)動(dòng)，可影響產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)，而右美托咪啶可增強(qiáng)局麻藥的作用，從而增強(qiáng)局麻藥作用，因此右美托咪啶復(fù)合局麻藥用于硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)，需要考慮其不影響產(chǎn)婦的下肢運(yùn)動(dòng)。改良Bromage評(píng)分可反映下肢運(yùn)動(dòng)情況，是用于評(píng)估下肢運(yùn)動(dòng)情況的常用指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，與A組比較，B組改良Bromage評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示右美托咪啶復(fù)合地佐辛和布比卡因用于硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)不影響患者的運(yùn)動(dòng)。

硬膜外鎮(zhèn)痛可導(dǎo)致一些相關(guān)的不良反應(yīng)，包括心動(dòng)過(guò)緩、低血壓和呼吸抑制、而大劑量嗎啡可導(dǎo)致惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢和頭暈等阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)可影響鎮(zhèn)痛效果，以致于有些患者不愿意接受硬膜外鎮(zhèn)痛。本研究結(jié)果表明，2組均未發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩、低血壓和呼吸抑制等不良反應(yīng)，B組尿潴留、皮膚瘙癢、頭暈、惡心嘔吐的發(fā)生率明低于A組(P<0.05)，提示右美托咪啶復(fù)合地佐辛和布比卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)患者術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)，不良反應(yīng)少，可安全地用于剖宮產(chǎn)術(shù)后患者，產(chǎn)婦樂(lè)于接受，也可提高患者的鎮(zhèn)痛滿意度，也有利于產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)。右美托咪啶復(fù)合地佐辛可減少嗎啡的用量，因此導(dǎo)致嗎啡有關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低,而且地佐辛雖然也是阿片類藥物，但是惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢和頭暈等阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)明顯少于嗎啡。

綜上所述，右美托咪啶復(fù)合地佐辛和布比卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)患者術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)，臨床效果好，而且不良反應(yīng)少，具有明顯的臨床意義，值得臨床推薦。

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