李 科，駱弟歡，梁 瀟，劉書明，喻 田

(1. 遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院 麻醉科，貴州 遵義 563099； 2. 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉科，貴州 遵義 563099)

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臨床經(jīng)驗(yàn)交流

鹽酸納布啡用于口腔頜面部骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

李 科1，駱弟歡1，梁 瀟2，劉書明1，喻 田2

(1. 遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院 麻醉科，貴州 遵義 563099； 2. 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉科，貴州 遵義 563099)

目的 觀察鹽酸納布啡用于口腔頜面部骨折術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)的效果和安全性。方法 選擇120例擇期行口腔頜面部骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的患者，隨機(jī)分為納布啡組(N組)、舒芬太尼組(S組)、舒芬太尼聯(lián)合納布啡組(SN組)，術(shù)后均接受自控靜脈鎮(zhèn)痛治療，每組40例。N組鎮(zhèn)痛配方為：鹽酸納布啡注射液2 mg/kg+昂丹司瓊8 mg+0.9%氯化鈉注射液至100 mL；S組為枸櫞酸舒芬太尼注射液2 mg/kg，余同N組；SN組為鹽酸納布啡注射液1 mg/kg+枸櫞酸舒芬太尼注射液1 mg/kg，余同N組。觀察患者術(shù)后 2、4、8、12、24、48 h各時(shí)點(diǎn)疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分( Ramsay sedation score,RSS )、患者滿意度、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果 3組配方均能為患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，3組患者VAS 評(píng)分、RSS評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。N組及SN組患者術(shù)后的總體滿意度顯著優(yōu)于S組(P<0.05) ，且惡心嘔吐等不良反應(yīng)更少。N組與SN組各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 納布啡以及納布啡聯(lián)合舒芬太尼用于口腔頜面部骨折 PCIA ，鎮(zhèn)痛效果確切、惡心嘔吐等發(fā)生率低、患者滿意度高，值得臨床推廣。

納布啡；舒芬太尼；頜面部；骨折；患者自控靜脈鎮(zhèn)痛

隨著交通的不斷發(fā)達(dá)，車禍所致的口腔頜面部骨折越發(fā)多見?？谇活M面部骨折術(shù)后疼痛劇烈，術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛十分重要。然而頜面部骨折術(shù)后可能存在上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)的改變以及病理性改變，傳統(tǒng)阿片類藥物所致的呼吸抑制、惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜過度等不良反應(yīng)，都可能嚴(yán)重影響到頜面部骨折患者術(shù)后的恢復(fù)和圍術(shù)期安全。納布啡為阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑，由于部分拮抗μ受體，故其惡心嘔吐、嗜睡、 躁動(dòng)、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生率較低。納布啡是否可以安全、有效的應(yīng)用于口腔頜面部骨折PCIA，本文進(jìn)行了觀察研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6～12月遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，口腔頜面部骨折擇期行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者120例，ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡16～68歲，體重39～75 kg。其中下頜骨骨折54例，上頜骨骨折42例，上、下頜復(fù)合骨折24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時(shí)間≦3 h，出血量少于400 mL，無其它臟器復(fù)合傷、無精神系統(tǒng)疾病、無吸毒史。排除標(biāo)準(zhǔn): 有顱腦外傷，胸腹聯(lián)合傷的患者，對(duì)阿片類藥物過敏，肝腎功能異常，嚴(yán)重心、肺疾病者。術(shù)后鎮(zhèn)痛前，充分告知患者研究方案及可能發(fā)生的并發(fā)癥、不告知患者具體鎮(zhèn)痛分組并簽署同意書。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將患者隨機(jī)分為納布啡組(N組)、舒芬太尼組(S組)、舒芬太尼聯(lián)合納布啡組(SN組) ，術(shù)后均接受 PCIA 治療，每組40例。

1.2 麻醉方法 所有患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉，術(shù)前30 min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，入室后開放靜脈通道，Philips MP50監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定 0.04 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，米庫氯胺0.2 mg/kg，中長(zhǎng)鏈丙泊酚2 mg/kg。氣管插管后接Drager plus XL麻醉機(jī)，間歇正壓通氣(IPPV)模式控制呼吸。麻醉維持：中長(zhǎng)鏈丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼4～8 μg(kg·h)，米庫氯胺0.3～0.5 mg/(kg·h)，地氟烷5%～8%，手術(shù)結(jié)束前20 min 靜脈給予舒芬太尼 0.2 μg/kg，術(shù)畢接鎮(zhèn)痛泵送恢復(fù)室，待自主呼吸恢復(fù)、潮氣量大于6 mL/kg、且意識(shí)恢復(fù)、吞咽及嗆咳反射恢復(fù)、口腔無出血后拔出氣管插管，送返病房。

1.3 靜脈自控鎮(zhèn)痛方法 術(shù)畢接鎮(zhèn)痛泵(珠海福尼亞100 mL)。配置方法，N組：鹽酸納布啡注射液2 mg/kg(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào) 1150502 )+昂丹司瓊8 mg +0.9%氯化鈉注射液至100 mL[1]。S組：枸櫞酸舒芬太尼注射液2 mg/kg(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)1150301)+昂丹司瓊8mg +0.9%氯化鈉注射液至100 mL。SN組：鹽酸納布啡注射液1 mg/kg+枸櫞酸舒芬太尼注射液1 mg/kg+昂丹司瓊8 mg+0.9%氯化鈉注射液至100 mL[2]。背景輸注速度均為2 mL/h，自控輸注量每次2 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.4 觀察指標(biāo) 為確保結(jié)果的客觀性，本實(shí)驗(yàn)采用雙盲法。在患者不知道鎮(zhèn)痛配方的前提下，由兩名不明分組的醫(yī)生共同進(jìn)行觀察和記錄。觀察指標(biāo)包括：術(shù)后2、4、8、12、24、48 h各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和RSS評(píng)分，患者總體滿意度及惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

VAS評(píng)分：將疼痛程度用0～10分表示，0分為無痛，10分為最痛。RSS評(píng)分：1分為焦躁不安；2分為安靜合作；3分為嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分為淺睡眠狀態(tài)，但可迅速喚醒；5分為睡眠狀態(tài)，對(duì)刺激反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。不良反應(yīng)：包括頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、出汗、口干、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留等。鎮(zhèn)痛滿意度：患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛總體滿意度，優(yōu)、良均認(rèn)為滿意，一般及差認(rèn)為不滿意。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般情況 各組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、出血量等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05，見表1)。

組別年齡(歲)體質(zhì)量(kg)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)N35.85±7.5959.24±9.48 127.68±30.18107.56±31.17S37.23±10.0454.39±10.13131.91±29.45125.68±29.67SN32.87±9.6456.27±11.06135.58±12.43118.24±30.04

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果 在整個(gè)觀察期內(nèi)，3組患者VAS評(píng)分及RSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均顯示有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果(P>0.05，見表2)。

時(shí)間點(diǎn)(h)VAS評(píng)分N組S組SN組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分N組S組SN組23.05±0.652.94±0.712.87±0.493.15±0.543.02±0.873.28±0.7343.35±0.593.15±0.343.09±0.822.25±0.472.07±0.642.11±0.3682.68±0.372.51±0.522.49±0.641.85±0.491.93±0.572.12±0.63122.58±0.772.62±0.282.51±0.811.97±0.352.18±0.432.21±0.32241.52±0.631.49±0.201.44±0.572.06±0.552.09±0.512.38±0.66480.92±0.371.08±0.550.89±0.212.19±0.342.41±0.572.19±0.45

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制及皮膚瘙癢的發(fā)生率在N組及SN組明顯低于S組(P<0.05)，N組與SN組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表3 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)，n=40]

組別惡心嘔吐頭暈?zāi)騼?chǔ)留皮膚瘙癢呼吸抑制總數(shù)N1(2.50)2(5.00)1(2.50)1(2.50)0(0)5(12.50)*#S5(12.50)3(7.50)2(5.00)4(10.00)2(5.00)16(40.00)SN2(5.00)1(2.50)1(2.50)2(5.00)0(0)6(15.00)*

與S組比較，*P<0.05；與SN組比較，#P>0.05。

2.4 術(shù)后滿意度比較 N組及SN組明顯高于S組(P<0.05)，N組與SN組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

表4 3組患者術(shù)后滿意度比較 [例(%)，n=40]

組別優(yōu)良一般差滿意N30(75.00)7(17.50)3(7.50)0(0)37(92.50)*#S21(52.5)8(20.00)4(10.00)7(17.50)29(72.50)SN30(75.00)8(20.00)2(5.00)0(0)38(95.00)*

與S組比較，*P<0.05；與SN組比較，#P>0.05。

3 討論

隨著現(xiàn)代交通的發(fā)展，車禍傷、頭面部骨折日趨增加。頜面部骨折圍術(shù)期疼痛管理有著鮮明的特色；頜面部神經(jīng)豐富，術(shù)后疼痛較為劇烈，且手術(shù)傷口與進(jìn)食、咀嚼、呼吸和語言等功能息息相關(guān)。術(shù)后的疼痛可能使患者畏懼飲水、咀嚼、進(jìn)食，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良及傷口恢復(fù)緩慢，不利于患者的快速康復(fù)。由于切口疼痛，部分患者畏懼張口訓(xùn)練，最終可至張口受限，顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直。所以頜面部骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛顯得格外重要。然而頜面部骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛又有著自身特點(diǎn)，在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，要盡量避免惡心、嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生。惡心嘔吐可導(dǎo)致切口牽拉，縫線脫落，且可能污染傷口。部分患者術(shù)后需要上下頜頜間栓絲固定，完全無法張口，劇烈的嘔吐可至大量胃內(nèi)容物涌入口腔，在無法及時(shí)從口腔排出的情況下極易導(dǎo)致誤吸。頜面部骨折手術(shù)切口靠近呼吸道，部分患者術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷、腫脹、加壓包扎等原因，會(huì)存在外周性呼吸抑制的可能，術(shù)后加之阿片類鎮(zhèn)痛藥物的中樞性呼吸抑制作用，極其容易發(fā)生呼吸抑制、缺氧、甚至危及生命。因此針對(duì)頜面部骨折患者找尋一種不良反應(yīng)更少、安全性更高的鎮(zhèn)痛方案尤為重要 。

為確保鎮(zhèn)痛效果，PCIA最常選用的藥物為阿片類受體激動(dòng)劑，如芬太尼、舒芬太尼，此類藥物主要作用為激動(dòng)μ受體，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但同時(shí)可導(dǎo)致呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等癥狀[3]。本研究中也發(fā)現(xiàn)舒芬太尼組的不良反應(yīng)明顯高于其他兩組。有研究報(bào)道，舒芬太尼引起惡心嘔吐的機(jī)制為：直接興奮延髓嘔吐中樞；促進(jìn)小腸釋放5-羥色胺(5-HT)，從而興奮迷走神經(jīng)，降低胃腸蠕動(dòng)松弛食管下段括約肌，導(dǎo)致消化功能失調(diào)；舒芬太尼還可增加耳前庭的敏感性[4-5]。由于頜面部骨折解剖學(xué)位置的特殊性，惡心嘔吐及呼吸抑制等副作用會(huì)引起極為嚴(yán)重的后果，甚至危及生命。所以傳統(tǒng)的阿片受體激動(dòng)劑，并不完全適宜于頜面部骨折患者的PCIA，存在一定的安全隱患。本研究中8例惡心嘔吐病例，通過給予昂丹司瓊、充分吸引等妥善處理，均未發(fā)生誤吸等嚴(yán)重并發(fā)癥。

納布啡是阿片受體混合型激動(dòng)-拮抗劑，通過激動(dòng)κ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效應(yīng)，因?yàn)槠洇淌荏w拮抗劑性質(zhì)，較少產(chǎn)生 μ 受體介導(dǎo)的副作用，如呼吸抑制、瘙癢、惡心和嘔吐。納布啡的呼吸抑制有封頂效應(yīng)(ceiling effect)，即超過30mg，不再進(jìn)一步加重呼吸抑制作用。納布啡幾乎不作用于σ受體，極少產(chǎn)生不適感，也不引起血壓升高、心率增快[6]。本研究中N組患者滿意度高，不良反應(yīng)少，既是基于納布啡的藥理學(xué)特性。由于納布啡對(duì)μ受體的拮抗效應(yīng)，當(dāng)與其他阿片受體激動(dòng)劑合用時(shí)，可拮抗這些藥物的呼吸抑制、惡心嘔吐的副作用，且可增強(qiáng)其他阿片藥物的鎮(zhèn)痛作用[7]。有研究報(bào)道其機(jī)制可能與增加阿片受體密度及親和力，促進(jìn)阿片肽的釋放等因素有關(guān)[8]。本研究SN組患者鎮(zhèn)痛效果確切，且滿意度高，不良反應(yīng)明顯少于S組，既是因?yàn)榧{布啡的協(xié)同作用，不但滿足了鎮(zhèn)痛效果，而且大大降低了不良反應(yīng)的發(fā)生。

多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛、個(gè)體化選擇用藥，是當(dāng)今術(shù)后鎮(zhèn)痛的一個(gè)發(fā)展趨勢(shì)[9]。針對(duì)不同的患者、不同的病種其PCIA配方既應(yīng)不同，其目的是達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果且將不良反應(yīng)發(fā)生降至最低。從本研究可以看到，納布啡及納布啡聯(lián)合舒芬太尼用于口腔頜面部骨折患者的PCIA，鎮(zhèn)痛效果確切、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率低、患者滿意度高，值得臨床推廣。

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[收稿2017-04-11;修回2017-05-10]

(編輯：王福軍)

Clinical observation of postoperative analgesia with nalbuphine for oral and maxillofacial fractures

LiKe1,LuoDihuan1,LiangXiao2,LiuShuming1,YuTian2

(1.Department of Anesthesiology, Stomatological Hospital Affiliated of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563099, China；2. Department of Anesthesiology, Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563099, China)

Objective To observe the efficacy and safety of Nalbuphine for postoperative controlled intravenous analgesia (PCIA) in patients with maxillofacial fractures.Methods 120 patients with oral and maxillofacial fractures were randomly divided into three groups comprising 40 patients: Nalbuphine group (N group), Sufentanil group (S group), Sufentanil combined with Nalbuphine group (SN group), for PCIA treatment respectively. Observe the incidence of visual analog score (VAS), Ramsay sedation scores (RSS), patient satisfaction, the incidence of adverse reactions such as nausea and vomiting at postoperation 2, 4, 8, 12, 24, 48 h after surgery.Results Three sets of formula can provide patients with good postoperative analgesia.VAS and RSS were not statistically significant (P>0.05). The overall satisfaction of patients in group N and SN was significantly superior to that in group S (P<0.05), with less adverse reactions such as nausea and vomiting. There has no significant difference between N group and SN group (P>0.05).Conclusion Nalbuphine and nalbuphine combined with sufentanil for oral and maxillofacial fractures PCIA, not only have good effect of analgesia, but also reduce the incidence of nausea and vomiting, and patient’s satisfaction is high as well worthy of clinical promotion.

nalbuphine; sufentanil; maxillofacial; fracture; patient-controll intravenous analgesia

喻田，女，碩士，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：全身麻醉機(jī)制、疼痛相關(guān)機(jī)制、心肌保護(hù)，E-mail:zunyiyutian@163.com。

R614.2

B

1000-2715(2017)03-0308-04