許新+陳金棟+黃鶴+劉亞寧+高峰

[摘 要] 目的：比較掌側(cè)與背側(cè)置入固定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。方法：112例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為掌側(cè)組、背側(cè)組，分別實(shí)施掌側(cè)、背側(cè)切開復(fù)位置入固定鋼板，比較兩組患者手術(shù)情況及掌傾角、橈骨高度、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、握力等變化，并觀察其并發(fā)癥發(fā)生情況，評(píng)價(jià)兩種治療方案的療效與安全性。結(jié)果：掌側(cè)組手術(shù)時(shí)間高于背側(cè)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與術(shù)前比較，兩組患者骨折愈合后掌傾角、尺偏角、橈骨高度均明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者同時(shí)期X線參數(shù)組間比較，以及骨折愈合后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及握力比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。掌側(cè)組總有效率為91.07%，背側(cè)組治愈總有效率為96.43%，兩組患者臨床療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；掌側(cè)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%，低于背側(cè)組的21.43%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論： 掌側(cè)與背側(cè)置入固定鋼板治療遠(yuǎn)端骨折療效相仿，但掌側(cè)入路具有更高的安全性，臨床推廣價(jià)值優(yōu)于背側(cè)入路。

[關(guān)鍵詞] 掌側(cè)；背側(cè)；固定鋼板；橈骨遠(yuǎn)端骨折；療效；并發(fā)癥

中圖分類號(hào)：R683.41 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）03-095-03

DOI：10.11876/mimt201703039

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，是臨床常見(jiàn)的骨折類型之一，約占骨科急診創(chuàng)傷的17%[1]。由于橈骨遠(yuǎn)端骨折距離腕關(guān)節(jié)較近且多數(shù)患者合并腕關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，骨折端往往不穩(wěn)定且易出現(xiàn)二次損傷，因此，精確復(fù)位與有效固定十分重要[2]。切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定是常用術(shù)式，本研究就當(dāng)前臨床置入固定鋼板的掌側(cè)與背側(cè)入路[3]兩種選擇進(jìn)行了比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

標(biāo)準(zhǔn)：1）橈骨遠(yuǎn)端閉合性骨折；2）排除合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他腕關(guān)節(jié)疾??；3）排除嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷者；4）患者及家屬書面知情同意。2012年6月—2015年6月按上述標(biāo)準(zhǔn)選取112例患者均分為掌側(cè)組、背側(cè)組各56例。掌側(cè)組骨折AO分型[4]A3型7例、B2型5例、C2型21例、C3型23例；背側(cè)組A3型9例、B2型4例、C2型23例、C3型23例，兩組AO分型、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P>0.05），具有可比性。兩組手術(shù)方法與文獻(xiàn)[5-6]相同，術(shù)后常規(guī)治療及活動(dòng)鍛煉相同[7]。

1.2 指標(biāo)評(píng)價(jià)

比較兩組患者手術(shù)情況及掌傾角、橈骨高度、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、握力變化、并發(fā)癥。數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。愈合時(shí)間判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：

局部無(wú)壓痛、縱軸叩擊痛、異常活動(dòng)，X線片可見(jiàn)骨折線模糊且有連續(xù)性骨痂、骨小梁通過(guò)，外固定解除后患肢平舉1 kg重物可持續(xù)1 min，持續(xù)14 d未見(jiàn)骨折變形（觀察首日即為愈合時(shí)間）。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]：治愈：患側(cè)腕部無(wú)疼痛，活動(dòng)度、功能、握力與健側(cè)無(wú)異，X線示骨折解剖對(duì)位且關(guān)節(jié)面平整；顯效：患側(cè)腕部偶見(jiàn)疼痛，活動(dòng)度與健側(cè)的差別<30°，功能、握力接近健側(cè)，X線示骨折基本解剖對(duì)位且關(guān)節(jié)面較平整；有效：患側(cè)腕部疼痛頻繁，活動(dòng)度與健側(cè)的差別約30°～50°，功能、握力低于健側(cè)，X線示骨折功能對(duì)位、橈骨輕度短縮且關(guān)節(jié)面不平整；無(wú)效：患側(cè)腕部持續(xù)疼痛，活動(dòng)度受限>50°，X線示橈骨短縮>2 mm。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié)果

掌側(cè)組手術(shù)時(shí)間（55.21±6.38）min高于背側(cè)組（46.82±9.74）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。掌側(cè)組愈合時(shí)間（8.31±2.19）周、與背側(cè)組（8.58±2.24）周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與術(shù)前比較，兩組患者骨折愈合后掌傾角、尺偏角、橈骨高度均明顯增加，與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者同時(shí)期X線參數(shù)組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。兩組患者骨折愈合后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及握力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

掌側(cè)組治愈44例，顯效6例，有效1例，總有效率為91.07%，背側(cè)組治愈48例，顯效4例，有效2例，總有效率為96.43%，兩組患者臨床療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P>0.05）。背側(cè)組并發(fā)癥以肌腱刺激癥狀（5例）、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（7例）為主，掌側(cè)組并發(fā)癥以正中神經(jīng)損傷（2例）、腕管綜合征（1例）為主。掌側(cè)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%，低于背側(cè)組的21.43%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折屬?gòu)?fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常見(jiàn)于高能量損傷及骨質(zhì)疏松患者，骨折后骨塊粉碎及移位的發(fā)生往往累及關(guān)節(jié)面[10]。因此，應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù)治療，以恢復(fù)原有的骨性結(jié)構(gòu)關(guān)系和力線，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定。作為一種新型骨折接骨板，鎖定鋼板的釘帽與螺釘可良好配合并將夾角保持在90°，其良好的受力角穩(wěn)定性與軸向穩(wěn)定性對(duì)患者功能恢復(fù)具有更為積極的意義[11]。掌側(cè)置入固定鋼板無(wú)需對(duì)骨膜實(shí)施剝離操作，且鋼板與骨皮質(zhì)無(wú)需完全接觸，均使鋼板對(duì)骨膜的壓力明顯降低，從而在避免螺釘松動(dòng)、骨折再移位等現(xiàn)象的同時(shí)，保證骨折端正常供血，因此，掌側(cè)鎖定鋼板一直是臨床首選的橈骨遠(yuǎn)端骨折治療入路[12]。

越來(lái)越多的報(bào)道指出，掌側(cè)置入鋼板易造成腕屈肌腱斷裂及腱鞘炎發(fā)生，且螺釘可能進(jìn)入關(guān)節(jié)面導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能障礙，對(duì)手術(shù)的安全性造成了一定影響[13-14]。背側(cè)鋼板是基于橈骨遠(yuǎn)端生物力學(xué)設(shè)計(jì)的新型鋼板，其優(yōu)勢(shì)在于不僅可有效固定骨折塊、維持橈骨莖突長(zhǎng)度、保持背側(cè)穩(wěn)定性，還能夠穩(wěn)定已復(fù)位的骨塊，防止骨塊丟失，且術(shù)中無(wú)需實(shí)施Lister結(jié)節(jié)切除，能夠在一定程度上降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) [15-16]。

本研究前瞻性對(duì)照結(jié)果表明，除手術(shù)時(shí)間外，兩種入路對(duì)患者骨折愈合、X線參數(shù)、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及握力的影響接近，且臨床總有效率接近。而掌側(cè)入路手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的原因考慮與術(shù)中需分離正中神經(jīng)、橈動(dòng)脈，且術(shù)畢需修復(fù)旋前方肌有關(guān)，故患者術(shù)后存在一定的正中神經(jīng)損傷、腕管綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。需要注意的是，背側(cè)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高并以肌腱刺激癥狀、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎為主，主要與拇長(zhǎng)伸肌腱橫跨鋼板有關(guān)，鋼板與肌腱間軟組織較少是導(dǎo)致肌腱磨損、刺激甚至斷裂的重要原因[18]，安全性有待商榷。

因此，可以認(rèn)為，掌側(cè)與背側(cè)置入固定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折具有相近的療效，但背側(cè)入路可造成并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)上升，安全性不夠理想。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Navarro C M， Ahrengart L， T?rnqvist H， et al. Volar Locking Plate or External Fixation With Optional Addition of K-Wires for Dorsally Displaced Distal Radius Fractures： A Randomized Controlled Study[J]. J Orthop Trauma， 2016， 30（4）： 217-224.

[2] 許英. 橈骨遠(yuǎn)端骨折治療進(jìn)展[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)， 2010.

[3] Fok M W M， Fernandez D L， Rivera Y L H. A less invasive distal osteotomy of the radius for malunited dorsally displaced extra-articular fractures[J]. J Hand Surg Eur Vol， 2015， 40（8）： 812-818.

[4] Orbay J L， Rubio F， Vernon L L. Prevent Collapse and Salvage Failures of the Volar Rim of the Distal Radius[J]. J Wrist Surg， 2016， 5（1）： 17-21.

[5] Gray B L， Markiewitz A D. Complications of Distal Radius Fracture： EPL Rupture[M]//Distal Radius Fractures. Springer International Publishing， 2016： 241-250.

[6] 郭偉鋒. 兩種不同方法治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床對(duì)比研究[D]. 廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)， 2012.

[7] Johnson N A， Cutler L， Dias J J， et al. Complications after volar locking plate fixation of distal radius fractures[J]. Injury， 2014， 45（3）： 528-533.

[8] 陳農(nóng)， 王會(huì)仁， 周凱華， 等. 背側(cè)入路雙鋼板技術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折[J]. 中華創(chuàng)傷雜志， 2014， 30（4）： 324-327.

[9] Zong S L， Kan S L， Su L X， et al. Meta-analysis for dorsally displaced distal radius fracture fixation： volar locking plate versus percutaneous Kirschner wires[J]. J Orthop Surg Res， 2015， 10（1）： 1.

[10] Vosbikian M M， Ketonis C， Huang R， et al. Optimal Positioning for Volar Plate Fixation of a Distal Radius Fracture： Determining the Distal Dorsal Cortical Distance[J]. Orthop Clin North Am， 2016， 47（1）： 235-244.

[11] 黃衛(wèi)國(guó)， 馬棟. 掌側(cè)鎖定鈦板與外固定架治療 C 型橈骨遠(yuǎn)端骨折的中期療效比較[J]. 中華骨科雜志， 2015， 35（7）： 734-740.

[12] 曾慶敏， 盧偉， 劉德昌， 等. 背側(cè)雙鋼板與外固定支架治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效對(duì)比研究[J]. 中華手外科雜志， 2014， 30（2）： 127-130.

[13] Brunner A， Siebert C， Stieger C， et al. The Dorsal Tangential X-Ray View to Determine Dorsal Screw Penetration During Volar Plating of Distal Radius Fractures[J]. J Hand Surg Am， 2015， 40（1）： 27-33.

[14] Drobetz H， Koval L， Weninger P， et al. Volar locking distal radius plates show better short-term results than other treatment options： A prospective randomised controlled trial[J]. World J Orthop， 2016， 7（10）： 687-694.

[15] 胡玉明， 謝仁國(guó)， 邢樹國(guó)， 等. 三種不同固定方法治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的離體生物力學(xué)研究[J]. 中華手外科雜志， 2014， 30（2）： 135-137.

[16] MacFarlane R J， Miller D， Wilson L， et al. Functional outcome and complications at 2.5 years following volar locking plate fixation of distal radius fractures[J]. J Hand Microsurg， 2015， 7（1）： 18-24.

[17] Arimitsu S， Moritomo H. Bidirectional Dislocation of the Distal Radioulnar Joint After Distal Radius Fracture： Case Report[J]. J Hand Surg Am， 2016， 41（2）： 233-236.

[18] Al-Mouazzen L， Chou D T S， Kyriakopoulos G， et al. Polyaxial versus uniaxial volar locking plate for distal radial fractures[J]. J Orthop Surg， 2014， 22（1）： 9.