李友良 魏智慧 史玉華 王福剛

·論著·

小劑量低濃度布比卡因復(fù)合舒芬太尼腰麻用于剖宮產(chǎn)術(shù)的效果

李友良 魏智慧 史玉華 王福剛

目的 觀察小劑量低濃度等比重布比卡因復(fù)合舒芬太尼腰麻用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的效果。方法 擬行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦142例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組71例。觀察組腰麻用藥為0.1%布比卡因6～7 ml加枸櫞酸舒芬太尼3～5 μg；對(duì)照組采用0.5%布比卡因含糖重比重液1.6～2 ml(含布比卡因8～10 mg)。記錄麻醉效果；低血壓、惡心嘔吐發(fā)生率；新生兒Apgar評(píng)分；術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分、術(shù)后24 h舒芬太尼用量。結(jié)果 2組均能達(dá)到滿(mǎn)意的麻醉效果，觀察組麻醉持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，觀察組的低血壓和惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分，術(shù)后24 h舒芬太尼用量小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 小劑量低濃度布比卡因復(fù)合舒芬太尼腰麻用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，能提供滿(mǎn)意的麻醉和鎮(zhèn)痛效果，麻醉維持時(shí)間短，產(chǎn)婦感覺(jué)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)快，低血壓惡心嘔吐發(fā)生率低，不影響新生兒評(píng)分。

布比卡因；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯；舒芬太尼；剖宮產(chǎn)；麻醉

腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉與單純硬膜外麻醉相比，因其肌松完善，麻醉效果確切，廣泛應(yīng)用于腹盆腔部位以下手術(shù)的麻醉中[1]，尤其在剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉中，因其起效迅速，對(duì)胎兒影響最小，現(xiàn)已成為剖宮產(chǎn)手術(shù)首選的麻醉方式[2]，但由于容易引起循環(huán)系統(tǒng)劇烈波動(dòng)及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，臨床上常通過(guò)減少腰麻液中布比卡因的劑量，降低濃度或腰麻液中加入小劑量阿片類(lèi)藥物的方法以達(dá)到滿(mǎn)意的麻醉效果，維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)水平，減少惡心嘔吐等不良作用的目的[3,4]。布比卡因是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯最常用的酰胺類(lèi)局麻藥，常用的布比卡因的濃度及比重差異很大，麻醉效果及持續(xù)時(shí)間也有差異，應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中，對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)以及術(shù)后恢復(fù)也有影響。為增強(qiáng)麻醉的鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)，臨床上有用布比卡因復(fù)合小劑量阿片類(lèi)藥物腰麻的報(bào)道，有研究表明，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注藥中添加少量的阿片類(lèi)藥物可大幅度增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果且極大減少局麻藥的需求量[4]。本研究將等比重小劑量低濃度的布比卡因復(fù)合舒芬太尼作為腰麻用藥用于行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，并置入硬膜外導(dǎo)管將硬膜外麻醉作為備用方案，觀察該方法的麻醉效果、麻醉持續(xù)時(shí)間、低血壓、惡心嘔吐的發(fā)生情況，以及該方法對(duì)新生兒Apgar評(píng)分和對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，探討在剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉中如何合理地應(yīng)用布比卡因及舒芬太尼腰麻液以達(dá)到更好的麻醉效果、減少不良反應(yīng)，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1～7月入住保定市第二中心醫(yī)院擬行剖宮產(chǎn)手術(shù)的健康孕足月單活胎產(chǎn)婦142例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前診斷有妊娠高血壓綜合征、胎兒宮內(nèi)窘迫的患者除外，其中擇期手術(shù)78例，急診64例，初次剖宮產(chǎn)術(shù)82例，有剖宮產(chǎn)術(shù)史的產(chǎn)婦60例。全部產(chǎn)婦按手術(shù)時(shí)間先后編號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組，每組71例。產(chǎn)婦年齡21～43歲，體重58～102 kg。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法 全部病例的麻醉均由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的高年資麻醉醫(yī)師實(shí)施。采用腰硬聯(lián)合阻滯的方法,患者左側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)定位于L3/4或L4/5棘突間隙，16 G硬膜外針穿刺成功后置入25 G筆尖式腰麻針，蛛網(wǎng)膜下腔注藥時(shí)間不少于20 s，注藥完成后留置硬膜外腔導(dǎo)管備用，調(diào)節(jié)麻醉平面到T6水平。如麻醉效果欠佳予以適量2%利多卡因硬膜外注射，術(shù)后接濃度為1.5 μg/ml舒芬太尼硬膜外泵自控鎮(zhèn)痛，按需給藥，自控劑量設(shè)定為2 ml/15 min。觀察組：0.1%布比卡因6～7 ml[配制方法：0.75%布比卡因(上海禾豐制藥有限公司,1 ml以0.9%氯化鈉溶液稀釋成7.5 ml)(含布比卡因6～7 mg)內(nèi)含枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福醫(yī)藥股份有限公司)]3～5 μg；對(duì)照組采用0.5%布比卡因含糖重比重液1.6～2 ml(含布比卡因8～10 mg)。如果血壓降至基礎(chǔ)值的30%或收縮壓(SBP)降至90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下，被認(rèn)定為低血壓，靜脈注射鹽酸麻黃堿5～10 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 麻醉效果(評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：鎮(zhèn)痛效果好，肌松滿(mǎn)意，無(wú)牽拉反應(yīng)，無(wú)需硬膜外給藥；可：鎮(zhèn)痛效果一般，輕度疼痛，腹肌較緊，輕微牽拉痛。硬膜外需給少量(<10 ml)2%利多卡因；差：鎮(zhèn)痛效果差，疼痛較劇，腹肌緊張，牽拉反應(yīng)嚴(yán)重，需改用硬膜外麻醉(2%利多卡因15～20 ml)或全身麻醉；低血壓、惡心嘔吐例數(shù)；麻醉持續(xù)時(shí)間(自出現(xiàn)麻醉平面到麻醉作用完全消失時(shí)間)；新生兒Apgar評(píng)分；術(shù)后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分，術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物(舒芬太尼)用量。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況和手術(shù)時(shí)間比較 2組患者一般情況和手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般情況和手術(shù)時(shí)間比較 ±s

2.2 2組麻醉效果、麻醉持續(xù)時(shí)間、術(shù)中低血壓及惡心嘔吐情況比較 2組患者麻醉效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組的麻醉持續(xù)時(shí)間、低血壓和惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組麻醉效果、麻醉持續(xù)時(shí)間、術(shù)中低血壓惡心嘔吐情況比較 n=71

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3 2組新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)婦術(shù)后各觀察點(diǎn)VAS評(píng)分及術(shù)后24 h舒芬太尼用量比較 2組新生兒Apga評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后6 h(T1)、12 h (T2)、24 h(T3)的VAS評(píng)分，術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物(舒芬太尼)用量小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)婦術(shù)后各觀察點(diǎn)VAS評(píng)分及術(shù)后24 h舒芬太尼用量比較 ±s

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

近年來(lái)剖宮產(chǎn)率逐年增高，且大部分為急診剖宮產(chǎn)，由于病情比較危急，并且同時(shí)涉及到母體及新生兒的安全，因此對(duì)臨床麻醉的要求就越來(lái)越高。良好的麻醉效果是保證手術(shù)安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，尤其是產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉更涉及母嬰安全。盡可能的減輕產(chǎn)婦的痛苦，為手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛的條件，滿(mǎn)足手術(shù)的需要，保證母嬰安全，減少麻醉引起的不適，進(jìn)而避免麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，滿(mǎn)足產(chǎn)婦生理和心理的需求，是現(xiàn)代產(chǎn)科麻醉的主要任務(wù)。腰硬聯(lián)合麻醉是現(xiàn)代產(chǎn)科常用的麻醉方式，臨床已證實(shí)腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉聯(lián)合了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外阻滯的優(yōu)點(diǎn)，具有起效迅速、鎮(zhèn)痛確切、肌松完善、可控性強(qiáng)，局麻藥用量相對(duì)較少，對(duì)胎兒無(wú)影響等特點(diǎn)，適用于剖宮產(chǎn)尤其是急診手術(shù)的麻醉[5,6]。剖宮產(chǎn)的麻醉感覺(jué)阻滯平面一般達(dá)到T6即能達(dá)到滿(mǎn)意的阻滯效果，既可以解除宮縮痛，又不抑制宮縮，松弛腹部肌肉，對(duì)胎兒無(wú)影響。

鹽酸布比卡因注射液是臨床麻醉中最常用的中長(zhǎng)效酰胺類(lèi)腰麻藥，可配制成多種濃度及比重的腰麻藥液，等比重藥液是指藥液比重與腦脊液比重極近似的溶液，等比重腰麻液在腦脊液中無(wú)上浮或下沉的特點(diǎn)，易于停留在被注入的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，使麻醉平面易于控制，平面的控制就是對(duì)交感神經(jīng)阻滯范圍的控制，有助于穩(wěn)定循環(huán)功能[7]。但是由于妊娠女性由于腦脊液蛋白質(zhì)含量減少而且密度下降，脊椎彎曲度改變，硬脊膜外間隙及蛛網(wǎng)膜下隙均變窄使腦脊液壓力增高，且妊娠期椎管內(nèi)靜脈叢呈怒張狀態(tài)，在增大的子宮或?qū)m縮的影響下，腰麻時(shí)藥液極易向胸段擴(kuò)散翻，同時(shí)妊娠期產(chǎn)婦對(duì)局麻藥敏感性增高，致使麻醉平面不易控制，擬行剖宮產(chǎn)尤其急診剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦腰麻后，常出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)劇烈波動(dòng)以及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)；并且剖宮產(chǎn)術(shù)由于手術(shù)時(shí)間短，常規(guī)0.5%布比卡因8～10 mg 腰麻[8]，麻醉持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，一般為2～4 h，術(shù)畢麻醉平面不能盡早消退，尤其下肢運(yùn)動(dòng)不能盡早恢復(fù)，不利于產(chǎn)婦功能鍛煉。同時(shí)因麻醉藥用量相對(duì)較大，擴(kuò)散較廣，平面容易升高，麻醉中低血壓惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，不利于剖宮產(chǎn)手術(shù)患者的安全舒適和術(shù)后恢復(fù)。因此臨床上常通過(guò)降低布比卡因的濃度，減少使用劑量，腰麻藥液中加入小劑量阿片類(lèi)藥物的方法，在不影響麻醉效果和患者安全的前提下盡可能減輕麻醉的不良反應(yīng)，以利于患者安全、平穩(wěn)地度過(guò)圍手術(shù)期。

小劑量(小于8 mg)布比卡因復(fù)合芬太尼用于急診剖宮產(chǎn)，由于局麻藥用量少，濃度低，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)組織和麻醉持續(xù)時(shí)間減少，不僅雙下肢能在早時(shí)間進(jìn)行活動(dòng)及功能鍛煉，減少下肢靜脈血栓的形成，還有利于術(shù)后子宮的收縮，減少術(shù)后出血，有利于產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)[9]。為達(dá)到足夠的麻醉阻滯平面，使用小劑量布比卡因時(shí)常采用增加腰麻藥液容積的方法，使低濃度局麻在椎管內(nèi)的容積擴(kuò)大，以滿(mǎn)足手術(shù)的需要。小劑量布比卡因聯(lián)合小劑量阿片類(lèi)藥物腰麻因起效快速，鎮(zhèn)痛、肌松完善，對(duì)胎兒沒(méi)有影響，近年來(lái)已經(jīng)成為剖宮產(chǎn)尤其是急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的首先麻醉方式[10]。

權(quán)哲峰等[11]研究表明,0.5%布比卡因6 mg混合舒芬太尼剖宮產(chǎn)腰麻的ED50為0.48 μg,ED95為0.81 μg。因此本研究在剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉中，腰麻液中布比卡因的劑量為6～7 mg,舒芬太尼的劑量是3～5 μg，并且根據(jù)文獻(xiàn)[12]的方法按產(chǎn)婦身高決定具體給藥劑量,并與0.5%布比卡因重比重腰麻比較，從麻醉效果、麻醉中低血壓、惡心嘔吐例發(fā)生率；麻醉持續(xù)時(shí)間；術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物(舒芬太尼)用量進(jìn)行比較，明確該方法的臨床應(yīng)用價(jià)值，為臨床應(yīng)用提供參考。本研究為明確該種麻醉方式對(duì)新生兒Apgar評(píng)分的影響，在病例選擇上除外了術(shù)前有胎兒宮內(nèi)窘迫的產(chǎn)婦，妊娠高血壓綜合征的產(chǎn)婦因?yàn)樾g(shù)前多有循環(huán)功能障礙，胎兒發(fā)育遲緩，與健康產(chǎn)婦比較，剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉中容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的劇烈變化和新生兒Apgar評(píng)分降低，也納入了本研究的病例排除標(biāo)準(zhǔn)。本研究選擇腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉的穿刺置管方法，注入腰麻藥后留置硬膜外導(dǎo)管備用，目的是將連續(xù)硬膜外麻醉作為備用方案，如單純腰麻效果不好或手術(shù)中出現(xiàn)意外情況需要延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間而腰麻不能完全滿(mǎn)足手術(shù)需要，立即使用硬膜外麻醉的方法，自導(dǎo)管向硬膜外腔注入2%鹽酸利多卡因12～18 ml以滿(mǎn)足剖宮產(chǎn)手術(shù)的需要，更好的保證母嬰安全。

本研究結(jié)果顯示：兩種方法均能達(dá)到滿(mǎn)意的麻醉效果，均能能滿(mǎn)足剖宮產(chǎn)手術(shù)的需要，但對(duì)照組中有2例患者因腦脊液壓力低，注入麻醉藥后平面上升不滿(mǎn)意，自硬膜外管追加2%利多卡因13 ml才達(dá)到滿(mǎn)意的麻醉效果，將這2例腰麻效果判定為差；觀察組均未用硬膜外給藥即達(dá)到滿(mǎn)意的麻醉效果；觀察組低血壓、惡心嘔吐發(fā)生率少于對(duì)照組，提示觀察組對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，考慮與局麻藥濃度較大，對(duì)血管擴(kuò)張作用較弱有關(guān)；2組新生兒Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩種方法對(duì)新生兒評(píng)分均無(wú)影響，不會(huì)造成新生兒窒息；觀察組麻醉持續(xù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組，是由于低濃度大容積的局部麻醉藥神經(jīng)阻滯程度較輕，代謝及排除較快所致；由于椎管內(nèi)應(yīng)用了小量阿片類(lèi)藥物，直接作用與脊髓傳導(dǎo)通路的阿片受體，從不同機(jī)制上使局部麻醉藥的鎮(zhèn)痛作用得到加強(qiáng)，觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果VAS評(píng)分，鎮(zhèn)痛藥物用量較少，說(shuō)明椎管內(nèi)應(yīng)用了小量阿片類(lèi)藥能提供較好的鎮(zhèn)痛效果，維持較長(zhǎng)的鎮(zhèn)痛時(shí)間。

綜上所述，低濃度小劑量布比卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，能提供滿(mǎn)意的麻醉和鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)較少，對(duì)新生兒Apgar評(píng)分沒(méi)有影響，不會(huì)造成新生兒呼吸抑制，并且麻醉維持時(shí)間短、術(shù)后感覺(jué)運(yùn)動(dòng)能恢復(fù)快，有利于產(chǎn)婦早期活動(dòng)和術(shù)后恢復(fù),適用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉。至于該種麻醉方法對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后出血量以及早期哺乳功能的影響，仍有待于進(jìn)一步觀察研究，以便更好地為臨床應(yīng)用提供參考。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.13.016

071000 河北省保定市衛(wèi)生工作者協(xié)會(huì)(李友良)；河北省保定市第二中心醫(yī)院麻醉科(魏智慧、史玉華、王福剛)

R 971.2

A

1002-7386(2017)13-1981-03

2017-01-18)