孫玉娟?田鳳華?梁靖

[摘要] 目的 探討簡(jiǎn)化版護(hù)理評(píng)估單在臨床的應(yīng)用效果。 方法 成立護(hù)理評(píng)估單簡(jiǎn)化小組，設(shè)計(jì)、修訂新版護(hù)理評(píng)估單，在試點(diǎn)科室運(yùn)行，而后在全院范圍內(nèi)推行，評(píng)價(jià)其應(yīng)用效果。 結(jié)果 應(yīng)用新版護(hù)理評(píng)估單后，護(hù)理人員用于護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)時(shí)間縮短（t=37.71，P=0.000），護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量明顯提升（t=34.30，P=0.000），高危患者（跌倒/墜床、壓瘡、導(dǎo)管滑脫）的識(shí)別率提高，護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的滿(mǎn)意度提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=56.215，P=0.000）。 結(jié)論 基于移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)的新版護(hù)理評(píng)估單設(shè)計(jì)合理，使用方便，可以提高護(hù)理文書(shū)的記錄質(zhì)量，保證患者的護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理安全，減少不良事件的發(fā)生，同時(shí)有利于提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄的滿(mǎn)意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)；護(hù)理評(píng)估單；護(hù)理文書(shū)；簡(jiǎn)化

[中圖分類(lèi)號(hào)] R471 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）07-148-04

Simplification and application of nursing assessment sheets based on mobile nursing information system

SUN Yujuan TIAN Fenghua LIANG Jing

Department of Nursing，Chifeng Municipal Hospital，Chifeng 024000，China

[Abstract] Objective To explore the effect of nursing assessment sheets（abbreviated version） in clinical nursing. Methods The improvement measures included setting up the guidance group，designing and revising nursing assessment sheets.The sheets were used in pilot clinical departments and then applied in all departments. Results After the application of nursing assessment sheets（abbreviated version），the time for documenting nursing records was shorted（t=37.71，P=0.000），the quality of documenting nursing records was improved（t=34.30，P=0.000），the recognition rate of high-risk patients was enhanced， and nurses's satisfactory with the nursing records was increased（χ2=56.215，P=0.000）. Conclution The nursing assessment sheets based on mobile nursing information system has been appropriately designed and is easy to use，which can improve the quality of the nursing records as well as the safety and the quality of patients.

[Key words] Mobile nursing information system；Nursing assessment sheets；Nursing documents；Simplification

護(hù)理評(píng)估單是護(hù)理文書(shū)的重要組成部分，是護(hù)理人員制定護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施護(hù)理措施的重要依據(jù)，其客觀性和真實(shí)性對(duì)患者入院后能否得到及時(shí)、有效、全面的護(hù)理服務(wù)起到至關(guān)重要的作用[1]。護(hù)理評(píng)估單的書(shū)寫(xiě)結(jié)果反映了護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)水平，也影響著護(hù)理安全和質(zhì)量，在醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)有著重要的舉證作用[2-3]。本院于2014年開(kāi)始使用移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)，在運(yùn)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)存在各類(lèi)評(píng)估單重復(fù)記錄、內(nèi)容缺乏實(shí)用性、評(píng)估分值手工計(jì)算等問(wèn)題，浪費(fèi)護(hù)理人員大量時(shí)間。為規(guī)范護(hù)理文書(shū)記錄，保證患者安全，減少護(hù)理人員用于護(hù)理文書(shū)記錄的時(shí)間，提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文書(shū)記錄的滿(mǎn)意度，本院自2015年6月成立“護(hù)理評(píng)估單簡(jiǎn)化小組”，對(duì)院

內(nèi)各項(xiàng)評(píng)估單進(jìn)行重新設(shè)計(jì)，經(jīng)臨床1年的使用，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年10～12月期間在試點(diǎn)病房住院時(shí)間≥3d的住院患者1789例作為觀察組，其中男1048例，女741例，年齡11～95歲，平均（49.9±12.5）歲，觀察組應(yīng)用新版護(hù)理評(píng)估單進(jìn)行護(hù)理評(píng)估與記錄。以2015年7～9月期間在試點(diǎn)病房住院時(shí)間≥3d的住院患者1725例作為對(duì)照組，其中男1046例，女679例，年齡10～96歲，平均（49.9±16.4）歲，對(duì)照組使用舊版護(hù)理評(píng)估單進(jìn)行評(píng)估與記錄。本研究應(yīng)用新版護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)前后為同一組醫(yī)護(hù)人員，兩組患者在診斷、病情的嚴(yán)重程度、年齡、性別等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 成立“護(hù)理評(píng)估單簡(jiǎn)化小組” 護(hù)理部成立“護(hù)理評(píng)估單簡(jiǎn)化小組”，深入臨床一線，采用問(wèn)卷調(diào)查、質(zhì)性訪談等方法對(duì)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，收集現(xiàn)存問(wèn)題，并廣泛征求臨床科室對(duì)簡(jiǎn)化護(hù)理評(píng)估單的意見(jiàn)和建議。

1.2.2 設(shè)計(jì)新版護(hù)理評(píng)估單 護(hù)理評(píng)估單簡(jiǎn)化小組依據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查、Gordon功能性健康型態(tài)評(píng)估、約翰普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、Barthel（BI）指數(shù)等設(shè)計(jì)新版護(hù)理評(píng)估單，去除重復(fù)和不必要填寫(xiě)的項(xiàng)目，并根據(jù)本院實(shí)際情況制定導(dǎo)管滑脫高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，將醫(yī)用導(dǎo)管分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類(lèi)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。新版的護(hù)理評(píng)估單包括：入院評(píng)估單、護(hù)理分級(jí)評(píng)估單、壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、跌倒/墜床高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、導(dǎo)管滑脫高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單。

1.2.3 運(yùn)行新版護(hù)理評(píng)估系統(tǒng) 將新版護(hù)理評(píng)估單維護(hù)至移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理評(píng)估單的電子化，同時(shí)修訂各類(lèi)護(hù)理評(píng)估單填寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)后，選擇試點(diǎn)病區(qū)運(yùn)行3個(gè)月。在試運(yùn)行期間收集反饋意見(jiàn)，不斷完善。運(yùn)行正常后，進(jìn)行全員培訓(xùn)，全院上線運(yùn)行。

1.3 效果評(píng)價(jià)

對(duì)比分析應(yīng)用新版護(hù)理評(píng)估單前后護(hù)理記錄時(shí)間、護(hù)理評(píng)估單記錄質(zhì)量、護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄的滿(mǎn)意度；統(tǒng)計(jì)使用新版護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)前后高?；颊叩淖R(shí)別率及其護(hù)理措施的落實(shí)率。

1.3.1 護(hù)理評(píng)估及記錄時(shí)間 新版護(hù)理評(píng)估單使用前后派實(shí)習(xí)生一對(duì)一跟蹤記錄護(hù)理人員用于護(hù)理評(píng)估的時(shí)間，應(yīng)用前后各對(duì)300人次進(jìn)行記錄。

1.3.2 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量 抽取試點(diǎn)病房應(yīng)用新版護(hù)理評(píng)估單前后病歷各200例，護(hù)理部派專(zhuān)人根據(jù)醫(yī)院《護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，滿(mǎn)分為100分。

1.3.3 高?；颊叩淖R(shí)別率及護(hù)理措施的落實(shí)率 統(tǒng)計(jì)2015年7～9月、10～12月期間6個(gè)試點(diǎn)病房壓瘡、跌倒/墜床、導(dǎo)管滑脫等高危患者的識(shí)別率及相應(yīng)護(hù)理措施的落實(shí)率。

1.3.4 護(hù)理人員滿(mǎn)意度 自制護(hù)理人員護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)護(hù)理評(píng)估單的記錄方式、內(nèi)容實(shí)用性、書(shū)寫(xiě)頻次與時(shí)長(zhǎng)、書(shū)寫(xiě)壓力、總體滿(mǎn)意度等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，于新版護(hù)理評(píng)估單應(yīng)用前及應(yīng)用6個(gè)月后由護(hù)理評(píng)估單簡(jiǎn)化小組負(fù)責(zé)發(fā)放問(wèn)卷，所有問(wèn)卷均現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)，當(dāng)場(chǎng)收回。各發(fā)放問(wèn)卷300份，均有效收回。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，一般資料采用描述性分析，計(jì)量資料組間比較采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理人員用于護(hù)理評(píng)估的時(shí)間比較

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用新版護(hù)理評(píng)估單護(hù)理人員每班次用于評(píng)估患者病情的時(shí)間為（21.82±6.35）min，應(yīng)用舊版護(hù)理評(píng)估單護(hù)理人員每班次用于評(píng)估的時(shí)間為（45.20±7.46）min，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量比較

經(jīng)護(hù)理部質(zhì)量考核發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用新版護(hù)理評(píng)估單后護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量明顯提升，從應(yīng)用前的（89.36±1.03）分提高到（96.28±2.66）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 高危患者識(shí)別率及護(hù)理措施落實(shí)率比較

研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用新版護(hù)理評(píng)估單后，高?；颊叩淖R(shí)別率提高，壓瘡、跌倒/墜床的護(hù)理措施落實(shí)率提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3～4。

2.4 護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的滿(mǎn)意度

滿(mǎn)意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用新版護(hù)理評(píng)估單后護(hù)理人員對(duì)護(hù)理評(píng)估的總體滿(mǎn)意度及各單項(xiàng)滿(mǎn)意度均提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

3.1 應(yīng)用新版護(hù)理評(píng)估單有利于縮短護(hù)理文書(shū)記錄時(shí)間

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委相關(guān)文件指出，要使護(hù)士從繁重的非護(hù)理工作中解脫出來(lái)，鼓勵(lì)醫(yī)院簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)，臨床護(hù)士每天書(shū)寫(xiě)文書(shū)時(shí)間原則上不超過(guò)半小時(shí)[4-6]。表1顯示，新版護(hù)理評(píng)估單填寫(xiě)時(shí)間明顯少于舊版護(hù)理評(píng)估單（P<0.01）。新版護(hù)理評(píng)估單多為客觀選項(xiàng)，需文字書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容減少，既能準(zhǔn)確反映患者的整體情況，又能減輕護(hù)理人員的書(shū)寫(xiě)負(fù)擔(dān)[6]。同時(shí)，運(yùn)行新版護(hù)理評(píng)估單，實(shí)現(xiàn)了相關(guān)數(shù)據(jù)的自動(dòng)統(tǒng)計(jì)，去除了手工計(jì)算分值的麻煩，減少了護(hù)理人員在單位時(shí)間的工作量，降低護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)時(shí)間在工作時(shí)間的比重，使其能有更多的時(shí)間直接服務(wù)患者，從而提高了護(hù)理質(zhì)量，充分體現(xiàn)了以患者為中心的護(hù)理[7-8]。

3.2 應(yīng)用新版護(hù)理評(píng)估單有利于提高護(hù)理文書(shū)的記錄質(zhì)量

表2結(jié)果顯示，應(yīng)用新版護(hù)理評(píng)估單后，護(hù)理文書(shū)的記錄質(zhì)量有了顯著提升（P<0.05）。新版護(hù)理評(píng)估單設(shè)置項(xiàng)目齊全，多為客觀選項(xiàng)，避免了護(hù)理人員帶有主觀性、冗長(zhǎng)的文字?jǐn)⑹?，使護(hù)理評(píng)估單的書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)潔、規(guī)范、省時(shí)。應(yīng)用新版護(hù)理評(píng)估單后，提高了護(hù)理人員使用PDA的依從性，通過(guò)PDA實(shí)現(xiàn)在患者床旁進(jìn)行評(píng)估內(nèi)容的實(shí)時(shí)記錄，確保記錄的及時(shí)、真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、完整，保持做與記的一致性[9-10]；同時(shí)，新版護(hù)理評(píng)估單的設(shè)置還能引導(dǎo)護(hù)士按照一定的程序進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，避免了低年資護(hù)士由于缺乏工作經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)致評(píng)估不到位的現(xiàn)象，保證了護(hù)理記錄內(nèi)容規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，提高護(hù)理記錄質(zhì)量[11-13]。

3.3 應(yīng)用新版護(hù)理評(píng)估單有利于提高高危患者識(shí)別率及護(hù)理措施落實(shí)率

表3～4顯示，應(yīng)用新版護(hù)理評(píng)估單以來(lái)，跌倒/墜床、壓瘡及導(dǎo)管滑脫高?；颊叩淖R(shí)別率及相應(yīng)護(hù)理措施的落實(shí)率有所提高?？赡苁桥f版紙質(zhì)護(hù)理評(píng)估單存在評(píng)估少、不能實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)記錄、不能及時(shí)給予提醒等缺點(diǎn)，造成信息掌握不全面、安全防范不到位等不足，已不能滿(mǎn)足當(dāng)前護(hù)理模式和服務(wù)水平的發(fā)展[14]。新版評(píng)估系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)默認(rèn)并標(biāo)識(shí)出高危患者，提高了護(hù)理人員對(duì)高?；颊叩淖R(shí)別，同時(shí)系統(tǒng)會(huì)根據(jù)患者的得分情況，給予護(hù)理措施提示，護(hù)理人員可以根據(jù)評(píng)估結(jié)果及護(hù)理措施提示制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，及時(shí)對(duì)高?；颊哌M(jìn)行動(dòng)態(tài)的觀察、評(píng)估及指導(dǎo)，使護(hù)理人員有更多的時(shí)間接觸患者，掌握患者的整體情況，對(duì)其實(shí)施整體護(hù)理，有利于減少不良事件的發(fā)生率，保證了護(hù)理安全，可以實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量管理的動(dòng)態(tài)優(yōu)化，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)與提高的目的。

3.4 應(yīng)用新版護(hù)理評(píng)估單有利于提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄的滿(mǎn)意度

在滿(mǎn)意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)（表5），護(hù)理人員普遍認(rèn)為新版護(hù)理評(píng)估單的應(yīng)用可以減輕書(shū)寫(xiě)壓力，避免重復(fù)勞動(dòng)，讓護(hù)理人員從繁重的書(shū)寫(xiě)工作中解脫出來(lái)；同時(shí)，新版護(hù)理評(píng)估單的內(nèi)容更具實(shí)用性，提高了護(hù)理評(píng)估效果，有助于護(hù)理人員對(duì)患者病情的全面掌握，同時(shí)可以避免不必要的法律問(wèn)題[16]，使護(hù)理人員的工作滿(mǎn)意度提高。應(yīng)用新版護(hù)理評(píng)估單后，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理評(píng)估記錄的無(wú)紙化、信息化、數(shù)據(jù)收集的自動(dòng)化，但在運(yùn)行新版護(hù)理評(píng)估單的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，存在高?；颊哌B續(xù)評(píng)估落實(shí)不好、特殊護(hù)理單元（如新生兒科、普兒科、重癥醫(yī)學(xué)科等）護(hù)理評(píng)估單專(zhuān)科性不強(qiáng)、護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范理解存在差異等問(wèn)題。因此，在推行新版護(hù)理評(píng)估單的過(guò)程中，需根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)及需求，不斷調(diào)整、完善護(hù)理評(píng)估單內(nèi)容，更切合臨床護(hù)理實(shí)際，保障患者安全。

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（收稿日期：2017-01-13）