葉銳良++金同新?劉衛(wèi)明?蔡立華?梁橋安?林耀國

[摘要] 目的 探討有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機械通氣治療創(chuàng)傷性急性呼吸窘迫綜合征的效果評價。方法 選擇2014年2月～2016年4月入住該中心的創(chuàng)傷性ARDS并需機械通氣的患者24例患者進行研究，隨機分為對照組和研究組。研究組12例，采取有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機械通氣治療，對照組12例，患者采取單純有創(chuàng)機械通氣治療。觀察比較兩組患者治療前及治療后的PaO2、FiO2、呼吸頻率、心率以及兩組患者的總機械通氣時間和有創(chuàng)通氣時間、住ICU時間、入住VAP發(fā)生率、死亡率等。 結(jié)果 兩組患者治療后的PaO2、FiO2、呼吸頻率、心率較治療前相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），且研究組治療后的PaO2（25.3±5.7）mm Hg、FiO2（23.4±4.7）mm Hg、呼吸頻率（22±4）次/min、心率（98±10）次/min與對照組（26.7±5.9）mm Hg、（25.1±4.5）mm Hg、（24±4）次/min、（96±13）次/min相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。研究組的總機械通氣時間（10.2±3.0）d、有創(chuàng)通氣時間（5.2±1.0）d、入住ICU時間（17.2±4.9）d]、入住VAP發(fā)生率[8.33%（1/12）]、死亡率[16.67%（2/12）]均低于對照組[（16.3±3.8）d、（16.4±3.5）d、（24.8±6.0） d、[（8.33%（1/12）]、[25.0%（3/12）]，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機械通氣較單純有創(chuàng)機械通氣對創(chuàng)傷性急性呼吸窘迫綜合征的治療效果更顯著，可顯著降低入住VAP發(fā)生率、死亡率，值得在臨床上廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 機械通氣；有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性；創(chuàng)傷性急性呼吸窘迫綜合征

[中圖分類號] R563.8 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）07-162-04

Effect assessment of invasive-noninvasive sequential mechanical ventilation for traumatic acute respiratory distress syndrome

YE Ruiliang JIN Tongxin LIU Weiming CAI Lihua LIANG Qiaoan LIN Yaoguo

Respiratory Medicine Department， Dalang Hospital of Guangdong， Dongguan 523770， China

[Abstract] Objective To discuss the clinical efficacy of invasive-noninvasive sequential mechanical ventilation for traumatic acute respiratory distress syndrome. Methods 24 cases with traumatic ARDS and mechanical ventilation required admitted from February， 2014 to April， 2016 were selected as subjectd. All the cases were divided randomly into control group and study group. 12 cases of the study group， received invasive - noninvasive sequential mechanical ventilation therapy， and 12 cases of the control group received with pure invasive mechanical ventilation. PaO2， FiO2， respiratory rate，heart rate before and after treatment of two groups were compared， and the total mechanical ventilation time and invasive ventilation time， ICU time， VAP incidence， mortality and so on of two groups were compared. Results PaO2， FiO2， respiratory rate and heart rate of two groups after treatment were significantly higher than those before treatment （P<0.01）， and the PaO2 of study group was （25.3 ± 5.7） mm Hg， FiO2 was （23.4±4.7） mm Hg， R was（22±4）bpm， HR was（98±10）bpm ， and the PaO2 of control group was （26.7 ± 5.9） mmHg， FiO2 was （25.1 ± 4.5） mm Hg， R was （24 ± 4） bpm， HR was （96 ± 13） bpm， which showed significant difference （P<0.01）. Total mechanical ventilation time， invasive ventilation time， ICU time， VAP rate， mortality[（10.2±3.0）d， （5.2±1.0）d，（17.2±4.9）d， 8.33%（1/12）， 16.67%（2/12）] of study group were lower than those of control group[（16.3±3.8）d、（16.4±3.5）d、（24.8±6.0）d]、[（8.33%（1/12）]、[25.0%（3/12）]， which showed significant difference （P<0.01）. Conclusion Invasive-noninvasive sequential mechanical ventilation for traumatic acute respiratory distress syndrome is more effective than traumatic mechanical ventilation， and it can significantly reduce the incidence of VAP admission， mortality， worthy of clinical promotion.

[Key words] Mechanical ventilation； Invasive - noninvasive sequential； Traumatic acute respiratory distress syndrome

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進行性缺氧性

呼吸衰竭的一種臨床綜合征，可由嚴(yán)重感染、休克、脂肪栓塞、大面積燒傷及急性重癥胰腺炎等疾病誘發(fā)[1-2]，該癥狀損傷了實質(zhì)細胞，因此常規(guī)的氧療難以達到治療效果。傳統(tǒng)的有創(chuàng)機械通氣治療ARDS有一定的治療效果，但清醒患者往往難以接受，且建立人工氣道所帶來的呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）往往會使病情加重，甚至導(dǎo)致死亡[3]。無創(chuàng)機械通氣治療ARDS目前國內(nèi)外的說法不一。因此我中心研究有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機械通氣對創(chuàng)傷性急性呼吸窘迫綜合征的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年2月～2016年4月入住該中心的創(chuàng)傷性ARDS并需機械通氣的患者24例患者進行研究，隨機分為對照組和研究組各12例。所有患者符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會及重癥醫(yī)學(xué)分會制定的關(guān)于ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心律失常、意識模糊不清、患有心源性休克疾?。蛔灾骱粑⑷?，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；面部損傷或畸形者。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

在建立機械通氣之前，患者需保持氣道通暢，經(jīng)鼻建立人工氣道后接呼吸機機械通氣，通氣模式為容量控制輔助-控制模式+呼氣末正壓（PEEP）24h，其中潮氣量VT6～8mL/kg，呼氣末正壓（PEEP）0.98～1.18kPa，氧濃度（FiO2）60%[5-7]，隨病情改善，將模式改為：同步間隙指令性通氣（SIMV）+壓力支持（PSV）+呼氣末正壓（PEEP），同時積極治療原發(fā)病，合理選用抗生素，加強營養(yǎng)支持，糾正內(nèi)環(huán)境失衡，加強氣道管理，防治并發(fā)癥等。根據(jù)血氣分析情況逐步調(diào)整PEEP、FiO2等各參數(shù)水平，直到出現(xiàn)ARDS。對照組患者達到ARDS控制窗時繼續(xù)行有創(chuàng)機械通氣，同時以SIMV+PSV的模式撤機。研究組患者采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機械通氣： 患者出現(xiàn)ARDS控制窗后拔除導(dǎo)管，模式改為鼻面罩雙水平氣道正壓（BiPAP），初始吸氣壓（IPAP）10～12cm H2O，呼氣壓（EPAP）6～8cm H2O，氧濃度（FIO2）60%，視患者通氣及血氣分析情況逐步調(diào)整IPAP、EPAP及FIO2水平，維持PaO2>60mm Hg，SaO2>90%，若無創(chuàng)通氣治療后病情明顯改善，則繼續(xù)保持無創(chuàng)通氣，達到目的后撤機。若無創(chuàng)通氣治療失敗，則立即停止無創(chuàng)通氣，改氣管插管行無痛有創(chuàng)序貫性通氣，直至病情穩(wěn)定，撤機拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前及治療后的PaO2、FiO2、呼吸頻率、心率以及兩組患者總機械通氣時間、有創(chuàng)通氣時間、入住ICU時間、入住VAP發(fā)生率（發(fā)生VAP患者例數(shù)與研究例數(shù)的百分比）、死亡率（死亡例數(shù)與研究例數(shù)的百分比）等。

1.4 無創(chuàng)機械通氣治療失敗的判定標(biāo)準(zhǔn)[8]

（1）治療過程中出現(xiàn)無創(chuàng)通氣禁忌證，呼吸窘迫無緩解或加重。（2）呼吸頻率>35次/min，氧合指標(biāo)無改善或惡化，PaO2/FiO2<150mm Hg；（3）除肺臟器官外還另有2個以上臟器功能衰竭。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

選擇SPSS18.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量數(shù)據(jù)采用（）的形式來表示，采用t檢驗來比較，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前及通氣前后血氣指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的血氣指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組患者通氣3h后，血氣指標(biāo)如PaO2、FiO2、呼吸頻率、心率均明顯改善，相比于通氣前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且研究組治療后PaO2、FiO2、RR均低于對照組，HR高于對照組，差異比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者撤機后情況比較

研究組的總機械和有創(chuàng)通氣時間、入住VAP發(fā)生率、住ICU時間、死亡率均低于對照組，差異比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

ARDS是一種嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，此疾病可進一步引起多種其他疾病，有很高的死亡率。早期ARDS的治療方法主要是通過有創(chuàng)機械呼吸治療，

具有一定的診斷價值，可以減少死亡率，但是由于長時間給患者機械通氣，給患者帶來了一定的治療壓力，引起一系列并發(fā)癥，如由于通氣時間長造成呼吸氣道嚴(yán)重?fù)p傷，下呼吸道感染現(xiàn)象、呼吸機依賴性和VAP，且使得病情反復(fù)發(fā)展、上呼吸機時間明顯延長和撤機較為困難等棘手問題[9-11]。據(jù)調(diào)查顯示，ARDS并發(fā)VAP時，患者的死亡率可高達67%，是不合并有VAP患者的3倍。因此，機械通氣方法在臨床應(yīng)用中應(yīng)得到不斷的優(yōu)化和改進。

近些年來，有研究人員將無創(chuàng)正壓通氣方法用于患者的拔管撤機過程中，將無創(chuàng)序貫通氣技術(shù)與有創(chuàng)機械通氣的方法聯(lián)系。無創(chuàng)與有創(chuàng)通氣的作用原理是類似的，由于無創(chuàng)通氣技術(shù)引入有創(chuàng)機械中的急性呼吸衰竭的臨床治療，因此使用正壓通氣時沒有必要建立有創(chuàng)人工氣道，這樣就使得序貫通氣治療方法在技術(shù)上具有可能性[13-15]。正確把握有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣的關(guān)鍵切換點是序貫通氣取得成功的關(guān)鍵，轉(zhuǎn)換時間過早則易加劇患者呼吸肌的疲勞程度，轉(zhuǎn)換時間過晚則可能發(fā)生VAP。此外，無創(chuàng)通氣可明顯減少呼吸氣道損傷、降低與呼吸機有關(guān)的相關(guān)性肺炎的發(fā)生率以及降低對呼吸機依賴性等情況。序貫性機械通氣的前提是患者處于清醒狀態(tài)，能夠配合醫(yī)務(wù)人員操作，而當(dāng)患者處于神智模糊、休克時則不宜應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣[16]。

本次實驗結(jié)果顯示，行有創(chuàng)-無創(chuàng)聯(lián)合治療的患者通氣3h后其血氣指標(biāo)如PaO2、FiO2、呼吸頻率、心率余治療前比較均明顯改善，說明有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣可以明顯改善患者的血氣指標(biāo)，恢復(fù)患者的呼吸狀態(tài)。治療后，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣患者出現(xiàn)的VAP發(fā)生率、死亡率分別僅為8.33%，明顯低于單純有創(chuàng)機械治療，說明有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機械通氣轉(zhuǎn)換時間點更為恰當(dāng)，并且降低了患者對呼吸機的依賴，減小對患者呼吸氣道的損傷，效果令人滿意。

總之，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機械通氣與單純有創(chuàng)機械通氣相比治療效果更顯著，可顯著降低入住VAP發(fā)生率、死亡率，值得在臨床上廣泛推廣與應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-03-01）