張鵬幸，劉 楠，劉波延，涂艷陽(yáng)

（1第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院實(shí)驗(yàn)外科，陜西 西安 710038；2西安市鐵一中學(xué)，陜西 西安 710054）

WHO 2016中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)概述

張鵬幸1，劉 楠1，劉波延2，涂艷陽(yáng)1

（1第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院實(shí)驗(yàn)外科，陜西 西安 710038；2西安市鐵一中學(xué)，陜西 西安 710054）

隨著對(duì)常見(jiàn)或罕見(jiàn)腫瘤發(fā)生的遺傳學(xué)基礎(chǔ)逐步闡明，主要以形態(tài)學(xué)概念作為定義標(biāo)準(zhǔn)的WHO 2007分類(lèi)已經(jīng)受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)．病理學(xué)家通過(guò)結(jié)合組織病理學(xué)和分子特征，在WHO 2016中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)中增加了部分新認(rèn)識(shí)的腫瘤實(shí)體和變體，刪除了部分腫瘤類(lèi)型或診斷術(shù)語(yǔ)，對(duì)某些腫瘤的診斷、分級(jí)及分型進(jìn)行了修訂．WHO腫瘤分級(jí)從2007版過(guò)渡到新的WHO 2016版的過(guò)程中臨床神經(jīng)病理學(xué)家接受挑戰(zhàn)的同時(shí)，也通過(guò)很多新的診斷方法增加了對(duì)腦腫瘤的認(rèn)識(shí)，新版的WHO 2016分類(lèi)可能是從最早的WHO 1979分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)以來(lái)變化最大的，因此，需要所有神經(jīng)腫瘤領(lǐng)域的專(zhuān)家對(duì)這一新概念能有更充分的認(rèn)識(shí)及理解．本文主要通過(guò)對(duì)WHO 2016中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)進(jìn)行解讀，希望WHO 2016中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)系統(tǒng)能使臨床、實(shí)驗(yàn)室研究和流行病學(xué)的研究更便利，并且改善腦腫瘤患者的生存．

WHO 2016中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)；組織病理學(xué)；分子特征

0 引言

過(guò)去的一個(gè)世紀(jì)中，腦腫瘤的分類(lèi)在很大程度上基于腫瘤組織學(xué)發(fā)生的概念，腫瘤根據(jù)微觀中的相似和不同之處來(lái)假定其細(xì)胞起源和分化水平．這些組織學(xué)的特征主要依賴(lài)于光學(xué)顯微鏡下HE染色，免疫組織化學(xué)染色顯示相關(guān)蛋白質(zhì)和部分超微結(jié)構(gòu)特征［1］．雖然腦腫瘤的分類(lèi)目前仍在很大程度上依賴(lài)于組織學(xué)檢查，但近20年來(lái)，部分腦腫瘤的遺傳學(xué)發(fā)生基礎(chǔ)已被闡明，這些都有助于對(duì)腫瘤的分類(lèi)［2］．一些基因改變?cè)?007版中已經(jīng)熟知，但是當(dāng)時(shí)并沒(méi)有認(rèn)為這些變化可能會(huì)用來(lái)定義特定的病變，不過(guò)，它們還是在傳統(tǒng)組織學(xué)為基礎(chǔ)的分類(lèi)下提供了預(yù)后或預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)．

2016世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）腫瘤分類(lèi)是在2007版本的概念和實(shí)踐上的進(jìn)一步推進(jìn)．新的WHO CNS分類(lèi)系統(tǒng)首次針對(duì)大多數(shù)腫瘤在組織學(xué)分型基礎(chǔ)上增加了分子分型來(lái)分類(lèi)，從而建立了分子時(shí)代CNS腫瘤診斷的新概念［3］．本文首先對(duì)WHO CNS分類(lèi)進(jìn)行了概述，并著重闡述了WHO 2016分類(lèi)的修改以及新列出的腫瘤實(shí)體．2016 CNS WHO分類(lèi)主要在彌漫型膠質(zhì)瘤、髓母細(xì)胞瘤和其它胚胎性腫瘤中進(jìn)行了重分類(lèi)，包含了結(jié)合組織學(xué)和分子學(xué)特征的新名稱(chēng)定義原則．2016版增加了部分新的腫瘤，刪除了部分不再與診斷和生物學(xué)相關(guān)的名稱(chēng)、變化和形式等．其它需要指出的變化還包括在非典型性腦膜瘤中增加腦組織侵犯作為一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，在新的單獨(dú)神經(jīng)纖維瘤／血管外皮細(xì)胞瘤聯(lián)合體中引入了軟組織類(lèi)型分級(jí)系統(tǒng)，這種分型系統(tǒng)不同于其它CNS分型系統(tǒng)［3］．總之，希望通過(guò)對(duì)2016 CNS WHO分類(lèi)系統(tǒng)進(jìn)行深入解讀能使臨床、實(shí)驗(yàn)室研究和流行病學(xué)的研究更便利，并且改善腦腫瘤患者的生存質(zhì)量．

1 WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)概況

1．1 腫瘤分類(lèi)的發(fā)展 關(guān)于腦腫瘤分類(lèi)的第一份報(bào)告由病理學(xué)家Rudolf Virchow在1863年首次出版［4］．1926年，Cushing和Bailey提出了沿用至今的腫瘤實(shí)體的絕大多數(shù)術(shù)語(yǔ)［5］．此外，這些學(xué)者介紹了關(guān)于發(fā)育中的大腦和不同類(lèi)型的腦腫瘤之間的潛在關(guān)系的第一個(gè)理論．在1949年，Kernohan及其同事提出了一個(gè)完全不同的腦腫瘤分類(lèi)概念［6］．該分類(lèi)概念顯著減少了腦腫瘤實(shí)體的數(shù)量，并首次引入了腫瘤分級(jí)的概念．基于世衛(wèi)組織的腦腫瘤分類(lèi)首先由Zülch及其同事于1979年提出并出版［7］，基本上沿用了Cush?ing和Bailey的術(shù)語(yǔ)，并將其與Kernohan的分級(jí)概念相結(jié)合．1988年，Daumas?Duport和Scheithauer出版了另外一種腦腫瘤分級(jí)系統(tǒng)，被稱(chēng)為St Anne?Mayo分級(jí)方案，在接下來(lái)的幾年中得到學(xué)術(shù)界一定的認(rèn)可［8］．WHO分類(lèi)的第二版于1993年出版［9］，第三版和第四版分別于2000年［10］和2007年發(fā)布［1］．

隨著對(duì)常見(jiàn)或罕見(jiàn)腫瘤發(fā)生的遺傳學(xué)基礎(chǔ)逐步闡明，主要以形態(tài)學(xué)概念作為定義標(biāo)準(zhǔn)的WHO 2007分類(lèi)已經(jīng)受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)．2014年，在荷蘭哈勒姆舉行的國(guó)際神經(jīng)病理聯(lián)合會(huì)議建立了將分子病理結(jié)果加入腦腫瘤診斷的指南，并通過(guò)了2007版中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)修訂的流程［11］．2016年，WHO在20個(gè)國(guó)家117名研究者的工作基礎(chǔ)上，采納了多名神經(jīng)病理和神經(jīng)腫瘤專(zhuān)家的意見(jiàn)，在2007版的基礎(chǔ)上首次對(duì)大多數(shù)腦腫瘤增加了分子分型．2016 WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)還增加了部分新認(rèn)識(shí)的腫瘤，刪除了部分腫瘤類(lèi)型或診斷術(shù)語(yǔ)，對(duì)某些腫瘤的診斷、分級(jí)及分型進(jìn)行了修訂［3］．雖然該分類(lèi)官方僅定義為2007第4版的修訂版，但在腫瘤分類(lèi)方法上具有突破性進(jìn)展．

1．2 WHO腫瘤分類(lèi)命名法 結(jié)合組織病理學(xué)和分子特征的診斷需要盡可能使用標(biāo)準(zhǔn)化的診斷術(shù)語(yǔ)．總的來(lái)說(shuō)，WHO 2016 CNS標(biāo)準(zhǔn)參照血液／淋巴系統(tǒng)診斷體系．CNS診斷包含組織病理診斷加基因特征，如：彌漫星形細(xì)胞瘤?IDH突變和髓母細(xì)胞瘤?WNT激活型．具有超過(guò)一個(gè)表型者，在名稱(chēng)中加上表型：少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤?IDH突變和1p／19q聯(lián)合缺失．如果腫瘤缺乏基因突變，則描述為野生型，如膠質(zhì)母細(xì)胞瘤?IDH野生型［12］．值得注意的是在WHO 2016腫瘤分類(lèi)中引入術(shù)語(yǔ)NOS（not otherwise specified），應(yīng)用于①材料不可測(cè)試（例如，DNA降解）；②局部神經(jīng)?病理實(shí)驗(yàn)室不能進(jìn)行所需的檢測(cè)（例如，1p／19q FISH分析不成立）；③特定腫瘤實(shí)體僅由特定分子的改變定義，但不能被檢測(cè)到［例如，C19MC?陰性多層細(xì)胞菊型團(tuán)的胚胎性腫瘤（embryonal tumor with multilay?ered rosettes，ETMR），NOS］．NOS并不是限定一個(gè)整體，而是指不能分類(lèi)進(jìn)入任何限定的腫瘤分類(lèi)組中．因此，NOS分類(lèi)代表一類(lèi)我們沒(méi)有足夠的病理學(xué)、基因?qū)W和臨床特征的診斷，需要進(jìn)一步的研究來(lái)細(xì)化其分類(lèi)［13］．

對(duì)于格式和字體．斜體字被用來(lái)指示基因符號(hào)（如ATRX），但是不包括基因家族（IDH，H3）．最后，WHO分級(jí)用羅馬字（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ和Ⅳ）而不是阿拉伯?dāng)?shù)字（1，2，3，4）．

2 WHO 2016腫瘤分類(lèi)的原則和挑戰(zhàn)

在對(duì)最新提出的WHO 2016分類(lèi)［3］的各種討論中，WHO分類(lèi)專(zhuān)家的焦點(diǎn)主要聚集在：首先有學(xué)者反對(duì)目前WHO的分級(jí)模式的觀點(diǎn)．其依據(jù)為舊的Zülch WHO等級(jí)概念是基于患者接受完全切除術(shù)后不做任何額外治療的生存時(shí)間進(jìn)行等級(jí)劃分的［7］，而放射和／或化療被認(rèn)為是時(shí)下大多數(shù)惡性腦腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療程序，導(dǎo)致根據(jù)Zülch的概念進(jìn)行生存分析的臨床數(shù)據(jù)的可用性受到顯著限制．然而，這種針對(duì)腦腫瘤分級(jí)的基礎(chǔ)之一的一般評(píng)判并未被深究．其次是WHO 2016腫瘤分類(lèi)中納入非組織信息的問(wèn)題．比如僅根據(jù)在顯微鏡下已知的形態(tài)特征及其常見(jiàn)放射學(xué)特征（包括MRI上的對(duì)比度增強(qiáng)）來(lái)定義纖維性星形細(xì)胞瘤［13］．最后也是最主要爭(zhēng)論點(diǎn)是將分子病理學(xué)納入WHO 2016腫瘤分類(lèi)中，這也是出現(xiàn)以下三種問(wèn)題需要做的：①如果分子檢測(cè)不可行；②如果組織學(xué)和遺傳學(xué)不一致（例如，1p／19q聯(lián)合缺失的彌漫性星形細(xì)胞瘤）；③如果必須定義特異性測(cè)定（例如，用于1p／19q分析的FISH）［13］．

根據(jù)在血液病理學(xué)中的成功案例［14］，Louis提出在腦腫瘤分類(lèi)中納入分層診斷（layered diagnosis）的概念，將組織學(xué)與分子病理學(xué)結(jié)合起來(lái)［2］．這個(gè)概念得到哈萊姆共識(shí)會(huì)議專(zhuān)家的批準(zhǔn)［11］，并應(yīng)用于WHO腦腫瘤分類(lèi)修訂版第四版［3］：第一層為綜合診斷，第二層為組織學(xué)診斷，第三層為WHO等級(jí)，第四層為分子信息．分層診斷的概念主要應(yīng)用了頂部層，層1用于最終的綜合診斷，僅適用于所有低層的信息可用的情況．層2包括組織學(xué)分類(lèi)（例如毛細(xì)血管與少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤），層3 WHO分級(jí)（例如，WHOⅡ級(jí)與Ⅲ級(jí)）和第4層分子特征（例如IDH?突變，1p／19q聯(lián)合缺失）．在分層診斷這個(gè)純粹的概念中，神經(jīng)病理學(xué)家允許在沒(méi)有分子數(shù)據(jù)的情況下僅做出層2和／或3診斷，并提出這是一個(gè)不完整的綜合層1診斷．

針對(duì)分子標(biāo)記物納入WHO腫瘤分類(lèi)的爭(zhēng)論點(diǎn)主要是如此先進(jìn)和昂貴的試驗(yàn)在發(fā)展中國(guó)家的可行性問(wèn)題．然而淋巴瘤和白血病的WHO分類(lèi)已經(jīng)表明應(yīng)用WHO定義的分子標(biāo)記物對(duì)腫瘤實(shí)體進(jìn)行定義的可行性，并被廣泛認(rèn)知接受［14］．負(fù)責(zé)修訂第四版WHO腦腫瘤分類(lèi)的專(zhuān)家討論并最終核準(zhǔn)了一些分子測(cè)試的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則．首先，他們沒(méi)有定義分子測(cè)試的特定試驗(yàn)．例如，通過(guò)FISH、LOH標(biāo)記物、陣列CGH或其他當(dāng)?shù)乜捎眉夹g(shù)對(duì)1p／19q分析都是許可的．其次，主要是試圖定義分子實(shí)體來(lái)避免基于DNA的測(cè)定，特別是當(dāng)分子或替代抗體可進(jìn)入細(xì)胞（例如，檢測(cè)H3．3K27M蛋白突變的抗體作為潛在的H3F3A K27M突變的替代標(biāo)記）［3］．

3 WHO 2016腦腫瘤分類(lèi)的修訂

本節(jié)主要解讀WHO 2016分類(lèi)［3］中的修改以及新列出的腫瘤實(shí)體，涉及修訂的組別包括：彌漫性浸潤(rùn)膠質(zhì)瘤（diffusely infiltrating gliomas）、其他星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤（ependymomomas）、神經(jīng)元和混合神經(jīng)元膠 質(zhì) 瘤 （neuronaland mixed neuronal?glial tumors）、胚胎腫瘤（embryonal tumors）、周?chē)窠?jīng)腫瘤（tumor of the peripheral nerves）以及腦膜瘤（meningiomas）．

3．1 彌漫性浸潤(rùn)膠質(zhì)瘤 這類(lèi)腦腫瘤主要包括少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤（oligodendrogliomas）、彌漫性浸潤(rùn)星形細(xì)胞瘤（diffusely infiltrating astrocytomas）、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（glioblastomas）、彌漫性中線膠質(zhì)瘤?H3 K27M?突變（diffuse midline glioma，H3 K27M?mut）組成．自從WHO 2007分類(lèi)出版之后，尋找不同重要的分子特征大大改善了對(duì)這些腫瘤的基因?qū)用娴睦斫猓绕涫窃谶@些腫瘤中對(duì) IDH1和 IDH2高頻突變的識(shí)別［15－16］顯著影響了對(duì)它們的定義，進(jìn)而導(dǎo)致在最新的WHO 2016分類(lèi)中對(duì)這些腫瘤實(shí)體的重新定義［3］．

根據(jù)WHO 2016 CNS腫瘤分類(lèi)，少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤被定義為是伴有IDH突變和1p／19q聯(lián)合缺失的彌漫性浸潤(rùn)膠質(zhì)瘤．對(duì)于少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的診斷，目前要求通過(guò)對(duì)基因IDH1和IDH2進(jìn)行測(cè)序來(lái)確定IDH狀態(tài)，以防腫瘤不表達(dá)突變的IDH1 R132H蛋白．少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤NOS被定義為是IDH和1p／19q狀態(tài)無(wú)法測(cè)定或測(cè)定失敗［3］．關(guān)于少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤的一個(gè)未解決問(wèn)題是其分級(jí)的預(yù)后相關(guān)性．在依據(jù)IDH突變分層后，三項(xiàng)回顧性研究未能觀察到少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤WHOⅡ級(jí)患者與間變性少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤WHOⅢ級(jí)患者之間的存活率的顯著差異［17－19］．同樣的TCGA數(shù)據(jù)未能鑒定出僅在間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤中出現(xiàn)的遺傳標(biāo)記，從而也引起了對(duì)組織學(xué)驅(qū)動(dòng)的分級(jí)概念的質(zhì)疑［20］．然而，由于缺乏前瞻性試驗(yàn)，這種分級(jí)問(wèn)題僅被提及但不適用于在目前的WHO腦腫瘤分類(lèi)中整合Ⅱ級(jí)和Ⅲ型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤．

彌漫性浸潤(rùn)星形細(xì)胞瘤也會(huì)根據(jù)存在（大多數(shù)情況）或不存在IDH突變進(jìn)行遺傳上的定義．與少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤不同的是仍然需要進(jìn)行星形細(xì)胞表型診斷，而相似之處是如果IDH1 R132H免疫組化為陰性，則必須執(zhí)行IDH1和IDH2測(cè)序，只有在無(wú)法確定IDH狀態(tài)的情況下才允許使用NOS［3］．在遺傳學(xué)上，經(jīng)典的彌漫性浸潤(rùn)星形細(xì)胞瘤IDH?突變幾乎在所有病例中都伴有TP53改變（主要是突變）以及在大部分病理中出現(xiàn)ATRX突變［17，20］．關(guān)于星形細(xì)胞瘤分級(jí)的預(yù)后意義，類(lèi)似于具有IDH?突變狀態(tài)的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤中提到的，且IDH分層后星形細(xì)胞瘤中喪失預(yù)后意義也有報(bào)道［17－18，21－22］．

表1 彌漫性浸潤(rùn)膠質(zhì)瘤的分組中新的腫瘤實(shí)體、變體概要

與其他彌漫性浸潤(rùn)膠質(zhì)瘤相一致，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（glioblastoma，GBM）現(xiàn)在也是根據(jù) IDH狀態(tài)定義的［3］．然而，GBM中發(fā)生de?novo的IDH突變頻率只有5%左右［15］．因此，在IDH1 R132H的IHC結(jié)果為陰性的情況下，僅在患者年齡小于55歲時(shí)和患者病史中存在低度病變才推薦進(jìn)一步的IDH1和IDH2測(cè)序．GBM的其他遺傳和預(yù)后相關(guān)特征不納入新的WHO版本中，例如 MGMT啟動(dòng)子甲基化［23］或H3F3A G34突變體［24］．WHO 2007年分類(lèi)［1］中關(guān)于GBM的一些組織學(xué)變體和模式現(xiàn)已被某些其他類(lèi)型替代，其中具有少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤特征的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤模式因大量研究報(bào)告表明其定義標(biāo)準(zhǔn)不太準(zhǔn)確，而被最新發(fā)布的WHO分類(lèi)刪除．

作為一個(gè)完整的新實(shí)體，彌漫性中線神經(jīng)膠質(zhì)瘤WHOⅣ級(jí)K27M?mut已經(jīng)在新的WHO 2016分類(lèi)中建立［3］．該實(shí)體在彌漫性浸潤(rùn)性膠質(zhì)瘤伴有大量星形細(xì)胞分化的情況下，主要是通過(guò)基因編碼的組蛋白H3．3（H3F3A）、H3．1（HIST1H3B）和H3．2（HIST1H3C）的K27M突變進(jìn)行分子定義，這些腫瘤中約80%攜帶H3F3A突變體，20%攜帶 HIST1H3B突變，而HIST1H3C突變極少發(fā)生［25］．根據(jù)分子病理學(xué)結(jié)合組織病理學(xué)的規(guī)則，這些腫瘤的H3突變體的檢測(cè)優(yōu)于形態(tài)學(xué)外觀，甚至可以預(yù)測(cè)低度病變［26］，并執(zhí)行WHOⅣ級(jí)的分配．彌漫性中線神經(jīng)膠質(zhì)瘤H3 K27M?mut在所有中線CNS室中從間腦開(kāi)始到脊髓生長(zhǎng)．由于可以使用H3．3 K27M突變的蛋白抗體［27］，因此HIST1H3B突變只需進(jìn)行基因檢測(cè)．

值得注意的是，兩種彌漫型星形細(xì)胞瘤的變種：原漿型星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤和纖維型星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤已從WHO分類(lèi)中刪除．前者由于診斷定義含糊、使用不多，且具有該型組織學(xué)表現(xiàn)的腫瘤往往表現(xiàn)為其它更精細(xì)的病變；而后者診斷幾乎與所有標(biāo)準(zhǔn)彌漫型星形細(xì)胞瘤重疊．此外，大腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤病（gliomatosis cerebri）作為一種獨(dú)立的變體也從WHO 2016分類(lèi)中刪除，它在多種膠質(zhì)瘤（如IDH突變的星形細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤以及IDH野生型的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）中作為一種生長(zhǎng)模式存在［3］．

3．2 其他星形細(xì)胞瘤 除了上述的星形膠質(zhì)瘤外，還有毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤WHOⅠ級(jí)、毛細(xì)胞粘液樣星形細(xì)胞瘤、室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤WHOⅠ級(jí)、多形性黃瘤細(xì)胞瘤WHOⅡ級(jí)、間變性多形性黃瘤細(xì)胞瘤WHOⅢ級(jí)（斜體標(biāo)注為修訂實(shí)體／變體）［3］．在本組中修訂的部分為：①WHO專(zhuān)家們決定不再為特定類(lèi)別的星形細(xì)胞瘤分配特定的等級(jí)［3］．因?yàn)樵谥暗腤HO 2007分類(lèi)中，毛細(xì)胞粘液樣星形細(xì)胞瘤被定義為WHOⅡ級(jí)［1］．然而在分類(lèi)后的幾年中，明顯發(fā)現(xiàn)毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤與毛細(xì)胞粘液樣星形細(xì)胞瘤具有廣泛的組織學(xué)和遺傳重疊，且在后者的疾病過(guò)程中發(fā)現(xiàn)毛細(xì)胞和毛細(xì)胞粘液樣特征并不穩(wěn)定，并會(huì)在一定時(shí)間后成熟轉(zhuǎn)變?yōu)榍罢撸?8］．②間變性多形性黃瘤細(xì)胞瘤WHOⅢ級(jí)（PXAⅢ）作為一種新的腫瘤實(shí)體已被納入新的WHO 2016年分類(lèi)［3］．其定義參照多形性黃瘤細(xì)胞瘤WHOⅡ（PXAⅡ），只要求在十個(gè)HPF下有五個(gè)或更多的視野顯示出有絲分裂現(xiàn)象．但是由于可能出現(xiàn)壞死且其生物學(xué)意義尚不清楚，因此并未被進(jìn)一步探討．PXAⅢ中的BRAF V600E突變發(fā)生率低于PXAⅡ［29－30］．PXAⅢ患者的生存率低于PXAⅡ患者，但總體生存率比普通GBM患者更長(zhǎng)［29］．③刪除了腦膠質(zhì)瘤實(shí)體．這是由于有報(bào)道顯示腦膠質(zhì)瘤腫瘤的遺傳特征與其他彌漫性浸潤(rùn)膠質(zhì)瘤相同［31］．然而未有其他相似報(bào)道提出腦膠質(zhì)瘤病灶確實(shí)是彌漫性浸潤(rùn)性腦腫瘤的個(gè)體實(shí)體［32］．總之，腦膠質(zhì)瘤病目前被理解為影響至少三個(gè)腦葉的普通彌漫性浸潤(rùn)神經(jīng)膠質(zhì)瘤．

3．3 室管膜瘤 WHO 2016年藍(lán)皮書(shū)中關(guān)于室管膜瘤只在WHO 2007分類(lèi)［1］的基礎(chǔ)上做了些許修改［2］．該組包括：室管膜下瘤WHOⅠ級(jí)、粘液性乳頭狀室管膜瘤WHOⅠ級(jí)、室管膜瘤WHOⅡ級(jí)、乳頭狀室管膜瘤WHOⅡ級(jí)、透明細(xì)胞室管膜腺瘤WHOⅡ級(jí)、伸長(zhǎng)細(xì)胞型室管膜腺瘤WHOⅡ級(jí)、室間膜瘤，RELA融合陽(yáng)性WHOⅡ級(jí)、間變性室管膜WHOⅢ級(jí)以及間變性室管膜瘤，RELA融合陽(yáng)性WHOⅢ級(jí)（斜體標(biāo)注為修訂實(shí)體／變體）．

不同的研究已經(jīng)證明基于組織學(xué)的分類(lèi)和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的限度，特別是對(duì)于后顱窩的兒科室管膜瘤［33－34］．過(guò)去幾年已經(jīng)根據(jù)分子分類(lèi)建立了組A：后顱窩兒科室間隔瘤更好的預(yù)后，組B：具有對(duì)后顱窩兒科室間隔瘤的不良預(yù)后［35］．關(guān)于上層室管膜瘤，已經(jīng)鑒定出預(yù)后較差的RELA融合的室管膜瘤和預(yù)后更好的YAP1融合的室管膜瘤［36］．然而，在大多數(shù)情況下，缺少識(shí)別這些亞組的簡(jiǎn)單分子標(biāo)記和試驗(yàn)．因此，WHO專(zhuān)家承認(rèn)目前觀念的確定性限制并最終決定不修改以前對(duì)室管膜瘤的分類(lèi)和分級(jí)．

唯一由基因定義的室管膜瘤亞型是室管膜瘤?RELA融合基因陽(yáng)性，包括大多數(shù)兒科室管膜瘤及小部分成年患者在該特定位置的腫瘤．其分子機(jī)制是編碼 NF?κB信號(hào)的重要效應(yīng)物的 RELA基因與C11orf95基因融合，導(dǎo)致NF?κB通路的激活［37］．與非RELA融合腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)一致，RELA融合的室管膜分級(jí)被定義為WHOⅡ級(jí)和間變性WHOⅢ級(jí)腫瘤．定義這種新的RELA融合室管膜實(shí)體的原因是分子替代抗體L1CAM僅在這種室管膜瘤中才顯示陽(yáng)性結(jié)合［37］．作為診斷替代方案，可以應(yīng)用FISH斷裂探針來(lái)檢測(cè) RELA?C11orf95融合［37］，但目前沒(méi)有商業(yè)FISH探針可用．

3．4 神經(jīng)元和混合神經(jīng)元膠質(zhì)瘤 在神經(jīng)元和膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤的類(lèi)別中僅做了微小的修改［3］．該組包括：發(fā)育不良神經(jīng)上皮腫瘤WHOⅠ級(jí)、神經(jīng)束細(xì)胞瘤WHOⅠ級(jí)、神經(jīng)膠質(zhì)瘤WHOⅠ級(jí)、間變性神經(jīng)膠質(zhì)瘤WHOⅢ級(jí)、發(fā)育不良的小腦神經(jīng)束細(xì)胞瘤（L her?mitte?Duclos）WHOⅠ級(jí)、脫發(fā)性嬰幼兒星形細(xì)胞瘤和神經(jīng)膠質(zhì)瘤WHOⅠ級(jí)、乳頭狀膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤WHOⅠ級(jí)、菊型膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤WHOⅠ級(jí)、彌漫性腦膜炎膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤WHOⅠ級(jí)、中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤WHOⅡ級(jí)、室間神經(jīng)細(xì)胞瘤WHOⅡ級(jí)、小兒腹膜細(xì)胞瘤WHOⅠ級(jí)以及副神經(jīng)節(jié)瘤WHOⅠ級(jí)（斜體標(biāo)注為修訂實(shí)體／變體）．

該類(lèi)別主要修訂的是針對(duì)菊型膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤WHOⅠ級(jí)（rosette?forming glioneuronal tumors，RGNT）和神經(jīng)細(xì)胞瘤WHOⅡ級(jí)．神經(jīng)細(xì)胞瘤目前是通過(guò)缺乏IDH突變定義的．而RGNT目前已從腫瘤名稱(chēng)中刪除“第四腦室”的屬性［3］．

3．5 胚胎源性腫瘤 髓母細(xì)胞瘤（medulloblastoma，MB）是最常見(jiàn)的胚胎腫瘤實(shí)體．髓母細(xì)胞瘤的分型由于聯(lián)合組織學(xué)和分子分型在WHO 2016分類(lèi)中發(fā)生了顯著變化．CNS PNET術(shù)語(yǔ)現(xiàn)已在新分類(lèi)中被完全刪除，WHOⅣ級(jí)分配到所有胚胎源性腫瘤［3］．其主要分類(lèi)見(jiàn)表2．

表2 胚胎源性腫瘤分類(lèi)

依據(jù)表達(dá)譜或全基因組甲基化分析的分子分類(lèi)已經(jīng)將MB分為四組：WNT活化的、SHH激活的、組3 MB和組4 MB．這四組均已表現(xiàn)出獨(dú)特的臨床過(guò)程：WNT活化的MB患者通常具有低風(fēng)險(xiǎn)腫瘤；TP53未突變的SHH活化MB的患者具有標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)，具有TP53突變的SHH激活的MB患者則被定義為高危人群；在標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)組中也考慮了3組MB和4組MB（具有完整染色體11）的患者，11號(hào)染色體損傷的組4 MB的患者具有低風(fēng)險(xiǎn)腫瘤［3］．這就表明組織病理學(xué)變異和分子組之間存在一定的重疊：WNT活化的MBs通常具有典型表型，SHH活化的TP53?wt腫瘤通常顯示出結(jié)締組織／廣泛的結(jié)節(jié)性表型，并且SHH活化的TP53?突變體經(jīng)常呈現(xiàn)巨細(xì)胞／間變性外觀以及組3 MB［38－39］．在基于組織病理學(xué)和分子病理學(xué)兩種證據(jù)的風(fēng)險(xiǎn)分層概念的這一設(shè)置中，WHO專(zhuān)家組決定認(rèn)可遺傳定義成神經(jīng)管細(xì)胞瘤和組織學(xué)定義成神經(jīng)管細(xì)胞瘤兩種策略，并鼓勵(lì)神經(jīng)病理學(xué)家同時(shí)使用這兩種分類(lèi)方法．

根據(jù)組織學(xué)分類(lèi)現(xiàn)列出了四種MB變體：經(jīng)典、均勻／結(jié)節(jié)、廣泛結(jié)節(jié)性和巨細(xì)胞／間變性MB［3］．最后一種變體以前被定義為兩種不同的類(lèi)型：巨細(xì)胞MB和間變MB［1］．然而，在新分類(lèi)中這兩種變體已經(jīng)融合在一起，因?yàn)樗鼈冊(cè)谕荒[瘤中都顯示出巨細(xì)胞和間變特征．WHO專(zhuān)家根據(jù)遺傳定義的MB變體分為三組：WNT活化、SHH激活和非WNT／非SHH MB．非WNT／非SHH組包括上述作為變體的組3和4，并且約占所有MB的60%．目前還未定義MB分子分類(lèi)的診斷測(cè)定方法，WHO專(zhuān)家組建議進(jìn)行表達(dá)譜或甲基化分析鑒定組3和組4 MB腫瘤，然而區(qū)分這兩組的常規(guī)測(cè)定法并未被廣泛使用．基于大多神經(jīng)病理學(xué)機(jī)構(gòu)中這種高通量平臺(tái)的可用性受限的問(wèn)題，現(xiàn)已提出了三種替代抗體用于分子分類(lèi)：核β?連環(huán)蛋白＋、GAB1?和YAP1＋用于WNT?活化的MB；核β?連環(huán)蛋白、GAB1＋和YAP1＋用于SHH活化MB；核β?連環(huán)蛋白、GAB1?和YAP1?用于非WNT／非SHH MB［40］．如果組織學(xué)和基因分類(lèi)均不確定，則應(yīng)將腫瘤納入成神經(jīng)管細(xì)胞瘤NOS的診斷．

WHO專(zhuān)家組通過(guò)遺傳定義將非典型的類(lèi)畸形／橫紋肌瘤（AT／RT）WHOⅣ級(jí)定義為具有INI1缺失（非常頻繁）或BRG1缺失（非常罕見(jiàn)）的腫瘤［3］．通過(guò)分子定義的另外一個(gè)新的實(shí)體是多層細(xì)胞菊型團(tuán)的胚胎性腫瘤，C19MC改變Ⅳ級(jí)（embryonal tumor with multilayered rosettes，C19MC?altered gradeⅣ，ETMR），該腫瘤具有在C19MC區(qū)域19q13．42上編碼microRNA簇的的典型擴(kuò)增，并包括前面的內(nèi)皮母細(xì)胞瘤和部分上皮細(xì)胞瘤［41－43］；若出現(xiàn)形態(tài)上如 ET?ANTR或室管母細(xì)胞瘤，但沒(méi)有顯示C19MC擴(kuò)增或不能進(jìn)行測(cè)試，則應(yīng)將其命名為多層細(xì)胞菊型團(tuán)的胚胎性腫瘤NOS．CNS胚胎性腫瘤WHOⅣ級(jí)仍然包括剩余的前CNS PNET實(shí)體：髓質(zhì)上皮瘤、CNS神經(jīng)母細(xì)胞瘤、CNS神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤以及作為新實(shí)體的CNS胚胎腫瘤NOS．最后一個(gè)實(shí)體基本上是那些分化不良的胚胎贅生物的一些“廢物筐”（wastebasket），伴有GFAP和神經(jīng)元標(biāo)記物的局部表達(dá)，但在任何其他胚胎實(shí)體中既不適合形態(tài)學(xué)分析也不適合遺傳分類(lèi)．具備髓質(zhì)上皮瘤的組織學(xué)模式但不具有C19MC擴(kuò)增的腫瘤不應(yīng)被納入ETMR，NOS［3］．

3．6 周?chē)窠?jīng)腫瘤 該類(lèi)別主要包括［3］：神經(jīng)鞘瘤WHOⅠ級(jí)、細(xì)胞神經(jīng)鞘瘤WHOⅠ級(jí)、叢狀神經(jīng)鞘瘤WHOⅠ級(jí)、黑素瘤神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤WHO級(jí)Ⅰ、非典型神經(jīng)纖維瘤WHOⅠ級(jí)、叢狀神經(jīng)纖維瘤WHO級(jí)Ⅰ、神經(jīng)束膜瘤WHOⅠ級(jí)、混合神經(jīng)鞘瘤WHO級(jí)Ⅰ級(jí)、惡性周?chē)窠?jīng)鞘腫瘤、上皮激素MPNST、MPNST與神經(jīng)束膜分化（斜體標(biāo)注為修訂實(shí)體／變體）．

因有研究結(jié)果顯示約10%的黑素瘤神經(jīng)鞘瘤患者呈現(xiàn)惡性臨床病程［44］，故將黑素瘤神經(jīng)鞘瘤列為獨(dú)立實(shí)體；另一個(gè)新實(shí)體是混合神經(jīng)鞘瘤WHOⅠ級(jí)，其顯示神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)束膜細(xì)胞瘤的組合分化模式．在WHO 2007年分類(lèi)中，惡性周?chē)窠?jīng)鞘腫瘤 （malignant perpheral nerve sheath tumor，MPNST）列出了WHOⅡ級(jí)、Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)［1］．前WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)法國(guó)國(guó)際紅十字國(guó)際委員會(huì)（FN?CLCC）制度［45］制定的．然而由于缺乏MPNST關(guān)于特定臨床過(guò)程預(yù)后的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究評(píng)估，經(jīng)修訂的第四版已經(jīng)刪除了MPSNT分級(jí)［3］．

3．7 腦膜瘤 該組主要分為：上皮型腦膜瘤WHOⅠ級(jí)、纖維性腦膜瘤WHOⅠ級(jí)、過(guò)渡性腦膜瘤WHOⅠ級(jí)、砂粒體型腦膜瘤WHOⅠ級(jí)、血管性腦膜瘤WHOⅠ級(jí)、微囊性腦膜瘤WHOⅠ級(jí)、分泌性腦膜瘤WHOⅠ級(jí)、淋巴漿細(xì)胞豐富腦膜瘤WHOⅠ級(jí)、化生腦膜瘤WHOⅠ級(jí)、脊索樣腦膜瘤Ⅱ級(jí)、透明細(xì)胞腦膜瘤WHOⅡ級(jí)、非典型腦膜瘤WHOⅡ級(jí)、乳頭狀腦膜瘤WHOⅢ級(jí)、橫紋腦膜瘤WHOⅢ級(jí)以及間變（惡性）腦膜瘤WHOⅢ級(jí)（斜體標(biāo)注為修訂實(shí)體／變體）．在腦膜瘤分類(lèi)和分級(jí)領(lǐng)域，除了腦組織侵犯腦膜瘤的預(yù)后價(jià)值之外幾乎沒(méi)有任何改變［3］．

4 討論

修訂后的第四版中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的WHO分類(lèi)是小兒和成人神經(jīng)腫瘤學(xué)的一大進(jìn)步．目前，納入分子信息后，對(duì)腦腫瘤的分類(lèi)有一個(gè)更加精確的認(rèn)識(shí)．同時(shí)，患者群體也可以有個(gè)更好的分類(lèi)，從而更利于進(jìn)行臨床試驗(yàn)研究，使得新的治療方案可以更加安全有效．另外一方面，腫瘤分子的定義也對(duì)一些神經(jīng)腫瘤中常用和所謂的傳統(tǒng)概念提出了一定挑戰(zhàn)．從WHO 2007到WHO 2016分類(lèi)，對(duì)腦腫瘤遺傳學(xué)知識(shí)的認(rèn)識(shí)發(fā)生了明顯的改變．但是，一些腫瘤仍然丟失了一個(gè)更好的基因分類(lèi)概念，然而，對(duì)于其他腫瘤來(lái)說(shuō)，也需要更加完善的基因分類(lèi)，但是目前仍無(wú)簡(jiǎn)單的檢測(cè)方法．自WHO 2016分類(lèi)定稿后，有關(guān)其他腫瘤的重要數(shù)據(jù)已經(jīng)被報(bào)道．在許多情況下，我們有好的有關(guān)分類(lèi)的遺傳標(biāo)記物，但是仍缺乏輔助分級(jí)的遺傳標(biāo)記物［1，3，12－13］．CNS腫瘤分類(lèi)中“整合”表型和基因型參數(shù)的方法在客觀性上提高了一個(gè)水平．這種客觀性的增加有助于增加診斷的均質(zhì)性，出現(xiàn)更準(zhǔn)確的定義，最終實(shí)現(xiàn)更準(zhǔn)確的診斷并改善患者的管理，提高診療的精確性［11］．不過(guò)，這將會(huì)出現(xiàn)一大部分不符合這些限定性高的診斷群體，這部分群體需要進(jìn)一步的研究和新的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)．更改包含基因型的診斷依據(jù)可能會(huì)給病理檢測(cè)和報(bào)告帶來(lái)挑戰(zhàn)．這些挑戰(zhàn)包括：基因分型或替代基因分型檢測(cè)的可用性和選擇；沒(méi)有能力達(dá)到分子技術(shù)或免疫組化技術(shù)的單位獲得結(jié)果的途徑；“整合”診斷的標(biāo)準(zhǔn)格式［11－12］．盡管如此，聯(lián)合表型和基因型的診斷方式在一些大的中心實(shí)現(xiàn)，伴隨著更多的免疫組化替代分子基因方法的逐步發(fā)展，在不久的將來(lái)，這部分挑戰(zhàn)將被很容易的克服．總而言之，新版的WHO 2016分類(lèi)將被視為治療腦腫瘤患者的巨大進(jìn)步．

［1］Louis DN，Ohgaki H，Wiestler OD，et al．World Health Organization histological classification of tumours of the central nervous system［M］．IARC Press；International Agency for Research on Cancer，Lyon，2007．［2］Louis DN．The next step in brain tumor classification：“Let us now praise famous men”… or molecules［J］？Acta Neuropathol，2012，124（6）：761－762．

［3］Louis DN，Ohgaki H，Wiestler OD，et al．WHO classification and grading of tumours of the central nervous system［M］．IARC Press；International Agency for Research on Cancer，Lyon，2016．

［4］Virchow R．Die Krankhaften Geschwulste［M］．Edited by Hirschwald Berlin，1863．

［5］Bailey P，Cushing H．A classification of tumors of the glioma group on a histogenetic basis with a correlation study of prognosis［M］．Lippincott，Philadelphia，1926．

［6］Kernohan JW，Mabon RF，Svien HJ，et al．A simplified classifica?tion of the gliomas．Symposium on a new simplified concept of glio?mas［J］．Mayo Clin Proc，1949：71－75．

［7］Zülch KJ，Avtsyn AP，Barnar RO，et al．Histological typing of tumours of the central nervous system［M］．Office of Publications，World Health Organization，Geneva Geneva，1979．

［8］Daumas?Duport C，Scheithauer B，O’Fallon J，et al．Grading of astrocytomas．A simple and reproducible method［J］．Cancer，1988，62（10）：2152－2165．

［9］Kleihues P，Burger PC，Scheithauer BW．Histological typing of tumours of the central nervous system［M］．Springer Verlag Berlin，Heidelberg，New York，1993．

［10］Kleihues P，Cavenee WK．Pathology and genetics of tumours of the nervous system［M］．IARC Press；International Agency for Research on Cancer，Lyon，2000．

［11］Louis DN，Perry A，Burger P，et al．International Society Of Neuro?pathology?Haarlem consensus guidelines for nervous system tumor classification and grading［J］．Brain Pathol，2014，24（5）：429－435．

［12］Louis DN，Perry A，Reifenberger G，et al．The 2016 World Health Organization classification of tumors of the central nervous system：a summary［J］．Acta Neuropathol，2016，131：803－820．

［13］Banan R，Hartmann C．The new WHO 2016 classification of brain tumors?what neurosurgeons need to know［J］．Acta Neurochir，2016，159：403－418．

［14］Swerdlow SH，Campo E，Harris NL，et al．WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues［M］．IARC Press；International Agency for Research on Cancer，Lyon，2008．

［15］Balss J，Meyer J，Mueller W，et al．Analysis of the IDH1 codon 132 mutation in brain tumors［J］．Acta Neuropathol，2008，116（6）：597－602．

［16］Parsons DW，Jones S，Zhang X，et al．An integrated genomic analy?sis of human glioblastoma multiforme［J］．Science，2008，321（5897）：1807－1812．

［17］Suzuki H，Aoki K，Chiba K，et al．Mutational landscape and clonal architecture in gradeⅡandⅢgliomas［J］．Nat Genet，2015，47（5）：458－468．

［18］Olar A，Wani KM，Alfaro?Munoz KD，et al．IDH mutation status and role of WHO grade and mitotic index in overall survival in grade II?III diffuse gliomas［J］．Acta Neuropathol，2015，129（4）：585－596．

［19］Weller M，Weber RG，Willscher E，et al．Molecular classification of diffuse cerebral WHO gradeⅡ／Ⅲ gliomas using genome?and tran?scriptome?wide profiling improves stratification of prognostically dis?tinct patient groups［J］．Acta Neuropathol，2015，129（5）：679－693．

［20］Cancer Genome Atlas Research Network，Brat DJ，Verhaak RG，et al．Comprehensive，integrative genomic analysis of diffuse lower?grade gliomas［J］．N Engl J Med，2015，372（26）：2481－2498．

［21］Gorovets D，Kannan K，Shen R，et al．IDH mutation and neuroglial developmental features define clinically distinct subclasses of lower grade diffuse astrocytic glioma［J］．Clin Cancer Res，2012，18（9）：2490－2501．

［22］Reuss DE，Mamatjan Y，Schrimpf D，et al．IDH mutant diffuse and anaplastic astrocytomas have similar age at presentation and little difference in survival：a grading problem for WHO［J］．Acta Neuro?pathol，2015，129（6）：867－873．

［23］Hegi ME，Diserens AC，Gorlia T，et al．MGMT gene silencing and benefit from temozolomide in glioblastoma［J］．N Engl J Med，2005，352（10）：997－1003．

［24］Korshunov A，Capper D，Reuss D，et al．Histologically distinct neu?roepithelial tumors with histone 3 G34 mutation are molecularly simi?lar and comprise a single nosologic entity［J］．Acta Neuropathol，2016，131（1）：137－146．

［25］Castel D，Philippe C，Calmon R，et al．Histone H3F3A and HIST1H3B K27M mutations define two subgroups of diffuse intrinsic pontine gliomas with different prognosis and phenotypes［J］．Acta Neuropathol，2015，130（6）：815－827．

［26］Solomon DA，Wood MD，Tihan T，et al．Diffuse midline gliomas with histone H3?K27M mutation：a series of 47 cases assessing the spectrum of morphologic variation and associated genetic alterations［M］．Brain Pathol，2015．

［27］Bechet D，Gielen GG，Korshunov A，et al．Specific detection of methionine 27 mutation in histone 3 variants（H3K27M）in fixed tissue from high?grade astrocytomas［J］．Acta Neuropathol，2014，128（5）：733－741．

［28］Colin C，Padovani L，Chappé C，et al．Outcome analysis of childhood pilocytic astrocytomas：a retrospective study of 148 cases at a single institution［J］．Neuropathol Appl Neurobiol，2013，39（6）：693－705．

［29］Ida CM，Rodriguez FJ，Burger PC，et al．Pleomorphic xanthoastro?cytoma：natural history and long?term follow?up［J］．Brain Pathol，2015，25（5）：575－586．

［30］Schmidt Y，Kleinschmidt?DeMasters BK，Aisner DL，et al．Anaplastic PXA in adults：case series with clinicopathologic and molecular features［J］．J Neurooncol，2013，111（1）：59－69．

［31］Herrlinger U，Jones DTW，Glas M，et al．Gliomatosis cerebri：no evidence for a separate brain tumor entity［J］．Acta Neuropathol，2016，131（2）：309－319．

［32］Seiz M，Tuettenberg J，Meyer J，et al．Detection of IDH1 mutations in gliomatosis cerebri，but only in tumors with additional solid com?ponent：evidence for molecular subtypes［J］．Acta Neuropathol，2010，120（2）：261－267．

［33］Ellison DW，Kocak M，F(xiàn)igarella?Branger D，et al．Histopathological grading of pediatric ependymoma：reproducibility and clinical relevance in European trial cohorts［J］．J Negat Results Biomed，2011，10：7．

［34］Tihan T，Zhou T，Holmes E，et al．The prognostic value of histological grading of posterior fossa ependymomas in children：a Children’s Oncology Group study and a review of prognostic factors［J］．Mod Pathol，2008，21（2）：165－177．

［35］Korshunov A，Witt H，Hielscher T，et al．Molecular staging of in?tracranial ependymoma in children and adults［J］．J Clin Oncol，2010，28（19）：3182－3190．

［36］Pajtler KW，Witt H，Sill M，et al．Molecular classification of epen?dymal tumorsacrossAllCNS compartments， histopathological grades，and age groups［J］．Cancer Cell，2015，27（5）：728－743．

［37］Parker M，Mohankumar KM，Punchihewa C，et al．C11orf95?RELA fusions drive oncogenic NF?kappaB signalling in ependymoma［J］．Nature，2014，506（7489）：451－455．

［38］Ramaswamy V，Remke M，Bouffet E，et al．Risk stratification of childhood medulloblastoma in the molecular era：the current consen?sus［J］．Acta Neuropathol，2016，131（6）：821－831．

［39］Taylor MD，Northcott PA，Korshunov A，et al．Molecular subgroups of medulloblastoma：the current consensus［J］．Acta Neuropathol，2012，123（4）：465－472．

［40］Ellison DW，Dalton J，Kocak M，et al．Medulloblastoma：clinico?pathological correlates of SHH，WNT，and non?SHH／WNT molecu?lar subgroups［J］．Acta Neuropathol，2011，121（3）：381－396．

［41］Korshunov A，Remke M，Gessi M，et al．Focal genomic amplifica?tion at 19q13．42 comprises a powerful diagnostic marker for embryo?nal tumors with ependymoblastic rosettes［J］．Acta Neuropathol，2010，120（2）：253－260．

［42］Korshunov A，Sturm D，Ryzhova M，et al．Embryonal tumor with abundant neuropil and true rosettes（ETANTR），ependymoblas?toma，and medulloepithelioma share molecular similarity and com?prise a single clinicopathological entity［J］．Acta Neuropathol，2014，128（2）：279－289．

［43］Spence T，Sin?Chan P，Picard D，et al．CNS?PNETs with C19MC amplification and／or LIN28 expression comprise a distinct histogenet?ic diagnostic and therapeutic entity［J］．Acta Neuropathol，2014，128（2）：291－303．

［44］Carney JA．Psammomatous melanotic schwannoma．A distinctive，heritable tumor with special associations，including cardiac myxoma and the Cushing syndrome［J］．Am J Surg Pathol，1990，14（3）：206－222．

［45］Coindre JM．Grading of soft tissue sarcomas：review and update［J］．Arch Pathol Lab Med，2006，130（10）：1448－1453．

The World Health Organization 2016 classifi?cation of central nervous system tumors

ZHANG Peng?Xing1，LIU Nan1，LIU Bo?Yan2，TU Yan?Yang11Department of Experimental Surgery，Tangdu Hospital，F(xiàn)ourth Military Medical University，Xi'an 710038，China；2Xi'an Tie Yi High School，Xi'an 710054，China

Studies over the past decades have clarified the genetic basis of tumorigenesis in common and some rare brain tumor enti?ties，and the WHO 2007 classification，which mainly based on morphological concepts，has been severely challenged．In the WHO 2016，pathologists have added newly recognized neoplasms and deleted some entities，variants and patterns that no longer have diagnostic and／or biological relevance through combined analysis of histopathology and molecular characteristics．In sum?mary，while neuropathologists have now encountered various chal?lenges in the transition from the previous WHO 2007 to the new WHO 2016 classification of brain tumors，new diagnosis methods also allows neurooncologists to gain a clearer and improved under?standing of brain tumors．The new WHO 2016 classification presumably contains the largest number of modifications since the initial classification of WHO 1979 and thereby forces all profes?sionals in the field of neurooncology to comprehensively under?stand the new concepts．It is believed that the WHO 2016 CNS classification system will enable clinical，laboratory and epidemio?logical studies to be conducted more conveniently and thus improve the survival of brain tumor patients．

WHO 2016 classification of central nervous system tumors；histopathology；molecular characteristics

2095?6894（2017）06?09?07

R73

A

2017－05－04；接受日期：2017－05－18

國(guó)家自然科學(xué)基金（81572983）；陜西省社會(huì)發(fā)展科技攻關(guān)項(xiàng)目 （2015SF027）；唐 都 醫(yī) 院 創(chuàng) 新 發(fā) 展 基 金 資 助 項(xiàng) 目（2016JCYJ013）

張鵬幸．碩士．E?mail：498163225＠qq．com

涂艷陽(yáng)．博士，副教授，副主任醫(yī)師．E?mail：tu．fmmu＠gmail．com