李小芒，李運梅，莫峻雯，陳運香，陳雪蕾

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連續(xù)性護理模式在慢性腎衰竭非透析病人中的應用

李小芒，李運梅，莫峻雯，陳運香，陳雪蕾

[目的]探討連續(xù)性護理模式在慢性腎衰竭非透析病人中的應用效果。[方法]將64例慢性腎衰竭非透析病人隨機分為干預組和對照組各32例，對照組給予常規(guī)護理，干預組在此基礎上實施連續(xù)性護理干預6個月，比較兩組病人干預前后白蛋白、血紅蛋白、糖化血紅蛋白、平均動脈壓、血肌酐、尿素氮、非計劃內(nèi)門急診就診及再入院次數(shù)和焦慮水平。[結(jié)果]干預后干預組白蛋白、血紅蛋白含量高于對照組(P<0.05)，糖化血紅蛋白、平均動脈壓、血肌酐、尿素氮、非計劃內(nèi)再就診、再入院率和焦慮水平低于對照組。[結(jié)論]連續(xù)性護理模式有利于提高慢性腎衰竭非透析病人自我管理水平，改善其健康狀況，降低醫(yī)療費用。

慢性腎衰竭；非透析；常規(guī)護理；連續(xù)性護理模式；自我管理能力

慢性腎衰竭(CRF)是各種慢性腎臟疾病發(fā)展至終末階段引起的一系列臨床綜合征，其病程具有進行性發(fā)展和不可逆的特點，因此，嚴重影響了病人的生活質(zhì)量和生存年限。國內(nèi)外調(diào)查顯示：慢性腎衰竭的發(fā)病率均呈上升趨勢，多發(fā)的并發(fā)癥、反復的入院、高額的治療費用等給病人家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔和心理壓力，這一現(xiàn)象在尿毒癥期尤為明顯[1-2]。因此，在非透析階段加強病人的自我管理能力、改善病人的營養(yǎng)狀況、延緩慢性腎衰竭的病程、減少并發(fā)癥、降低再入院率顯得尤為重要。此階段的病人以醫(yī)院就診，社區(qū)、家庭護理為主。而我國現(xiàn)階段存在醫(yī)院、社區(qū)聯(lián)系較少，社區(qū)發(fā)展相對落后，病人及家庭主要照護者疾病知識缺乏等現(xiàn)況。國外研究顯示：慢性病人在從醫(yī)院到社區(qū)、家庭的轉(zhuǎn)診過程中由于更換照護機構(gòu)和護理人員，存在信息、管理和照護關系的脫節(jié)，易出現(xiàn)用藥錯誤等一系列醫(yī)療事故[3]和頻繁的非計劃內(nèi)就診、再入院[4]。為提高病人的健康水平和降低醫(yī)療費用，以期探索出一條提高醫(yī)療保健服務、降低再入院的方法[5]。連續(xù)性護理模式(transitional care model，TCM)就是順應這種要求產(chǎn)生的。美國老年病協(xié)會將它定義為在一定的時間內(nèi)，設計一系列全面的護理活動，確保病人在不同照護場所或不同層次照護機構(gòu)之間安全、有效轉(zhuǎn)移，所接受的健康服務具有連續(xù)性和合作性，預防或減少高危人群出現(xiàn)不良結(jié)果[6]。為提高慢性腎衰竭非透析病人的照護質(zhì)量，我院聯(lián)合疊彩社區(qū)開展醫(yī)院—社區(qū)—家庭連續(xù)性護理干預，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2014年10月—2015年12月在我院腎內(nèi)科治療的慢性腎衰竭非透析病人。納入標準：①家庭常住地址為桂林市疊彩區(qū)；②自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標準：①其他腎臟疾病或需透析治療的慢性腎衰竭者；②合并其他嚴重軀體疾病者；③有嚴重認知功能障礙或不能配合者。入選病人64例，年齡18歲～70歲(49.12歲±11.54歲)，按入院時間進行排序，根據(jù)隨機數(shù)字表法將病人分為干預組(32例)和對照組(32例)。兩組病人在年齡、性別、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟收入、醫(yī)保情況、病程、腎功能基線情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 兩組病人均接受常規(guī)護理。即入院后發(fā)放科室自行制作的飲食注意小手冊；每周二進行慢性腎衰竭生活和飲食指導知識講座；出院時介紹用藥情況及注意事項。干預組在此基礎上實施醫(yī)院—社區(qū)—家庭連續(xù)性護理模式，具體包括制定和實施循證出院護理計劃、連續(xù)性轉(zhuǎn)診和連續(xù)性院外護理。

1.2.1.1 成立連續(xù)性護理團隊，建立微信平臺 連續(xù)性護理團隊由1名主要負責人、2名專科健康教育者、3名?？谱o士、8名社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員組成。所有團隊成員統(tǒng)一進行慢性腎衰竭病人連續(xù)性護理的培訓及考核。負責人進行統(tǒng)一安排、協(xié)調(diào)；?？谱o士和專科健康教育者主要負責院內(nèi)護理、綜合評估和出院計劃；?？平】到逃吲c社區(qū)醫(yī)務工作者共同完成出院后社區(qū)和家庭的連續(xù)性護理，在此過程中鼓勵病人和病人家屬積極參與其中。團隊人員共同組建微信平臺，通過微信平臺方便團隊人員了解病人信息、共享慢性腎衰竭治療、護理、疾病管理知識。

1.2.1.2 制定和實施循證出院護理計劃 出院前3 d內(nèi)對病人進行全面而系統(tǒng)的評估，綜合了解病人的病情、疾病和藥物知識的掌握情況、社會支持和心理狀況，除對上述情況中不足的部分開展進一步的健康教育外，告知病人定期社區(qū)體檢、強調(diào)堅持正確的生活方式、預防感冒和飲食護理的重要性，并將病人病程、最近一次的肝腎功能、糖化血紅蛋白、血常規(guī)結(jié)果和出院血壓、服藥情況記錄在病人個人連續(xù)性護理健康手冊上。在此過程中尊重病人及家屬的意見及需要。

1.2.1.3 連續(xù)性護理轉(zhuǎn)診 出院當天由專科健康教育者陪同病人轉(zhuǎn)診至社區(qū)，?？平】到逃呔筒∪嗽卺t(yī)院的病史情況與社區(qū)護士進行詳細交接，社區(qū)護士對病人的病情、需要進行重新評估，針對存在的問題與?？平】到逃摺⒉∪思安∪思覍賲f(xié)商達成一致，并在健康手冊中記錄接收情況。

1.2.1.4 個體化的連續(xù)性院外護理 在為期6個月的院外連續(xù)護理過程中，社區(qū)護士主要通過家庭訪視、電話隨訪、定期社區(qū)病友交流會對病人的病情、居家自我管理情況進行評估和指導。相關結(jié)果分別記錄在健康手冊相應欄目內(nèi)。①病人轉(zhuǎn)入社區(qū)后1周 、1個月、3個月、6個月由社區(qū)護士進行家庭訪視(第1次家訪由?？平】到逃吲c社區(qū)護士共同完成)，了解病人生活環(huán)境、飲食及運動情況、家屬的監(jiān)督力度，并共同探討存在的問題、解決方案。②自第3周開始，2周進行1次電話隨訪，詢問病人近2周來的情況，重點了解有無新的癥狀或并發(fā)癥的出現(xiàn)、居家護理情況等，并對過程中病人及家屬存在的問題進行解答。③每個月由?？平】到逃吲c社區(qū)護士在社區(qū)服務中心開展不同主題的“腎病之家”病友交流會，鼓勵病人及家屬介紹自己的經(jīng)驗，相互學習。會后對病人的血壓、血常規(guī)、血糖、肝功能、腎功能進行監(jiān)測。

1.2.2 評價方法 ①出院前最后一次和干預6個月后的白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、平均動脈壓(MAP)等影響疾病發(fā)展的危險因素作為反映病人自我管理水平的指標。②干預6個月后血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、干預期間非計劃內(nèi)門急診就診及再入院次數(shù)作為反映病人病情轉(zhuǎn)歸的指標。③采用一般健康問卷(GHQ-12)于出院前3 d和干預6個月后進行問卷調(diào)查，了解病人的焦慮水平。該量表包括12個條目，采用Likert 4級計分法，總分越高，代表心理健康水平越低，超過27分，為心理狀況不佳。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05 。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預前后自我管理水平指標比較(見表1)

表1 兩組病人干預前后自我管理水平指標比較±s)

2.2 兩組病人干預后病情轉(zhuǎn)歸情況比較(見表2)

表2 兩組病人干預后病情轉(zhuǎn)歸情況比較

2.3 兩組病人干預前后焦慮水平比較(見表3)

表3 兩組病人干預前后焦慮水平比較±s) 分

3 討論

在實施連續(xù)性護理干預模式的過程中有4個關鍵干預環(huán)節(jié)，分別為綜合評估病人出院時的各種需要、有效的健康教育、出院后的跟蹤護理和將病人的資料全面及時地轉(zhuǎn)交給下一個醫(yī)療機構(gòu)的護理人員，以降低病人的再入院率及提高護理效果[7]。在此過程中，一方面強調(diào)“醫(yī)院—社區(qū)、家庭”雙向轉(zhuǎn)診過程中治療、護理工作的連續(xù)性和合作性，即病人在住院期間及院外的護理工作是個連續(xù)的過程，在此過程中通過醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)務工作者之間的合作，實現(xiàn)病人信息、治療方案、護理關系和病人管理方面的連續(xù)性[8]。在我國還可以彌補社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療和護理水平相對不平衡的狀況，為保證病人良好結(jié)局開辟新的道路；另一方面強調(diào)家庭的參與，在健康教育過程中，鼓勵病人和家屬主動參與，不僅可以提高病人和家屬的能動性、掌握更多自我照護經(jīng)驗、減輕負擔，還可以保證病人的需要得到滿足，增加情感支持，提高滿意度[9]。

3.1 連續(xù)性護理模式可以提高病人的疾病自我管理能力，改善預后 積極控制危險因素可延緩慢性腎衰竭病人病情加重。在危險因素中血糖控制不滿意、高血壓、低蛋白血癥、貧血等不容易被病人直接感知到，易被忽視，引起病情進一步發(fā)展。而這些因素的控制，與正確的用藥、合理的膳食結(jié)構(gòu)、良好的生活方式等疾病自我管理能力密切相關，也直接影響著疾病的進程，有些病人突然出現(xiàn)病情變化或加重，需非計劃內(nèi)的門急診就診、再住院治療，有些病人甚至出現(xiàn)腎功能急劇衰竭。白蛋白、血紅蛋白、糖化血紅蛋白還可作為了解病人營養(yǎng)狀況的指標，良好的營養(yǎng)狀況不僅不會加重腎臟的負擔，還可以滿足機體對營養(yǎng)的需求，有利于腎臟的修復，這對存在著不同程度腎臟損害和營養(yǎng)失衡的慢性腎衰竭病人至關重要。因此，病人的白蛋白、血紅蛋白、糖化血紅蛋白、血壓情況直接體現(xiàn)了干預的效果，病人飲食、生活、用藥等疾病自我管理水平也直接影響疾病預后。連續(xù)性護理從以下幾個方面保證了護理干預的效果：①連續(xù)性護理干預過程保證了信息在“醫(yī)院—社區(qū)”雙向轉(zhuǎn)診過程中準確、及時傳遞，減少了不良臨床事件發(fā)生，同時降低并發(fā)癥發(fā)生的概率[10]。②在連續(xù)性轉(zhuǎn)診的過程中，重視病人不同的病情、需要、疾病認識程度、接受水平等，制訂個體化、循證護理計劃，因人而異的護理措施有利于病人及家屬掌握、運用，從而提高自我管理水平。③病人出院后飲食結(jié)構(gòu)和生活的多變性隨時給病人和家屬提出了難題，在本研究中，通過反復的家庭訪視、電話隨訪和社區(qū)門診病友交流會，不僅能幫助病人及家屬答疑解惑，還可以提高病人及家屬對準確用藥、飲食和生活方式重要性的認識，提高病人的依從性。Isabelle等[11]的研究也顯示：通過出院后一定強度、一定時間的連續(xù)性護理干預及反復的健康指導，病人學會正確的自我照護、避免誘因，防止病情突然變化，明顯降低了再入院率。④在連續(xù)性護理干預中研究者鼓勵家屬參與其中，家庭成員的參與不僅可以增加社會支持力量，堅定病人治療信念，還可通過家屬日常生活中系統(tǒng)管理保證了效果的延續(xù)。

3.2 連續(xù)性護理模式有利于降低病人的焦慮水平 長期慢性病程、高額醫(yī)療費用、預后不佳和勞動力低下等都給慢性腎衰竭病人帶來了心理壓力。連續(xù)性護理模式通過鼓勵病人表達，全面、系統(tǒng)地評估病人，了解病人各方面的需要并盡可能得到滿足，提高病人的滿意度；在每個環(huán)節(jié)中，鼓勵病人參與制訂計劃、實施方案，讓病人樹立克服疾病的信心并體現(xiàn)自身價值；加強病人與家屬的交流，讓病人感覺到家人的關愛，獲得更多的社會支持，這些都有利于緩解病人的焦慮。Wei How Darryl Ang等[12]的質(zhì)性研究也表明：病人對連續(xù)性護理的體驗主要包括4個主題：不斷地關注、需要的及時滿足、正常生活的恢復、對連續(xù)性護理模式心存感激。

4 結(jié)論和建議

連續(xù)性護理模式能有效提高護理水平、改善病人健康水平、降低醫(yī)療費用，在發(fā)達國家和地區(qū)得到了廣泛的應用，并建立了較為完善的醫(yī)院—社區(qū)—家庭連續(xù)護理服務體系。為促進連續(xù)性護理模式的發(fā)展，建議：①開展醫(yī)院與社區(qū)的“接頭”項目，三級甲等醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展對口扶持工作，增加醫(yī)院與社區(qū)的聯(lián)系，并促進社區(qū)醫(yī)療水平的提高。②爭取醫(yī)療政策的支持，本研究中病人監(jiān)測、居家護理的費用由課題經(jīng)費支持，建議將連續(xù)性護理工作納入醫(yī)院、社區(qū)工作范疇，在此過程中產(chǎn)生的相關醫(yī)療開支得到醫(yī)保支持。③構(gòu)建不同醫(yī)療機構(gòu)共享的信息平臺，在本研究中，研究者根據(jù)連續(xù)性護理的開展情況，設計了連續(xù)性護理健康手冊，但存在記錄不全、難以保存等情況；建立了微信平臺，但適用范圍有限。將各醫(yī)院信息平臺與各社區(qū)衛(wèi)生服務中心的居民健康檔案平臺聯(lián)網(wǎng)，有利于各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務工作者全面而動態(tài)地了解病人不同疾病階段的情況，確保信息的全面、真實。

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(本文編輯范秋霞)

Application of continuous nursing model for non dialysis patients with chronic renal failure

Li Xiaomang,Li Yunmei,Mo Junwen,etal

(Nursing College of Guilin Medical University,Guangxi 541004 China)

廣西教育廳科研項目，編號2013YB166。

李小芒，講師，碩士研究生，單位：541004，桂林醫(yī)學院護理學院；李運梅(通訊作者)單位：541001，桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院；莫峻雯單位：541001，桂林市疊彩社區(qū)衛(wèi)生服務中心；陳運香、陳雪蕾單位：541004，桂林醫(yī)學院護理學院。

信息 李小芒，李運梅，莫峻雯，等.連續(xù)性護理模式在慢性腎衰竭非透析病人中的應用[J].護理研究，2017，31(20)：2504-2506.

R459.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.20.020

1009-6493(2017)20-2504-03

2016-12-01；

2017-04-15)