盧先卿　張建華　梁健群

[摘要]目的 評(píng)價(jià)應(yīng)用右美托咪定復(fù)合雙管喉罩在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中的效果。方法 選擇2015年2月～2017年2月于我院行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的86例患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各43例。實(shí)驗(yàn)組誘導(dǎo)麻醉前給予右美托咪定負(fù)荷量鎮(zhèn)靜治療，之后微量泵持續(xù)泵入至手術(shù)結(jié)束前20 min，麻醉誘導(dǎo)后插入雙管喉罩；對(duì)照組誘導(dǎo)麻醉前給予等量生理鹽水靜脈注射，麻醉誘導(dǎo)后插入雙管喉罩。比較兩組泵注右美托咪定或生理鹽水前（T0）、誘導(dǎo)前（T1）、置入喉罩前（T2）、置入喉罩后1 min（T3）、股動(dòng)脈插管時(shí)（T4）、動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)（T5）、術(shù)畢時(shí)（T6）、拔出喉罩前（T7）、拔出喉罩后1 min（T8）的血壓、心率；記錄停藥后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔出喉罩時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間；記錄喉罩拔除時(shí)患者的不良情況以及每例瑞芬太尼用藥總量以及術(shù)中分別給予血管活性藥物的種類和次數(shù)。結(jié)果 與T0時(shí)相比，實(shí)驗(yàn)組T3時(shí)，對(duì)照組T3、T5和T8時(shí)的HR、SBP和DBP均明顯升高（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組T1、T2、T4、T6和T7時(shí)，對(duì)照組T2、T4、T6和T7時(shí)的HR、SBP和DBP均明顯降低（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組T1～T8時(shí)的HR、SBP和DBP均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組的蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)中不良情況、瑞芬太尼用量和血管活性藥物應(yīng)用次數(shù)均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合雙管喉罩，患者的血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定，蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間較短，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)；右美托咪定；雙管喉罩

[中圖分類號(hào)] R739.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）05（a）-0130-04

[Abstract]Objective To evaluate the efficacy of Dexmedetomidine combined with proseal laryngeal mask airway in intracranial aneurysm embolization.Methods From February 2015 to February 2017，60 patients underwent intracranial aneurysm embolization in our hospital were selected and randomly divided into the control group and the study group，43 cases in each group.The study group was given Dexmedetomidine before anesthesia induction and continuous intravenous infusion until 20 minutes before the operation finished；the proseal laryngeal mask airway was given after anesthesia induction.The control group was given the same amount of normal saline，the proseal laryngeal mask airway was given after anesthesia induction.The heart rate （HR） and blood pressures （SBP and DBP） before injection （T0），before intubation （T1），before intubation （T2），1 min after intubation （T3），the moment of puncture （T4），the moment of embolization （T5），the end of the operation （T6），before extubation （T7），1 min after extubation （T8） were evaluated.The recovery time of spontaneous breathing，the time of pulling out the laryngeal mask and the recovery time of the directional force after stopping drug were recorded.The adverse reactions of patients with laryngeal mask airway，the amount of Remifentanil used in each case and the types and times of vasoactive drugs were recorded.Results The level of HR，SBP and DBP in the study group at T3 and the control group at T3，T5，T8 was higher than that at T0 （P<0.05）.The HR，SBP and DBP in the study group at T1，T2，T4，T6 and T7 and the control group at T2，T4，T6 and T7 was lower than that at T0 （P<0.05）.The HR，SBP and DBP in the study group at T1 to T8 were significantly lower than that in the control group （P<0.05）.The recovery time and extubation time in the study group was significantly shorter than that in the control group，the incidence of adverse drug reactions during the operation，the dosage of Remifentanil，and vasoactive drugs use in the study group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）.Conclusion Dexmedetomidine combined with proseal laryngeal mask airway in the embolization of intracranial aneurysms，the patient′s hemodynamics is stable，the recovery time and extubation time is short，it is worth promoting.

[Key words]Intracranial aneurysm；Interventional embolization；Dexmedetomidine；Proseal laryngeal mask airway

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種嚴(yán)重的動(dòng)脈畸形，一旦顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，則可引起嚴(yán)重的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH），具有極高的死亡率（首次出血為35%，再次出血>60%）[1]。介入技術(shù)的迅速發(fā)展為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)、盡早治療提供了有力的技術(shù)基礎(chǔ)，然而，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療伴有較高的手術(shù)意外發(fā)生率，其中麻醉方式和效果對(duì)手術(shù)成功影響巨大，特別是血流動(dòng)力學(xué)等波動(dòng)是重要的危險(xiǎn)因素[2]。本研究旨在探討右美托咪定復(fù)合雙管喉罩在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年2月～2017年2月在我院行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的86例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各43例。實(shí)驗(yàn)組中，男25例，女18例；年齡（48.6±12.2）歲；體重（65.8±11.7）kg。對(duì)照組中，男23例，女20例；年齡（46.9±13.4）歲；體重（67.3±12.1）kg。所有患者均經(jīng)DSA成像明確診斷，排除嚴(yán)重心臟和其他臟器疾患。本研究方案報(bào)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者家屬簽訂知情同意書。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，包括監(jiān)測(cè)ECG、HR、MAP、PETCO2和SPO2。實(shí)驗(yàn)組予以泵入0.8 μg/kg負(fù)荷劑量右美托咪定（江蘇恒瑞，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130093，1 ml∶100 μg）誘導(dǎo)前鎮(zhèn)靜，對(duì)照組泵入等量生理鹽水（四川科倫，國(guó)藥準(zhǔn)字H51021156，100 ml∶0.9 g）。兩組均給予咪達(dá)唑侖（宜昌人福，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040，2 ml∶2 mg）0.05 mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200，5 mg）3 μg/kg、丙泊酚（西安力邦，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368，10 ml∶100 mg）1 mg/kg，順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨（葛蘭素史克，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050515，5 ml∶10 mg）0.2 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，3 min后置入雙管喉罩。麻醉機(jī)機(jī)械通氣的參數(shù)：潮氣量6～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1∶2，維持PETCO2在25～30 mmHg。術(shù)中持續(xù)泵注順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.05～0.3 μg/（kg·min），吸入2%～3%七氟醚（江蘇恒瑞，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040772，120 ml/瓶）維持麻醉。實(shí)驗(yàn)組持續(xù)泵注0.3 μg/（kg·h）右美托咪定，對(duì)照組給予等量生理鹽水，術(shù)畢20 min前停止泵注右美托咪啶。手術(shù)結(jié)束前10 min停用順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨，結(jié)束時(shí)停用七氟醚和瑞芬太尼[3]。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別記錄兩組泵注右美托咪定或生理鹽水前（T0）、誘導(dǎo)前（T1）、置入喉罩前（T2）、置入喉罩后1 min（T3）、股動(dòng)脈插管時(shí)（T4）、動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)（T5）、術(shù)畢時(shí)（T6）、拔出喉罩前（T7）、拔出喉罩后1 min（T8）的血壓、心率、血氧飽和度；記錄停藥后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔出喉罩時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間，記錄喉罩拔除時(shí)患者的不良情況，如是否出現(xiàn)躁動(dòng)、嗆咳以及術(shù)后有無寒戰(zhàn)等，記錄每例瑞芬太尼的用藥總量以及術(shù)中分別給予血管活性藥物的種類和次數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，，檢驗(yàn)均為雙側(cè)假設(shè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組各時(shí)間點(diǎn)心率和血壓的比較

與T0時(shí)相比，實(shí)驗(yàn)組T3時(shí)，對(duì)照組T3、T5和T8時(shí)的HR、SBP和DBP水平均明顯升高（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組T1、T2、T4、T6和T7時(shí)，對(duì)照組T2、T4、T6和T7時(shí)的HR、SBP和DBP水平均明顯降低（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組T1～T8時(shí)刻的HR、SBP和DBP水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間的比較

實(shí)驗(yàn)組的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的定向力恢復(fù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

實(shí)驗(yàn)組的術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組瑞芬太尼用量以及血管活性藥物次數(shù)的比較

實(shí)驗(yàn)組的術(shù)中瑞芬太尼用量以及血管活性藥物次數(shù)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要治療方式有開顱夾閉和血管內(nèi)介入治療，隨著介入相關(guān)技術(shù)的迅猛發(fā)展，介入治療特別是單純彈簧圈栓塞術(shù)是最主要的，也是得到大量循證醫(yī)學(xué)證明較為安全有效的治療方式[4]。介入治療對(duì)患者的制動(dòng)情況和血壓控制有著較高的要求，而氣管插管全身靜脈麻醉是進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的首選麻醉方式[5]。

本研究結(jié)果顯示，在麻醉誘導(dǎo)后，兩組的心率和血壓均較T0時(shí)明顯下降；與T0時(shí)相比，兩組患者在插入喉罩時(shí)，心率和血壓都出現(xiàn)了明顯上升，而對(duì)照組的波動(dòng)更為明顯。插入喉罩過程對(duì)呼吸道具有較大的刺激作用，可以引起交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而出現(xiàn)反射性心率加快和血壓升高[6]；與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組的心率和血壓雖然高于T0時(shí)刻，但顯著低于對(duì)照組，且在較為安全的范圍內(nèi)，因此，可以顯著降低因血壓劇烈波動(dòng)造成動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。在進(jìn)行動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞時(shí)，兩組患者的心率和血壓均有波動(dòng)，但實(shí)驗(yàn)組與T0時(shí)刻相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組心率和血壓明顯高于T0時(shí)和實(shí)驗(yàn)組。此外，實(shí)驗(yàn)組的蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間明顯短于對(duì)照組，因此可以避免術(shù)后發(fā)生嗆咳和譫妄，減少患者出現(xiàn)延遲性血管痙攣而導(dǎo)致病情加重的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

作為一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，右美托咪定可以通過作用于交感中樞，產(chǎn)生易于喚醒而無明顯呼吸循環(huán)抑制效應(yīng)的“自然睡眠”樣鎮(zhèn)靜作用，適宜操作時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)以及支氣管鏡和胃鏡等診療操作[8]。小劑量的右美托咪定還具有鎮(zhèn)痛作用，與瑞芬太尼等阿片類藥物共同使用時(shí)具有“節(jié)儉作用”，能夠減少應(yīng)用阿片類藥物引起的惡心、嘔吐、心動(dòng)過緩及低血壓等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[9]。在腦干中的藍(lán)斑神經(jīng)元具有α2A受體，右美托咪定與之結(jié)合后可產(chǎn)生抗交感作用，從而避免了因圍術(shù)期控制性降壓引起的交感興奮，降低血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，減少了血管活性物質(zhì)的使用次數(shù)[10]。

與傳統(tǒng)的氣管插管相比，喉罩通氣維持氣道通氣時(shí)的操作較為簡(jiǎn)單，插入深度遠(yuǎn)低于氣管插管，對(duì)呼吸道黏膜損傷較輕，引起惡心和血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的概率更小[11]，特別適用于對(duì)血壓穩(wěn)定度要求較高的手術(shù)和患者，如兒童[12]、孕婦[13]和高齡患者[14]；同時(shí)，插入氣管深度較低，可以減少肌松劑和麻醉藥物的使用量，降低相關(guān)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率[15]。

綜上所述，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合雙管喉罩，可以顯著穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間較短，值得推廣。

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（收稿日期：2017-04-05 本文編輯：祁海文）