盧先卿　張建華　梁健群

[摘要]目的 評價應(yīng)用右美托咪定復(fù)合雙管喉罩在顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)中的效果。方法 選擇2015年2月～2017年2月于我院行顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)的86例患者，隨機分為實驗組和對照組，各43例。實驗組誘導(dǎo)麻醉前給予右美托咪定負荷量鎮(zhèn)靜治療，之后微量泵持續(xù)泵入至手術(shù)結(jié)束前20 min，麻醉誘導(dǎo)后插入雙管喉罩；對照組誘導(dǎo)麻醉前給予等量生理鹽水靜脈注射，麻醉誘導(dǎo)后插入雙管喉罩。比較兩組泵注右美托咪定或生理鹽水前（T0）、誘導(dǎo)前（T1）、置入喉罩前（T2）、置入喉罩后1 min（T3）、股動脈插管時（T4）、動脈瘤栓塞時（T5）、術(shù)畢時（T6）、拔出喉罩前（T7）、拔出喉罩后1 min（T8）的血壓、心率；記錄停藥后自主呼吸恢復(fù)時間、拔出喉罩時間、定向力恢復(fù)時間；記錄喉罩拔除時患者的不良情況以及每例瑞芬太尼用藥總量以及術(shù)中分別給予血管活性藥物的種類和次數(shù)。結(jié)果 與T0時相比，實驗組T3時，對照組T3、T5和T8時的HR、SBP和DBP均明顯升高（P<0.05），實驗組T1、T2、T4、T6和T7時，對照組T2、T4、T6和T7時的HR、SBP和DBP均明顯降低（P<0.05）。實驗組T1～T8時的HR、SBP和DBP均顯著低于對照組（P<0.05）。實驗組的蘇醒時間和拔管時間顯著短于對照組，術(shù)中不良情況、瑞芬太尼用量和血管活性藥物應(yīng)用次數(shù)均顯著低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合雙管喉罩，患者的血流動力學(xué)較為穩(wěn)定，蘇醒時間和拔管時間較短，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]顱內(nèi)動脈瘤；動脈瘤栓塞術(shù)；右美托咪定；雙管喉罩

[中圖分類號] R739.41 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（a）-0130-04

[Abstract]Objective To evaluate the efficacy of Dexmedetomidine combined with proseal laryngeal mask airway in intracranial aneurysm embolization.Methods From February 2015 to February 2017，60 patients underwent intracranial aneurysm embolization in our hospital were selected and randomly divided into the control group and the study group，43 cases in each group.The study group was given Dexmedetomidine before anesthesia induction and continuous intravenous infusion until 20 minutes before the operation finished；the proseal laryngeal mask airway was given after anesthesia induction.The control group was given the same amount of normal saline，the proseal laryngeal mask airway was given after anesthesia induction.The heart rate （HR） and blood pressures （SBP and DBP） before injection （T0），before intubation （T1），before intubation （T2），1 min after intubation （T3），the moment of puncture （T4），the moment of embolization （T5），the end of the operation （T6），before extubation （T7），1 min after extubation （T8） were evaluated.The recovery time of spontaneous breathing，the time of pulling out the laryngeal mask and the recovery time of the directional force after stopping drug were recorded.The adverse reactions of patients with laryngeal mask airway，the amount of Remifentanil used in each case and the types and times of vasoactive drugs were recorded.Results The level of HR，SBP and DBP in the study group at T3 and the control group at T3，T5，T8 was higher than that at T0 （P<0.05）.The HR，SBP and DBP in the study group at T1，T2，T4，T6 and T7 and the control group at T2，T4，T6 and T7 was lower than that at T0 （P<0.05）.The HR，SBP and DBP in the study group at T1 to T8 were significantly lower than that in the control group （P<0.05）.The recovery time and extubation time in the study group was significantly shorter than that in the control group，the incidence of adverse drug reactions during the operation，the dosage of Remifentanil，and vasoactive drugs use in the study group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）.Conclusion Dexmedetomidine combined with proseal laryngeal mask airway in the embolization of intracranial aneurysms，the patient′s hemodynamics is stable，the recovery time and extubation time is short，it is worth promoting.

[Key words]Intracranial aneurysm；Interventional embolization；Dexmedetomidine；Proseal laryngeal mask airway

顱內(nèi)動脈瘤是一種嚴重的動脈畸形，一旦顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生破裂，則可引起嚴重的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH），具有極高的死亡率（首次出血為35%，再次出血>60%）[1]。介入技術(shù)的迅速發(fā)展為顱內(nèi)動脈瘤患者及時發(fā)現(xiàn)、盡早治療提供了有力的技術(shù)基礎(chǔ)，然而，顱內(nèi)動脈瘤介入治療伴有較高的手術(shù)意外發(fā)生率，其中麻醉方式和效果對手術(shù)成功影響巨大，特別是血流動力學(xué)等波動是重要的危險因素[2]。本研究旨在探討右美托咪定復(fù)合雙管喉罩在顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)中的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年2月～2017年2月在我院行顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)的86例患者作為研究對象，隨機分為實驗組和對照組，各43例。實驗組中，男25例，女18例；年齡（48.6±12.2）歲；體重（65.8±11.7）kg。對照組中，男23例，女20例；年齡（46.9±13.4）歲；體重（67.3±12.1）kg。所有患者均經(jīng)DSA成像明確診斷，排除嚴重心臟和其他臟器疾患。本研究方案報經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準，并與患者家屬簽訂知情同意書。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

常規(guī)術(shù)前準備，包括監(jiān)測ECG、HR、MAP、PETCO2和SPO2。實驗組予以泵入0.8 μg/kg負荷劑量右美托咪定（江蘇恒瑞，國藥準字H20130093，1 ml∶100 μg）誘導(dǎo)前鎮(zhèn)靜，對照組泵入等量生理鹽水（四川科倫，國藥準字H51021156，100 ml∶0.9 g）。兩組均給予咪達唑侖（宜昌人福，國藥準字H20067040，2 ml∶2 mg）0.05 mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福，國藥準字H20030200，5 mg）3 μg/kg、丙泊酚（西安力邦，國藥準字H20010368，10 ml∶100 mg）1 mg/kg，順式苯磺酸阿曲庫銨（葛蘭素史克，國藥準字H20050515，5 ml∶10 mg）0.2 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，3 min后置入雙管喉罩。麻醉機機械通氣的參數(shù)：潮氣量6～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1∶2，維持PETCO2在25～30 mmHg。術(shù)中持續(xù)泵注順式苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.05～0.3 μg/（kg·min），吸入2%～3%七氟醚（江蘇恒瑞，國藥準字H20040772，120 ml/瓶）維持麻醉。實驗組持續(xù)泵注0.3 μg/（kg·h）右美托咪定，對照組給予等量生理鹽水，術(shù)畢20 min前停止泵注右美托咪啶。手術(shù)結(jié)束前10 min停用順式苯磺酸阿曲庫銨，結(jié)束時停用七氟醚和瑞芬太尼[3]。

1.3評價指標

分別記錄兩組泵注右美托咪定或生理鹽水前（T0）、誘導(dǎo)前（T1）、置入喉罩前（T2）、置入喉罩后1 min（T3）、股動脈插管時（T4）、動脈瘤栓塞時（T5）、術(shù)畢時（T6）、拔出喉罩前（T7）、拔出喉罩后1 min（T8）的血壓、心率、血氧飽和度；記錄停藥后自主呼吸恢復(fù)時間、拔出喉罩時間、定向力恢復(fù)時間，記錄喉罩拔除時患者的不良情況，如是否出現(xiàn)躁動、嗆咳以及術(shù)后有無寒戰(zhàn)等，記錄每例瑞芬太尼的用藥總量以及術(shù)中分別給予血管活性藥物的種類和次數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗，，檢驗均為雙側(cè)假設(shè)檢驗，檢驗水準α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組各時間點心率和血壓的比較

與T0時相比，實驗組T3時，對照組T3、T5和T8時的HR、SBP和DBP水平均明顯升高（P<0.05）；實驗組T1、T2、T4、T6和T7時，對照組T2、T4、T6和T7時的HR、SBP和DBP水平均明顯降低（P<0.05）。實驗組T1～T8時刻的HR、SBP和DBP水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組蘇醒時間、拔管時間和定向力恢復(fù)時間的比較

實驗組的蘇醒時間、拔管時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組的定向力恢復(fù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

實驗組的術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組瑞芬太尼用量以及血管活性藥物次數(shù)的比較

實驗組的術(shù)中瑞芬太尼用量以及血管活性藥物次數(shù)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

顱內(nèi)動脈瘤的主要治療方式有開顱夾閉和血管內(nèi)介入治療，隨著介入相關(guān)技術(shù)的迅猛發(fā)展，介入治療特別是單純彈簧圈栓塞術(shù)是最主要的，也是得到大量循證醫(yī)學(xué)證明較為安全有效的治療方式[4]。介入治療對患者的制動情況和血壓控制有著較高的要求，而氣管插管全身靜脈麻醉是進行顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)的首選麻醉方式[5]。

本研究結(jié)果顯示，在麻醉誘導(dǎo)后，兩組的心率和血壓均較T0時明顯下降；與T0時相比，兩組患者在插入喉罩時，心率和血壓都出現(xiàn)了明顯上升，而對照組的波動更為明顯。插入喉罩過程對呼吸道具有較大的刺激作用，可以引起交感神經(jīng)興奮，進而出現(xiàn)反射性心率加快和血壓升高[6]；與對照組相比，實驗組的心率和血壓雖然高于T0時刻，但顯著低于對照組，且在較為安全的范圍內(nèi)，因此，可以顯著降低因血壓劇烈波動造成動脈瘤破裂的風(fēng)險。在進行動脈瘤彈簧圈栓塞時，兩組患者的心率和血壓均有波動，但實驗組與T0時刻相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而對照組心率和血壓明顯高于T0時和實驗組。此外，實驗組的蘇醒時間和拔管時間明顯短于對照組，因此可以避免術(shù)后發(fā)生嗆咳和譫妄，減少患者出現(xiàn)延遲性血管痙攣而導(dǎo)致病情加重的風(fēng)險[7]。

作為一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，右美托咪定可以通過作用于交感中樞，產(chǎn)生易于喚醒而無明顯呼吸循環(huán)抑制效應(yīng)的“自然睡眠”樣鎮(zhèn)靜作用，適宜操作時間較長的手術(shù)以及支氣管鏡和胃鏡等診療操作[8]。小劑量的右美托咪定還具有鎮(zhèn)痛作用，與瑞芬太尼等阿片類藥物共同使用時具有“節(jié)儉作用”，能夠減少應(yīng)用阿片類藥物引起的惡心、嘔吐、心動過緩及低血壓等不良反應(yīng)的風(fēng)險[9]。在腦干中的藍斑神經(jīng)元具有α2A受體，右美托咪定與之結(jié)合后可產(chǎn)生抗交感作用，從而避免了因圍術(shù)期控制性降壓引起的交感興奮，降低血流動力學(xué)波動，減少了血管活性物質(zhì)的使用次數(shù)[10]。

與傳統(tǒng)的氣管插管相比，喉罩通氣維持氣道通氣時的操作較為簡單，插入深度遠低于氣管插管，對呼吸道黏膜損傷較輕，引起惡心和血流動力學(xué)波動的概率更小[11]，特別適用于對血壓穩(wěn)定度要求較高的手術(shù)和患者，如兒童[12]、孕婦[13]和高齡患者[14]；同時，插入氣管深度較低，可以減少肌松劑和麻醉藥物的使用量，降低相關(guān)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率[15]。

綜上所述，顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合雙管喉罩，可以顯著穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)指標，蘇醒時間和拔管時間較短，值得推廣。

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（收稿日期：2017-04-05 本文編輯：祁海文）