葉家盛，何宇峰，彭慧淵，彭智聰

(廣東省中山市中醫(yī)院 康復科，廣東 中山 528400)

針刺四關穴結合重復經(jīng)顱磁刺激治療帕金森病抑郁30例*

葉家盛，何宇峰，彭慧淵，彭智聰

(廣東省中山市中醫(yī)院 康復科，廣東 中山 528400)

目的：觀察針刺四關穴結合重復經(jīng)顱磁刺激治療帕金森病抑郁的臨床療效。方法：將60例帕金森病抑郁患者隨機分為治療組和對照組,每組30例。治療組采用針刺四關穴結合重復經(jīng)顱磁刺激治療,對照組采用單純重復經(jīng)顱磁刺激治療。觀察兩組治療前后HAMD(17項版)及UPDRSⅡ(日常生活活動)、UPDRSⅢ(運動檢查)評分的變化情況,并比較兩組的臨床療效。結果：兩組治療后HAMD及UPDRSⅡ、UPDRSⅢ評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組治療后HAMD及UPDRSⅡ、UPDRSⅢ評分與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組HAMD評分減分率統(tǒng)計總有效率為93.33 %,對照組為73.33 %,兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：針刺四關穴結合重復經(jīng)顱磁刺激能改善帕金森病抑郁癥狀。

帕金森??；抑郁；針刺療法；四關穴；重復經(jīng)顱磁刺激

帕金森病(PD)是一種常見的中老年人慢性進行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，其臨床表現(xiàn)可分為運動性癥狀和非運動性癥狀。抑郁癥狀是PD患者比較常見的非運動癥狀。帕金森病抑郁(PDD)的發(fā)病機制尚未明確，大多數(shù)學者認為與內源性生物學改變有關，但也有外源性心理因素的存在[1]。在藥物治療方面，《中國帕金森病治療指南》推薦給予選擇性SSRI或加用普拉克索治療[2]，但藥物治療存在一定的不良反應，包括藥物本身的副反應、藥物副反應對PD癥狀的影響、與抗PD藥之間的相互作用等。而針刺及重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)在帕金森病抑郁的治療上有其獨特的優(yōu)勢,無明顯副反應,患者容易接受。筆者采用針刺四關穴結合重復經(jīng)顱磁刺激治療帕金森病抑郁患者30例,并與單純重復經(jīng)顱磁刺激治療30例相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例PDD患者均為2015年9月～2016年9月我院康復科住院患者,按照SPSS 19.0軟件編制隨機數(shù)字程序并生成隨機數(shù)字表,將患者隨機分為治療組和對照組,每組30例。治療組中，男22例,女8例;年齡最小52歲,最大75歲;病程最短1 a,最長5 a。對照組中，男21例,女9例;年齡最小51歲,最大76歲;病程最短1 a,最長5 a。兩組患者性別、年齡及病程比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

中醫(yī)診斷標準：符合以下兩個診斷標準：①郁病中醫(yī)診斷標準：參照“中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》(ZY/T001.9-94)”。②顫證中醫(yī)診斷標準：參照中華全國中醫(yī)學會老年醫(yī)學會《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評定標準》。西醫(yī)診斷標準[3]：①符合英國帕金森病協(xié)會腦庫診斷標準或中國帕金森病診斷標準確診的原發(fā)性帕金森病。②符合美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第4版(DSM-IV)抑郁發(fā)作診斷標準。

1.3 納入標準

①符合帕金森病抑郁的中西醫(yī)診斷標準；②漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17項版總分≥8分；③經(jīng)抗PD藥物(不加任何抗抑郁藥物)治療后癥狀改善不明顯；④近半年未服用抗抑郁藥物治療；⑤能配合治療、檢查；⑥已經(jīng)簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①非帕金森病引起的抑郁;②有嚴重的心肝腎和代謝障礙疾病以及聾啞、失明患者；③有精神障礙、癲癇或腦部手術病史；④有rTMS治療禁忌者(佩戴心臟起搏器者、體內有金屬植入物者)；⑤不能接受針灸或重復經(jīng)顱磁刺激治療者。

2 治療方法

2.1 基礎治療方案

兩組均按《中國帕金森病治療指南》給予患者原有的基礎抗帕金森藥物治療，抗帕金森病藥物治療前后不變。

2.2 對照組

予l Hz低頻重復刺激患者右側前額葉背外側區(qū)，治療強度為運動閾值的110 %，脈沖數(shù)1 200個/d，每日1次，連續(xù)治療2周。

2.3 治療組

予行重復經(jīng)顱磁刺激治療后針刺四關穴：重復經(jīng)顱磁刺激治療方案同對照組；四關穴取穴為雙側合谷、太沖穴，針刺得氣后行瀉法，留針30 min，每日1次，2周為1療程。

3 療效分析

3.1 觀察指標

治療前后分別采用HAMD(17項版)及UPDRSⅡ(日常生活活動)、UPDRSⅢ(運動檢查)評價兩組患者帕金森癥狀及抑郁狀態(tài)改善情況。最后進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，得出結論。

3.2 療效標準

根據(jù)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)減分率評定抑郁癥狀改善療效，HAMD減分率≥75 %為臨床痊愈；50 %≤HAMD減分率<75 %為顯效；25 %≤HAMD減分率<50 %為有效；HAMD減分率<25 %為無效。

3.3 統(tǒng)計學方法

3.4 治療結果(見表1～表4)

表1 兩組治療前后UPDRSⅡ評分比較,分)

表2 兩組治療前后UPDRSⅢ評分比較,分)

表3 兩組治療前后HAMD評分比較±s,分)

表4 兩組治療后HAMD減分率比較 例

4 討 論

作為一種常見的中老年疾病，帕金森病的運動性癥狀往往能得到更多的重視，而其非運動癥狀則容易被忽視。抑郁是PD患者比較常見的非運動癥狀，它是影響PD患者生活質量的一個重要因素。目前關于帕金森病抑郁的患病率國內外均報道不一，發(fā)生率約5 %～85 %[4]。帕金森病伴發(fā)抑郁嚴重影響患者的生活質量及預后，并極大地損害患者的認知功能以及增加家庭的負擔。盡管帕金森病抑郁發(fā)生率較高，但真正能得到有效抗抑郁治療的患者數(shù)量卻偏低。目前西藥治療上有一定局限性，且療效欠佳，因此在未來的治療方向上，更佳的、無副作用的、有效的治療方法才能滿足患者的需求。而重復經(jīng)顱磁刺激作為一種無痛、無創(chuàng)、操作簡便和安全可靠的腦刺激手段，正逐漸廣泛應用于PDD的臨床治療；同時針刺作為一種安全有效、無副作用的治療方法，在治療PDD上亦有其獨特的優(yōu)勢。

重復經(jīng)顱磁刺激治療方法是近年來用于神經(jīng)精神康復治療的一種無創(chuàng)性技術。rTMS通過增加腦血流量、改善腦組織血液循環(huán)、調節(jié)皮質興奮性來改善PD患者認知功能[5]。另有研究提示：rTMS可影響茶酚胺代謝，促進內源性多巴胺釋放，抑制神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺的降解，使同側尾狀核周圍多巴胺水平增加，調節(jié)患側紋狀體蒼白球直接環(huán)路和間接環(huán)路的興奮性，從而不僅改善PD患者的運動功能，而且其可以改善PD患者的抑郁癥狀[6]。而在本研究中亦提示：重復經(jīng)顱磁刺激能改善帕金森病抑郁癥狀，且因該治療安全無痛、無明顯副作用，能得到普遍患者接受，值得在臨床上推廣。

帕金森病抑郁在祖國醫(yī)學上無對應病名，大多數(shù)學者將其歸于“顫證”及“郁證”范疇。顫證多見于老年。年老患者，脾胃漸虛，脾胃為后天之本，脾胃虛弱則氣血生化不足，臟腑失于氣血濡養(yǎng)，進一步出現(xiàn)肝腎虧虛、筋脈失養(yǎng)，從而發(fā)生手足顫抖、不能持物、行步奔急、食則令人代哺等表現(xiàn)?；颊哳澱袢站茫窝烟澨?，肝之疏泄功能不暢，則易致氣機運行失調；又本病是患者生活自理能力下降，需依靠他人幫助生活，久則更易出現(xiàn)憂郁、煩悶等表現(xiàn)而致氣機郁結，從而發(fā)為郁病。郁病進一步發(fā)展則會引起筋脈失養(yǎng)、氣滯血瘀，而加重肢體的震顫。因此筆者認為，本病在中醫(yī)病機中，以虛為主，以肝受損為主要表現(xiàn)，與脾密切相關，并有胃、腎參與。要截斷顫證與郁證的相互惡性循環(huán)，需疏肝健脾、調和氣血。而四關穴為雙側合谷、太沖，首見于《針灸大成》，列為奇穴，曰：“四關者，太沖、合谷是也”。四穴均為本經(jīng)之原穴，原穴是臟腑原氣輸注、經(jīng)過和留止的部位，而氣又是人體生命活動的原動力。合谷為手陽明經(jīng)之原穴，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，合谷在上屬陽，主氣，清輕宣散，故合谷善調氣；太沖為足厥陰肝經(jīng)的原穴，肝經(jīng)少氣多血，肝藏血，體陰而用陽，主疏泄，且太沖在下屬陰，主血，重濁下行，故太沖善調血。兩穴相配，相互為用、相互依賴、相互制約，用之能有調和氣血、疏肝健脾、調暢氣機、養(yǎng)血柔筋之功，能起到改善顫證及郁證的功效。

在本研究中結果顯示,兩組治療對帕金森病抑郁均有改善作用(P<0.05)，但治療組在改善HAMD及UPRSⅡ、UPRSⅢ評分方面均優(yōu)于對照組(P<0.05),且在改善抑郁癥狀方面總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05),提示針刺四關穴結合重復經(jīng)顱磁刺激是一種治療帕金森病抑郁的有效方法,值得進一步研究。

[1] 劉晶晶,王震宇,王 娜,等.帕金森病伴發(fā)抑郁的研究現(xiàn)狀[J].中醫(yī)臨床研究,2014,6(5):144-146.

[2] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組.中國帕金森病治療指南[J].第3版.中華神經(jīng)科雜志，2014，47(6)：428-433.

[3] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)心理學與行為神經(jīng)病學，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組.帕金森病抑郁、焦慮及精神病性障礙的診斷標準及治療指南[J].中華神經(jīng)科雜志,2013,47(1):56-60.

[4] 許一帆.帕金森伴發(fā)抑郁的臨床特點及危險因素分析[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2012,6(8):69-70.

[5] Boggio P S,Fregni F,Bermpohl F,et al.Effect of repetitive TMS and fluoxetine on cognitive function in patients with Parkinson’s disease and concurrent depression[J].Mov Disord,2005,20:1178-1184.

[6] Frengni F,One C R,Santos C M,et al.Effects of antidepressant treatment with rTMS and fluoxetine on brain perfusion in PD[J].Neurology,2006,66:1629-1637.

本文編輯：朱慶文

2015年中山市衛(wèi)生和計劃生育局醫(yī)學科研項目(編號：2015J067)。

R742.5

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1006-978X(2017)02-0022-02

葉家盛(1984-)，男，2009年畢業(yè)于廣州中醫(yī)藥大學針灸推拿系，碩士研究生學歷，主治中醫(yī)師?，F(xiàn)在廣東省中山市中醫(yī)院康復科工作。研究方向：針灸治療腦病。

2017-01-10