張晨光，雪來提·派祖拉，伊麗娜，蔣威華，歐江華

（新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科二病區(qū)，新疆 烏魯木齊 830011）

·臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學·

藍染法聯(lián)合核素示蹤法在早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術中的應用及臨床分析

張晨光，雪來提·派祖拉，伊麗娜，蔣威華，歐江華

（新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科二病區(qū)，新疆 烏魯木齊 830011）

目的：探討早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術（SLNB）的可行性及其對腋窩淋巴結(jié)分期的預測情況，比較藍染法與聯(lián)合法對前哨淋巴結(jié)（SLN）的檢出率以及患者的臨床特征對SLN檢出率的影響．方法：回顧性分析2015－07－21／2016－08－25新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科所實施的190例SLNB患者的臨床資料．所有患者中，134例采用放射性核素聯(lián)合美藍染色示蹤法定位SLN，其余56例采用美藍染料注射法．如SLN陽性，則繼續(xù)行腋窩淋巴結(jié)清掃術（ALND），如SLN陰性，則根據(jù)患者意愿以及其具體情況選擇是否行ALND，即“保腋窩”．結(jié)果：190例乳腺癌SLNB患者中，成功檢出188例，2例未檢出，8例假陰性，檢出率為 98．9%，準確率為94．6%，假陰性率為11．6%．結(jié)論：SLNB能準確預測腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)，藍染法和聯(lián)合法示蹤SLN均能夠準確定位SLN，可根據(jù)情況選擇示蹤方法．年齡因素對SLN的檢出率及假陰性率有明顯影響，施行過程中對年齡≥50歲的患者應盡量采用聯(lián)合法檢測SLN．病灶部位、病灶大小、核素注射部位、病理類型等因素對SLN檢出率及假陰性率均無明顯影響．

乳腺癌；前哨淋巴結(jié)活檢術；腋窩淋巴結(jié)清掃術；假陰性

0 引言

手術治療一直是乳腺癌患者的首選治療方法．近年來，手術范圍逐漸縮小，但在各種術式中均保留了相同的一點，即進行腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph node dissection，ALND），因為乳腺癌預后較差的原因之一即為早期出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況也是乳腺癌分期的必要條件之一，對判斷預后和指導進一步的治療計劃有著重要意義［1－2］．

準確分析腋下淋巴結(jié)狀態(tài)，既是腫瘤分期的需要，也是指導制定治療方案的需要．然而，并非所有的乳腺癌患者均需進行ALND，臨床I期和Ⅱ期患者的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為4．7%和14．2%［3］，相當一大部分患者沒有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況．但是由于沒有判斷腋窩淋巴結(jié)分期的方法，只有當進行ALND后，才能判斷其是否有所轉(zhuǎn)移，而對腋窩淋巴結(jié)陰性的患者來說，無疑給他們帶來了不必要的創(chuàng)傷．

乳腺癌前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph nodes，SLN）是引流乳腺癌原發(fā)腫瘤的第一站淋巴結(jié)［4］，它接受淋巴液的引流量最大，極易含有轉(zhuǎn)移的腫瘤細胞．同時它也是暫時阻止癌細胞經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移的第一道屏障，可代表整個腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)［5］．因此，本研究從SLN著手，研究乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的免疫狀態(tài)．自1994年Giuliano［6］首創(chuàng)了前哨淋巴結(jié)活檢技術（sentinel lymph node biopsy，SLNB）以來，檢測SLN已在乳腺癌保留腋窩淋巴結(jié)手術中開始應用．目前已逐漸被接受為評估乳腺患者腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的標準方法［7］．本研究回顧性分析2015－07－21／2016－08－25新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科實施的190例SLNB患者的臨床資料，將放射性核素聯(lián)合美藍染色示蹤法與美藍染料注射示蹤法應用于乳腺癌SLNB的工作經(jīng)驗總結(jié)如下，探討早期乳腺癌SLNB的可行性及其對腋窩淋巴結(jié)分期的預測情況，比較兩組檢出率的差別，并分析患者的各個臨床特征等對SLN檢出率及假陰性率的影響．

1 資料和方法

1．1 一般資料 回顧性分析2015－07－21／2016－08－25新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科實施SLNB的190例乳腺癌患者的臨床資料，所有病例均經(jīng)術前穿刺或術后病理學檢查確診，臨床分期為T1～2N0M0．所有患者均為女性，年齡28～80歲，中位年齡48歲．190例患者的臨床特征見表1．以上患者除保乳保腋窩術31例、保留乳頭乳暈復合體＋保腋窩術4例、單切術5例共40例僅行SLNB外（快速病理檢查確定SLN為陰性后未行ALND），其余150例患者均同時行SLNB及ALND．根據(jù)患者行SLNB所應用示蹤劑的不同可將其分為藍染組（僅注射美藍染料示蹤法，n＝56）與聯(lián)合組（注射放射性核素锝［99mTc］硫化膠體混合物與美藍染料聯(lián)合示蹤法，n＝134）．

表1 190例行SLNB乳腺癌患者的臨床特征

1．2 SLN的確定標準 ①探測SLN的方法主要有放射性核素法、染料法和聯(lián)合法［8］．本研究采用美藍染料注射法以及注射放射性核素［99mTc］硫化膠體混合物聯(lián)合美藍染料注射法定位SLN．②注射［99mTc］硫化膠體后，行淋巴閃爍顯像，體表標記注射點外“熱點”位置．③術前測定超過淋巴結(jié)最高計數(shù)10%以上的所有淋巴結(jié)．④美藍染料注射后所有藍染淋巴管進入的第一個／組藍染淋巴結(jié)．

聯(lián)合法通過觸診上述方法所定位的可疑淋巴結(jié)，選擇切取即為SLN；美藍染色法在直視下尋找藍染淋巴管進入的第一個／組淋巴結(jié)即為SLN．

1．3 SLNB的操作方法

1．3．1 美藍染料注射示蹤法 首先向患者及家屬交代藍染法示蹤SLN相關情況，患者于知情同意書簽字并自愿選擇該方法．本組190例患者中共56例采用美藍染料注射示蹤法，于術前15 min在腫塊周圍或乳暈區(qū)注射美藍注射液（2 mL：20 mg／支），分內(nèi)、外、上、下四點注射，每點注射0．5 mL．其中36例注射于腫塊周圍，20例注射于乳暈區(qū)．如果患者擬行保乳根治術，切除腫塊后，沿淋巴管引流方向于腋窩皺襞處取橫行切口，將皮膚及皮下組織切開，并向下潛行游離部分皮瓣，尋找到藍染淋巴管，并沿著藍染淋巴管的方向向腋窩處尋找藍染的淋巴結(jié)，切除并標記為SLN．如患者行改良根治術，則無需另行切口，在游離皮瓣的同時尋找藍染的淋巴管，并順藍染淋巴管方向?qū)ふ业谝粋€／組藍染的淋巴結(jié)，切除并標記為SLN．

1．3．2 放射性核素聯(lián)合美藍染料注射示蹤法

1．3．2．1 注射放射性核素顯影劑 術前一天向患者及家屬交代SLNB的相關情況，患者及家屬了解情況后于SLNB同意書簽字，由乳腺外科有經(jīng)驗的上級醫(yī)師根據(jù)患者情況標記出病變位置及注射位置，隨后到核醫(yī)學科進行锝［99mTc］硫化膠體混合物（北京師宏藥物研制中心生產(chǎn)）注射．注射部位：如患者能觸及腫塊，則選擇腫塊周圍3點、6點、9點方向進行三點注射；如為腫塊切取活檢后，乳頭溢液或鈣化灶等不能觸及腫塊患者則選擇乳暈區(qū)3點、6點、9點方向進行三點注射．本組190例患者中，134例采用聯(lián)合法示蹤定位SLN，其中共112例注射于腫塊周圍，22例注射于乳暈區(qū)．注射量為每點0．5 mL，共1．5 mL．有研究［9］顯示，0．5 mL～2 mL的硫膠體就能使絕大部分乳腺癌患者的淋巴結(jié)較好的顯示．

1．3．2．2 淋巴閃爍顯像 注射［99mTc］硫化膠體后15 min、30 min分別于SIEMENS公司生產(chǎn)的Symbia SPECT（single?photon emission computed tomography）系統(tǒng)下進行淋巴閃爍顯像（圖1）．

圖1 淋巴閃爍顯像

1．3．2．3 體表探測計數(shù)“熱點”并標記 術前醫(yī)師利用手持式 γ射線探測儀（美國強生公司 Neoprobe 2000型）首先探測本底計數(shù)，隨后向腋窩方向有序的來回滑動以探測“熱點”位置，標記超過淋巴結(jié)最高計數(shù)10%以上的所有淋巴結(jié)體表位置．

1．3．2．4 術前15 min注射美藍注射液 主刀醫(yī)師于術前約15 min注射美藍注射液2 mL、注射部位位于腫塊周圍或乳暈區(qū)，分內(nèi)、外、上、下四點注射，每點注射0．5 mL．聯(lián)合法的美藍注射部位與［99mTc］硫化膠體注射部位相同，即同時注射到腫塊周圍或同時注射到乳暈區(qū)．

1．3．2．5 手術取檢SLN并進行快速冰凍病理切片檢查 麻醉生效后開始手術，切除病灶后向腋窩方向?qū)ふ殷w表探測“熱點”位置的藍染淋巴結(jié)，并利用手持式γ射線探測儀在直視下進行探測尋找．切取SLN后，再次用γ射線探測儀探測其計數(shù)并記錄，并且探測腋窩其他部分以確保沒有殘留下其他的“熱點”，通過仔細檢查觸診腋窩以確定不存在那些雖然明顯腫大，但是卻既不是“熱點”又沒有被藍染的淋巴結(jié)．

1．4 SLN病理檢查 全部SLN清掃完畢后送病理科進行快速冰凍病理切片檢查．待快速病理結(jié)果回報，如SLN陽性，則繼續(xù)行ALND，如SLN陰性，則可根據(jù)患者及其家屬意愿行或不行ALND，即“保腋窩”．

1．5 SLNB技術評價標準 參照美國Louisville大學對SLNB的評價標準［10］．檢出率＝（檢出 SLN例數(shù)／接受活檢例數(shù)）×100%；準確率＝（SLN真陽性例數(shù)＋真陰性例數(shù)）／（SLNB＋ALND）總例數(shù)×100%（準確率公式中分母為既行SLNB，又行ALND的病例數(shù)），假陰性率（false negative rate，F(xiàn)NR）＝（SLN假陰性例數(shù)／腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)）×100%．

1．6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17．0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗，檢驗水準 ＝0．05（雙側(cè)），P≤0．05表示差異有統(tǒng)計學意義．

2 結(jié)果

2．1 兩種示蹤法檢出率與假陰性率比較 聯(lián)合組134例患者采用放射性核素聯(lián)合美藍染料示蹤法行SLNB，134例全部檢出，檢出率為100%（134／134），假陰性患者5例（常規(guī)病理組織學切片檢查SLN為陰性，非SLN為陽性），本組腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移39例，假陰性率為12．8%（5／39）．其中SLN陰性后，未進行SLNB的共31例，其余103例均既行SLNB，又行ALND．

藍染組56例采用美藍染料注射示蹤法行SLNB的患者中，檢出54例，2例未檢出，檢出率為96．4%（54／56），假陰性患者3例，本組腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移30例，假陰性率為10．0%（3／30）．其中僅行SLNB的患者9例，其余既行SLNB，又行ALND的共47例．

兩組檢出率分別為100%（134／134）和96．4%（54／56），兩組檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＝0．086，表2）；經(jīng)Fisher確切概率法檢驗，兩組假陰性 率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＝0．717，表2）．

表2 兩種示蹤法結(jié)果比較

本研究188例SLNB檢出者中共檢出SLN505枚，平均2．7枚，其中檢出1枚者49例，檢出2枚者56例，檢出3枚者38例，檢出≥4枚者共45例．150例患者行SLNB，清掃腋窩淋巴結(jié)共計2378枚，每例檢出淋巴結(jié)個數(shù)5～44枚，平均每例檢出15．9枚．本研究中，有150例患者既行SLNB，又行ALND，在檢出SLN的148例患者中，病理證實腋窩淋巴結(jié)陽性的患者共69例，其中8例假陰性，本研究假陰性率為8／69 ×100%＝11．6%．藍染組有2例未檢出，分析該組患者臨床特點對檢出率的影響．結(jié)果顯示，患者年齡因素對檢出率的影響有統(tǒng)計學意義（P＝0．043＜0．05），其余臨床特征如病灶大小、所取淋巴結(jié)個數(shù)、病理學類型、病灶部位及注射部位等因素對SLN檢出率的影響均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05，表3）．

表3 藍染組患者臨床特征對檢出率的影響

2．2 臨床特征對假陰性率的影響 本研究190例患者中，共檢出腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者69例，其中8例SLNB為假陰性，即SLN檢出陰性，但常規(guī)病理檢查結(jié)果證實腋窩淋巴結(jié)陽性，分析患者臨床特征與假陰性率之間的關系如表4，患者的年齡因素對假陰性率的影響差異有統(tǒng)計學意義（P＝0．022＜0．05），年齡＜50歲組的假陰性率明顯低于年齡≥50歲組，而其他臨床特征，如腫塊大小、SLN活檢的數(shù)目、病理組織學分型、病灶部位以及示蹤劑的注射部位等對假陰性率的影響差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05，表4）．

表4 臨床特征與假陰性率間的關系

3 討論

SLNB在乳腺癌的外科治療中因其在判斷患者的臨床分期及預后方面的指導作用，一直被視為浸潤性乳腺癌手術腋窩處理的標準治療模式，但因其阻斷了上肢淋巴回流，由此產(chǎn)生諸多并發(fā)癥．相關統(tǒng)計資料［11］表明ALND并發(fā)癥中疼痛占15%～33%、麻木占70%～80%、活動范圍受限占10%～20%、淋巴水腫占20%～30%以及乳腺水腫占15%～30%，且ALND對腋窩淋巴結(jié)陰性的患者并無治療意義，使患者承受了不必要的痛苦．目前乳腺外科醫(yī)師面對的患者大部分是早期乳腺癌，大約70%的早期乳腺癌患者未發(fā)生腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［12］，越來越多的資料也提示，在早期乳腺癌患者中，無SLN轉(zhuǎn)移者，單純SLN切除可以取得與全腋窩淋巴清掃相同的結(jié)果，而其低并發(fā)癥、低創(chuàng)傷、高生活質(zhì)量的優(yōu)點更是廣大患者和外科醫(yī)生追求的目標［13］．隨機試驗研究［14］顯示，對 SLN陰性的患者免除ALND與常規(guī)ALND比較無病生存率無差異［14］．國外某研究［15］結(jié)果顯示，未行ALND組與ALND組比較，兩組患者的5年總生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義，而且兩組中累積的乳腺癌相關事件也無統(tǒng)計學意義，同時未行ALND組患者術后手術部位及患側(cè)肢體疼痛較輕，恢復時間更短，并且功能較ALND組更好．有研究顯示，SLNB的檢出率可超過ALND．作為傳統(tǒng)乳腺癌手術的重要組成部分，SLNB的檢出率可超過97%，假陽性率低于10%［16］．然而，對于行ALND與未行ALND患者的局部控制情況、無病早期乳腺癌患者，SLNB的生存時間和總體生存時間并無明顯差異［17］．國外另一項研究［18］結(jié)果顯示單純 SL?NB后腋窩淋巴結(jié)復發(fā)機會僅為0．25%～1%［18］，由此產(chǎn)生的患者獲益遠遠大于其復發(fā)轉(zhuǎn)移機會．SLNB已經(jīng)憑借其并發(fā)癥較少的特點逐漸取代了ALND用于評價腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)，而準確的SLN的定位也就自然成為整個活檢術的核心．

3．1 SLN的示蹤方法 SLNB的示蹤方法大致有三種：①藍色染料示蹤法，其主要優(yōu)點為在SLN藍染的顯像方面顯著優(yōu)于異硫藍，而且還具有價格較便宜、沒有過敏反應［19］等優(yōu)點．藍染法簡便易行，對儀器設備無特殊要求，各個醫(yī)院均可開展，推廣較容易．②放射性核素示蹤法，即在腫塊周圍或乳暈區(qū)注射放射性核素，常用的核素示蹤劑為標記［99mTc］的膠體物，主要有硫膠體或白蛋白膠體等．③放射性核素聯(lián)合藍染料示蹤法，即以上兩種方法相結(jié)合來提高定位SLN的準確性．Varghese等［20］報道單純用亞甲藍染料法進行，SLN示蹤同聯(lián)合法比較二者差異無統(tǒng)計學意義．本研究藍染組所用示蹤劑為美藍注射液，其檢出率為96．4%（54／56），聯(lián)合組采用的是美藍注射液與［99mTc］的硫膠體混合物示蹤，其檢出率為 100%（134／134），兩組檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＝0．086）．藍染法所用示蹤劑比較常見，對儀器設備等無特殊要求，因此容易應用，尤其適用于基層醫(yī)院開展此項技術，但該種示蹤方法SLN的定位完全憑借主刀醫(yī)師的臨床經(jīng)驗判斷，因此受主刀醫(yī)師的臨床經(jīng)驗、患者的解剖結(jié)構(gòu)等因素影響較大，所以檢出率不穩(wěn)定，而聯(lián)合法對儀器設備的要求比較高，因此在基層醫(yī)院不容易開展，但其通過儀器設備與主刀醫(yī)師的臨床經(jīng)驗兩者結(jié)合來定位SLN，因此其檢出率比較穩(wěn)定，在有條件的地區(qū)建議開展此項示蹤技術．

3．2 臨床特征與檢出率之間的關系

3．2．1 年齡因素與檢出率的關系 Krag等［21］認為中老年女性淋巴結(jié)部分被脂肪組織替代使中老年女性淋巴結(jié)保留美藍染色的能力下降，而靠近乳房的組織被脂肪組織所取代，淋巴管密度降低．因此美藍染料不能由病灶部位順利引流至第一站淋巴結(jié)，造成檢出率下降．有文獻［22］報道＜50歲組SLN的檢出率顯著高于≥50歲的乳腺癌患者，由于淋巴結(jié)內(nèi)淋巴組織被脂肪組織代替，淋巴結(jié)內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮組織吞噬功能被機械屏障減弱，減少對示蹤劑的滯留也影響SLN的發(fā)現(xiàn)．本研究藍染組中有2例未檢出，均為維吾爾族患者，年齡均≥50歲，在藍染組中，年齡＜50歲組與≥50歲組的檢出率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0．043），結(jié)合本研究資料分析未檢出SLN原因可能由于維吾爾族中老年女性乳腺普遍偏大，淋巴管網(wǎng)分布范圍比較廣泛，加之腺體已經(jīng)開始脂肪化而造成．提示在進行SLNB時，要注意患者的年齡因素，年齡≥50歲者，其淋巴結(jié)保留藍色染料的能力可能相對較弱，因此要加快尋找淋巴結(jié)的時間，以免藍色染料過快引流出淋巴結(jié)，造成SLN難以檢出，或采用聯(lián)合法借助儀器設備的判定，來提高定位的準確性．

3．2．2 注射部位與檢出率的關系 腫瘤周圍乳腺實質(zhì)內(nèi)注射示蹤劑，其淋巴流向反映腫瘤細胞轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)［23］，即能檢出腋窩、內(nèi)乳和胸肌間等SLN．從胚胎學角度，由外胚層衍生而來的乳腺及其皮膚作為一個整體器官都引流到同一個淋巴結(jié)［24］．基于這一理論基礎，又因乳暈區(qū)皮下淋巴網(wǎng)豐富，注射成功率高，容易掌握，所以可選擇乳暈作為注射部位．有學者將放射性藥物注射在腫瘤周圍而染料注射在乳暈附近進行SLN活檢的研究發(fā)現(xiàn)，SLN藍染并出現(xiàn)放射性藥物濃聚的符合率為94%～100%［25］，支持將乳暈作為注射點部位的觀點．凌立君等［26］研究發(fā)現(xiàn)，在乳暈區(qū)注射放射性核素進行前哨淋巴通道的研究，發(fā)現(xiàn)93．67%的患者存在一條主要的淋巴通道，6．33%的患者有兩條淋巴通道，它們大多數(shù)起源于乳暈的外上邊緣，穿越乳腺的外上象限，終止于腋窩的第一站淋巴結(jié)，即前哨淋巴結(jié)．Zavagno等［27］對137例乳腺癌患者進行研究，所有患者均于腫塊部位皮下注射放射性核素，然后對其中一部分患者在乳暈下注射亞甲藍，另一部分患者在腫塊部位的對側(cè)象限皮下注射亞甲藍．發(fā)現(xiàn)核素示蹤到的SLN絕大多數(shù)被藍染．因此，他們認為乳腺的淋巴引流是一個整體，乳腺任何部位病灶的淋巴引流均經(jīng)過共同的淋巴通道引流到共同的SLN．這些研究為乳暈區(qū)注射行SLNB提供了解剖模型．尹軍等［28］研究認為乳暈區(qū)淋巴管相對豐富，乳暈下注射兩種示蹤劑行SLNB與腫瘤周圍注射相比，具有同樣預測腋窩淋巴結(jié)狀況的準確性，且能避免腫瘤部位注射存在的缺點，是較佳的注射途徑．在本組研究中，示蹤劑的注射部位對檢出率的影響差異無統(tǒng)計學意義（P＝0．532）．42例注射于乳暈區(qū)病例均成功檢出，體現(xiàn)了乳暈區(qū)注射良好的應用價值，尤其對于主訴為鈣化灶、乳頭溢液或臨床不能觸及腫塊的患者，乳暈區(qū)注射就顯得尤為適用．但乳暈區(qū)神經(jīng)較豐富，注射時患者疼痛明顯，故痛域較低不能耐受的患者，可酌情考慮病灶周圍注射，降低患者痛苦．

3．2．3 腫瘤部位與檢出率的關系 龍飛等［29］研究顯示腫瘤位于乳房外上象限的SLN檢出率低于其他部位，考慮由于乳腺外側(cè)象限，尤其是外上象限腫塊距離腋窩較近，在采用聯(lián)合法時，注射放射性核素可能由于距離腋窩太近，造成輻射影響而干擾真正SLN的檢出．但在NSABP B227試驗中，病灶位置與SLNB的檢出率無明顯相關［30］，本研究結(jié)果與其相同，腫瘤位于外側(cè)象限與腫瘤位于內(nèi)側(cè)及乳暈區(qū)對檢出率的影響差異無統(tǒng)計學意義（P＝1．000）．

3．3 臨床特征與假陰性率之間的關系

3．3．1 腫瘤大小與假陰性率之間的關系 Borgstein等［31］研究認為，腫瘤過大的患者，其SLN活檢出現(xiàn)假陰性的原因可能為淋巴結(jié)生理完整性受破壞所致．淋巴結(jié)通過巨噬細胞的吞噬作用吸收示蹤劑，腫瘤轉(zhuǎn)移前期或初期，受抗原誘導影響，巨噬細胞的活性較高，吸收示蹤劑能力較強．當淋巴結(jié)全部或大部分受腫瘤累及后，其吸收示蹤劑的能力下降，淋巴引流改道，使替代淋巴結(jié)首先被示蹤劑染色，腫瘤通過原SLN繼續(xù)向遠處轉(zhuǎn)移．但Veronesi等［12］的研究則認為腫瘤大小與假陰性率無明顯關系．在本研究中，出現(xiàn)8例假陰性患者，假陰性率為11．6%（8／69）．國外學者報道的假陰性率在10% 左右［32］，與國內(nèi)研究結(jié)果相同，本文假陰性率與之相近．本組研究不同腫瘤大小與假陰性率之間的差異，無統(tǒng)計學意義（P＝0．568）．SLNB假陰性的出現(xiàn)最主要的原因是腋窩淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移或跳躍轉(zhuǎn)移，相關研究［33］表明由于淋巴結(jié)跳躍式轉(zhuǎn)移的存在，及SLNB術后組織粘連，腋窩淋巴結(jié)再次轉(zhuǎn)移以后無法再次徹底根治清除，因此對于乳腺癌只行SLN切除和縮小原發(fā)乳腺癌腋區(qū)淋巴結(jié)清掃范圍應慎重應用．

3．3．2 年齡因素與假陰性率之間的關系 黃國民等［34］研究認為，年齡≥50歲組的假陰性率高于年齡＜50歲組．本研究結(jié)果與其相同，年齡＜50歲組假陰性率為2．6%（1／39），年齡≥50歲組假陰性率則為23．3%（7／30），兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0．022），結(jié)合資料分析其原因為隨著年齡的增長，乳房逐漸脂肪化，淋巴組織逐漸被脂肪組織代替，造成淋巴結(jié)內(nèi)皮組織吞噬功能減弱，保留示蹤劑的能力下降，從而使真正的SLN示蹤困難，而造成假陰性的出現(xiàn)．

綜上所述，乳腺癌SLNB是一項簡便、安全的技術，可應用于臨床工作中，能夠帶給患者更為準確的分期和更少的手術并發(fā)癥．而在目前的情況下，嚴格掌握SLNB的適用指征、專業(yè)人員的技術操作，以及在選擇患者的規(guī)范化方面就顯得尤為重要．

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Application and clinical analysis of methylene blue combined with nuclide tracing method in the sentinel lymph node biopsy of early breast cancer

ZHANG Chen?Guang，Xuelaiti·Paizula，YI Li?Na，JIANG Wei?Hua，OU Jiang?Hua Department of Breast Surgery WardⅡ，Tumor Hospital Affiliated of Xinjiang Medical University，Urumuqi 830011，China

AIM：To discuss the feasibility of sentinel lymph node biopsy（SLNB）of early breast cancer and the ability of SLNB for predicting axillary lymph node stage，then analyze the effect of methylene blue method and methylene blue combined with nuclide tracing method and clinical features on the detection rate of sentinel lymph node（SLN）．METHODS：A retrospective study was conducted to analyze 190 cases of breast cancer under?went SLNB in the Department of Breast Surgery，Affiliated Tumor Hospital，Xinjiang Medical University．Of all the patients，a total of 134 cases were

sentinel lymph node mapping with methylene blue combined with nuclide tracing method，while the remaining cases were received sentinel lymph node mapping with methylene blue method．If the SLN was positive，the axillary lymph node dissection（ALND）was performed；if it was nega?tive，whether the ALND was carried out according to the specific condition of patients and their wishes．RESULTS：Of all the patients with SLNB，SLN were found successfully in 188 patients，only 2 patients were undetectable，with false negative in 8 cases．The detection rate was 98．9%，and the accurate rate was 94．6%，the false negative rate was 11．6%．CONCLUSION：SLNB can predict the condition of axillary lymph nodes，while methylene blue combined with nuclide tracing method can locate the SLN better，and doctor can choose tracing method according to patient's situation．The age of patients has obvious effect on the detection rate and false negative rate of SLN，therefore patients over age 50 should try to receive SLN mapping with methylene blue combined with nuclide tracing method．The lesion location，lesion size，injection site of nuclide and pathological type and other factors have no significant effect on the detection rate and false negative rate of SLN．

breast cancer；sentinel lymph node biopsy；axillary lymph node dissection；false negative

2095?6894（2017）06?29?07

R737．9

A

2017－02－11；接受日期：2017－02－20

新疆醫(yī)科大學創(chuàng)新基金（XYDCX201477）

張晨光．碩士，主治醫(yī)師．E?mail：554260536＠qq．com

歐江華．博士，主任醫(yī)師，教授．E?mail：liuheguang＠126．com