陳似霞，陳冬梅，李春蘭，李小娟，楊一蘭，彭 濤

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肝癌切除術(shù)中不同程度低體溫對(duì)免疫功能影響的臨床研究

陳似霞，陳冬梅，李春蘭，李小娟，楊一蘭，彭 濤

[目的]探討不同程度低體溫對(duì)肝癌部分切除術(shù)病人免疫功能的影響，為手術(shù)病人體溫護(hù)理提供依據(jù)。[方法]將160例術(shù)中低體溫肝癌部分切除術(shù)病人按不同低體溫分為A組(體溫<35.0 ℃，41例)、B組(體溫35.0 ℃～35.5 ℃，85例)和C組(體溫35.6 ℃～35.9 ℃，34例)。比較3組術(shù)前、術(shù)后第1天及第5天T細(xì)胞亞群及中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(NEU)，比較術(shù)前、術(shù)后第1天及第2天白細(xì)胞介素-2(IL-2)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。[結(jié)果]3組病人術(shù)后第1天CD3+，CD4+，CD8+，IL-2、IL-6水平及術(shù)后第2天IL-2，IL-6水平比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，A組病人術(shù)后第1天CD3+，CD4+水平及IL-2水平低于B組、C組，CD8+水平及IL-6水平高于B組及C組。CD3+，CD4+，CD8+時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；IL-2，IL-6水平組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。[結(jié)論]體溫<35.0 ℃對(duì)病人免疫功能影響較大，肝癌部分切除術(shù)病人應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中體溫保護(hù)，避免嚴(yán)重低體溫發(fā)生，以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

肝癌；術(shù)中；低體溫；免疫功能；T細(xì)胞亞群；中性粒細(xì)胞

原發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，尤其好發(fā)于廣西地區(qū)，以外科手術(shù)為主的綜合治療是肝癌的首選治療方案。機(jī)體核心溫度<36.0℃為低體溫，是外科手術(shù)常見的并發(fā)癥之一[1]。肝臟是機(jī)體靜息狀態(tài)下主要的產(chǎn)熱器官，肝部分切除直接減少機(jī)體產(chǎn)熱，同時(shí)在麻醉藥物作用下體溫調(diào)節(jié)功能異常，術(shù)野長(zhǎng)時(shí)間暴露于低溫環(huán)境、術(shù)中肝門血管通路頻繁阻斷及大量補(bǔ)液等均使肝癌切除術(shù)病人更容易發(fā)生術(shù)中低體溫。免疫抑制是手術(shù)對(duì)免疫功能影響的主要表現(xiàn)，較多的研究表明：低體溫可直接損傷免疫功能，增加創(chuàng)面出血及感染的概率、延長(zhǎng)病人住院時(shí)間[2-3]。但從低溫程度上對(duì)病人免疫功能的影響目前鮮有報(bào)道，因此，本研究擬探討不同低溫程度對(duì)病人免疫功能的影響，為手術(shù)病人體溫護(hù)理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院肝膽外科2012年6月—2013年8月收治的行肝部分切除術(shù)的肝癌病人160例，其中男127例，女33例；年齡24歲～72歲(46.80歲±11.81歲)；腫瘤直徑5cm～10cm(6.80cm±1.78 cm)；手術(shù)時(shí)間3.0 h～6.8 h(4.42 h±1.30 h)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)均為A級(jí)，或B級(jí)經(jīng)術(shù)前保肝治療后轉(zhuǎn)為A級(jí)；②術(shù)后肝組織病理診斷為肝細(xì)胞癌；③美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)，采取靜吸復(fù)合麻醉方式；④術(shù)中及術(shù)后體溫<36.0 ℃。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)畢體溫≥36.0 ℃者；②近期有發(fā)熱、感染未控制者；③采用腹腔鏡手術(shù)者；④有耳道疾病不宜測(cè)鼓膜溫度者。根據(jù)病人術(shù)中出現(xiàn)最低程度體溫分為A組(體溫<35.0 ℃，41例)、B組(體溫35.0 ℃～35.5 ℃，85例)、C組(體溫35.6 ℃～35.9 ℃，34例)。

1.2 方法

1.2.1 體溫測(cè)量方法 肺動(dòng)脈體溫是測(cè)量體核溫度的金標(biāo)準(zhǔn)，但其創(chuàng)傷大且測(cè)量方法復(fù)雜。鼓膜溫度同樣可以反映體核溫度，因此采用安全、簡(jiǎn)便的耳溫計(jì)(倍爾康 ET001)測(cè)量鼓膜溫度。病人在手術(shù)開始切皮至關(guān)腹結(jié)束后，每30 min測(cè)量記錄體溫1次。

1.2.2 標(biāo)本采集與檢測(cè) 于麻醉前、術(shù)后第1天、第5天晨取病人外周靜脈血4 mL送本院檢驗(yàn)科檢測(cè)，其中2 mL用于檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+，2 mL用于檢測(cè)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(NEU)。麻醉前(術(shù)前)、術(shù)后第1天、第2天取靜脈血2 mL，分離血清后置于-70 ℃冰箱保存，所有病例標(biāo)本收集結(jié)束后采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)雙抗體夾心法統(tǒng)一檢測(cè)白細(xì)胞介素-2(IL-2)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)。ELISA試劑盒購(gòu)于武漢博士德生物制品有限公司，特異性強(qiáng)，與其他細(xì)胞因子無交叉反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 3組病人一般情況比較(見表1)

表1 3組低體溫病人一般情況比較

2.2 3組病人免疫細(xì)胞水平比較 3組病人術(shù)后第1天CD3+，CD4+，CD8+水平比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較，A組病人術(shù)后第1天CD3+，CD4+，CD8+水平與B組、C組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果見表3。

表2 3組病人術(shù)前、術(shù)后免疫細(xì)胞含量及NEU計(jì)數(shù)比較±s)

表3 3組病人免疫細(xì)胞重復(fù)測(cè)量方差分析

2.3 3組病人細(xì)胞因子含量比較 3組病人術(shù)后第1天及第2天IL-2和IL-6水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；進(jìn)一步兩兩比較，A組病人術(shù)后第1天、第2天IL-2、IL-6水平與B組、C組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果見表5，其組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)、交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表4 3組病人細(xì)胞因子術(shù)前、術(shù)后含量比較±s) pg/mL

表5 3組病人細(xì)胞因子重復(fù)測(cè)量方差分析

3 討論

傳統(tǒng)意義上的免疫功能主要對(duì)機(jī)體發(fā)揮免疫監(jiān)視等保護(hù)功能，但腫瘤細(xì)胞可通過一系列機(jī)制逃避宿主細(xì)胞的免疫攻擊。免疫微環(huán)境可直接或間接影響腫瘤的發(fā)生發(fā)展[4]。影響免疫功能的因素有很多，低體溫是其中之一，Gangjun等[5]研究表明：低體溫對(duì)病人免疫抑制微環(huán)境起決定性作用。

3.1 不同程度低體溫對(duì)病人細(xì)胞免疫功能有影響 肝癌病人多有病毒性肝炎背景，病毒性肝炎多存在免疫功能紊亂等狀況，常表現(xiàn)為T淋巴細(xì)胞亞群比例失調(diào)，容易并發(fā)嚴(yán)重感染，加重肝功能損害導(dǎo)致病情惡化或死亡[6]。T細(xì)胞亞群是評(píng)價(jià)機(jī)體細(xì)胞免疫功能的主要指標(biāo)，在抗腫瘤免疫中發(fā)揮重要作用。CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞能直接或通過分泌細(xì)胞因子殺傷腫瘤細(xì)胞，抑制腫瘤生長(zhǎng)；而CD8+T細(xì)胞包括抑制性T細(xì)胞和殺傷性T細(xì)胞，具有免疫抑制及殺傷靶細(xì)胞作用，不但不能清除腫瘤細(xì)胞，反而在腫瘤發(fā)生發(fā)展過程抑制其他效應(yīng)細(xì)胞的抗腫瘤作用[7-8]。CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞數(shù)量降低及CD8+T細(xì)胞數(shù)量升高均提示機(jī)體免疫功能處于較低水平。本研究結(jié)果顯示：A組病人術(shù)后第1天CD3+及CD4+水平均低于B組和C組，CD8+水平高于B組及C組，經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，CD3+及CD4+水平的組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，但在CD8+水平的重復(fù)測(cè)量方差分析中，其時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而組間效應(yīng)卻無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這在理論上是難以解釋的，可能與樣本量有關(guān)，在未來研究中應(yīng)進(jìn)一步增加樣本含量給予證實(shí)。因此認(rèn)為，術(shù)中發(fā)生低體溫病人其T細(xì)胞亞群在術(shù)后第1天受抑制程度最大，且體溫下降程度越大，對(duì)T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫抑制影響也越大。中性粒細(xì)胞是機(jī)體白細(xì)胞重要的組成部分，可以釋放多種細(xì)胞因子殺傷腫瘤細(xì)胞，對(duì)腫瘤細(xì)胞具有免疫監(jiān)視作用[9]。低體溫主要通過抑制中性粒細(xì)胞的氧化殺傷作用抑制免疫功能。在本研究中中性粒細(xì)胞的絕對(duì)值重復(fù)測(cè)量方差分析中均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與麻醉藥物、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后積極應(yīng)用抗生素等原因有關(guān)。

3.2 不同程度低體溫對(duì)病人細(xì)胞因子生成有影響 IL-2是由活化的T細(xì)胞產(chǎn)生，通過影響細(xì)胞因子有效促進(jìn)免疫細(xì)胞增殖活化，介導(dǎo)免疫應(yīng)答，參與抗體反應(yīng)、造血及腫瘤監(jiān)視，在機(jī)體抗腫瘤過程中發(fā)揮重要作用[10]。因此，各種原因?qū)е碌腎L-2水平下降，將降低機(jī)體抗腫瘤免疫功能。Steven等[11]研究表明：輕微圍術(shù)期低體溫可通過誘導(dǎo)促炎到抗炎過程來減少IL-2生成。在腫瘤病人中，IL-6主要由腫瘤微環(huán)境內(nèi)的炎性細(xì)胞及基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生[12]，能誘導(dǎo)B細(xì)胞增殖、分化、產(chǎn)生抗體，調(diào)節(jié)肝臟急性期蛋白合成，誘導(dǎo)急性期反應(yīng)[13]。大量研究證實(shí)，肝癌病人血清IL-6水平均有顯著升高，為獨(dú)立的肝癌危險(xiǎn)因素。在一定程度上，IL-6水平可反映肝癌發(fā)生發(fā)展、惡性程度及預(yù)后[14]。手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)引起機(jī)體免疫防御功能下降及炎性反應(yīng)增強(qiáng)，促炎因子IL-6水平增加是炎性反應(yīng)增強(qiáng)的體現(xiàn)[15]。本研究結(jié)果顯示，A組病人術(shù)后第1天IL-2，IL-6含量分別與B組及C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，重復(fù)測(cè)量方差分析顯示其組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。說明病人術(shù)中低溫程度越低，術(shù)后IL-2下降水平與IL-6上升水平越明顯。此與代永靜等[16]研究結(jié)果相符。可能與機(jī)體內(nèi)部各種酶的活性與溫度依賴性有關(guān)，體溫越低，酶的活性越容易受到抑制，從而影響細(xì)胞正常生理功能，進(jìn)一步導(dǎo)致肝癌病人免疫功能低下，致使炎癥反應(yīng)增強(qiáng)。

3.3 避免術(shù)中嚴(yán)重體低溫的發(fā)生有利于術(shù)后免疫功能恢復(fù) 低體溫抑制機(jī)體免疫功能的機(jī)制尚未明確，但有研究表明：圍術(shù)期保溫有利于保護(hù)病人免疫功能，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[8]。大量體外實(shí)驗(yàn)也證明：一定范圍內(nèi)的溫度升高對(duì)T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫有明顯的促進(jìn)作用，能加強(qiáng)特異性免疫防御功能[17]。本研究低體溫程度最輕的C組病人免疫抑制程度輕于其余兩組，術(shù)后免疫功能恢復(fù)較快。提示：肝癌切除術(shù)病人若術(shù)中發(fā)生不可避免的低體溫情況應(yīng)采取積極保溫措施阻止低體溫發(fā)生。

4 小結(jié)

肝癌部分切除術(shù)病人術(shù)后均存在不同程度的免疫抑制，但術(shù)中不同程度的低體溫對(duì)機(jī)體T淋巴細(xì)胞亞群及細(xì)胞因子可產(chǎn)生不同程度影響，尤其體溫<35.0 ℃時(shí)，對(duì)機(jī)體的免疫功能抑制作用顯著，體溫35.6～35.9 ℃時(shí)病人免疫抑制程度較輕，術(shù)后免疫功能恢復(fù)較快。因此，臨床上應(yīng)重視術(shù)中體溫的有效管理，避免機(jī)體嚴(yán)重低體溫的發(fā)生，以利于病人術(shù)后康復(fù)。

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(本文編輯范秋霞)

Clinical research on influence of varying degrees of hypothermia on immune function of patients during hepatectomy

Chen Sixia,Chen Dongmei,Li Chunlan,etal

(The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Guangxi 530021 China)

Objective:To probe into the effect of different degrees of hypothermia on immune function of patients with partial hepatectomy，and provide the basis for temperature care of surgical patients.Methods:A total of 160 cases of liver cancer patients with low temperature partial hepatectomy were divided into group A(T<35.0 ℃ 41 cases),group B(T35.0 ℃～35.5 ℃,85 cases) and group C(T35.6 ℃～35.9 ℃，34 cases).T cell subsets and neutrophil absolute value(NEU) were compared among 3 groups before operation and on 1st day and 5th day after operation.The levels of interleukin-2(IL-2) and interleukin-6(IL-6) were compared before operation and on 1st day and 2nd day after operation.Results:There was statistically significant difference in level of CD3+，CD4+，CD8+,IL-2,IL-6 on the 1st d after operation and level of IL-2 and IL-6 on the 2nd day after operation in three groups(allP<0.05).the level of CD3+and CD4+and IL-2 on 1st day after operation in group A were lower than those in group B and C,the level of CD8+and IL-6 were higher than those in group B and C.There was statistically significant difference in time effect and interaction effect of CD3+，CD4+，CD8+(allP<0.05).There was statistically significant difference in intergroup effect,time effect and interaction effect of IL-2 and IL-6 (allP<0.05).Conclusion:T<35.0 ℃ had a great influence on the immune function of patients,patients with partial hepatectomy for liver cancer,the body temperature should be strengthen to prevent severe hypothermia and promote postoperative recovery.

hepatocellular carcinoma;intraoperative;hypothermia;immune function;T lymphocyte subsets;neutrophils

廣西區(qū)域性高發(fā)腫瘤早期防治研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室資助項(xiàng)目，編號(hào)：GK2013-13-A-01-04；廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題,編號(hào)：Z2013078。

陳似霞，副主任護(hù)師，本科，單位：530021，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院；陳冬梅、李春蘭、李小娟、楊一蘭、彭濤單位：530021，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

信息 陳似霞，陳冬梅，李春蘭，等.肝癌切除術(shù)中不同程度低體溫對(duì)免疫功能影響的臨床研究[J].護(hù)理研究，2017，31(20)：2477-2480.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.20.013

1009-6493(2017)20-2477-04

2016-12-03；

2017-04-18)