楊超　王悅冬　古逸華　余明

【摘要】 目的：探討甲狀腺癌根治術(shù)中的納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)應(yīng)用效果。方法：選取2013年3月-2015年3月期間本院收治的60例甲狀腺癌患者的資料進(jìn)行研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。觀察組術(shù)中注射納米碳混懸液，15 min后行根治性手術(shù)；對(duì)照組不注射納米碳混懸液行甲狀腺癌根治術(shù)。觀察兩組術(shù)后24 h血鈣、血清甲狀旁腺激素（iPTH）水平。結(jié)果：觀察組術(shù)后血清iPTH降低發(fā)生率、血鈣降低發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺癌根治術(shù)治療中能夠有效降低手術(shù)損傷，改善甲狀腺功能，促進(jìn)患者康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺癌根治術(shù)； 納米碳； 甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)

Application Effect Observation of Parathyroid Nano Carbon Negative Imaging Techniques in Thyroid Cancer Radical Operation/YANG Chao，WANG Yue-dong，GU Yi-hua，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（16）：119-121

【Abstract】 Objective：To study application effect of parathyroid nano carbon negative imaging technology in thyroid cancer radical operation.Method：From March 2013 to March 2015，60 patients with thyroid cancer were selected as study objects and divided into control group and observation group，30 cases in each group.The observation group was injected nano carbon suspension liquid，thyroid cancer radical operation after injection 15 min.The control group was not taken nano carbon mixed suspension line，only thyroid cancer radical operation directly.Postoperative 24 hours，the blood calcium levels，serum levels of parathyroid hormone（iPTH） of two groups were observed.Result：Incidence of postoperative serum iPTH and blood calcium reduction of the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：Nano carbon parathyroid negative imaging techniques used in the treatment of thyroid cancer radical can effectively reduce the surgical injury，improve the function of thyroid gland，promote patients recover.

【Key words】 Thyroid cancer radical； Nano carbon； Parathyroid imaging techniques

First-authors address：Meizhou Peoples Hospital，Meizhou 514031，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.16.034

甲狀腺癌是高發(fā)惡性腫瘤，我國(guó)的甲狀腺癌發(fā)病率在逐年上升，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康。臨床上對(duì)此病一般采用手術(shù)治療，而甲狀腺癌根治手術(shù)過(guò)程中比較容易引起患者出現(xiàn)甲狀腺功能減退。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌手術(shù)誤切率比較高，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，納米碳混懸液甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)成為保護(hù)甲狀腺的一個(gè)重要方法。納米碳懸浮液具有淋巴系統(tǒng)趨向性，術(shù)中注射到惡性腫瘤周緣組織，使淋巴結(jié)和淋巴管染成黑色，實(shí)現(xiàn)淋巴活體染色[1-3]。本次與研究主要分析甲狀腺癌根治術(shù)中的納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2013年3月-2015年3月期間本院收治的60例甲狀腺癌患者，所有患者術(shù)前細(xì)針穿刺病理證實(shí)為甲狀腺癌。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。觀察組男16例，女14例；年齡32～68歲，平均（48.56±2.39）歲；原發(fā)腫瘤最大直徑（1.1±0.6）cm。對(duì)照組男17例，女13例；年齡35～72歲，平均（50.12±1.08）歲，原發(fā)腫瘤最大直徑（1.3±0.4）cm。所有患者均沒(méi)有嚴(yán)重的肝腎疾病、血液性疾病、遺傳病史等，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 觀察組術(shù)中病變位置暴露并且在甲狀腺中上、中、下1/3交界位置分別緩慢注射0.1 mL納米碳混懸注射液，待15 min后將病灶切除，此外術(shù)中還要接受快速病理檢查，確診后實(shí)行根治術(shù)。對(duì)照組術(shù)中不注射納米炭混懸注射液，直接將病灶切除，其他同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后24 h檢查患者血清甲狀旁腺激素（iPTH）、血鈣等水平及降低發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血鈣水平和血鈣降低情況比較 兩組血鈣水平和血鈣降低率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組血鈣水平和血鈣降低情況比較

組別 血鈣降低 例（%） 血鈣水平（mmol/L）

觀察組（n=30） 2（6.67） 1.16±0.12

對(duì)照組（n=30） 6（20.00） 1.08±0.16

2.2 兩組患者血清iPTH降低情況和水平比較 術(shù)后隨訪中，兩組低鈣癥狀都是在術(shù)后一過(guò)性出現(xiàn)，并未發(fā)生永久的甲狀旁腺功能低下。觀察組中2例（6.67%）患者的切除組織內(nèi)檢測(cè)出甲狀旁腺組織，而對(duì)照組有8例（26.67%），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后血清iPTH降低率，血清iPTH水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血清iPTH降低情況和水平比較

組別 iPTH降低 例（%） iPTH水平（pg/mL）

觀察組（n=30） 1（3.33） 35.42±9.03

對(duì)照組（n=30） 6（20.0） 29.54±12.21

2.3 其他 研究中有3例患者將標(biāo)本切除之后，發(fā)現(xiàn)保留下的甲狀腺腺體缺血并且出現(xiàn)了發(fā)黑，在經(jīng)過(guò)快速冰凍的病理證實(shí)以后，將腺體切位一個(gè)個(gè)薄片，隨后種植于胸鎖乳突肌中，然后用不可吸收線將肌膜縫閉。7例患者在術(shù)后發(fā)生了暫時(shí)性的低鈣血癥，但是大概經(jīng)過(guò)2周之后，患者的復(fù)查結(jié)果顯示相關(guān)指標(biāo)均達(dá)到了正常。

3 討論

甲狀腺是位于人體頸部甲狀軟骨下方，氣管兩旁，形狀似蝴蝶，猶如盾甲，所以稱(chēng)之為甲狀腺。甲狀腺分為左右兩葉和峽部，左右兩葉位于喉下部與器官上部的兩側(cè)面，上端自甲狀軟骨的中點(diǎn)，下端至第6氣管軟骨環(huán)，有時(shí)達(dá)胸骨上窩或胸骨后。甲狀腺癌占全身惡性腫瘤的1%。除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞。甲狀腺癌的發(fā)病率與地區(qū)、種族、性別有一定關(guān)系。美國(guó)的甲狀腺癌發(fā)病率較高，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，1973-2002年間，美國(guó)甲狀腺癌的年發(fā)生率由3.6/10萬(wàn)增加到8.7/10萬(wàn)，大約增加了2.4倍（P<0.001），而且這種趨勢(shì)仍然在逐年增長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)的甲狀腺癌發(fā)病率較低，據(jù)統(tǒng)計(jì)其中男性（0.8～0.9）/10萬(wàn)，女性（2.0～2.2）/10萬(wàn)。

納米碳混懸注射液主要成分為納米級(jí)的碳顆粒，這種顆粒直徑為150 mm，而且存在較高的淋巴系統(tǒng)趨向性。在應(yīng)用的過(guò)程中必須要注意一些問(wèn)題，如游離甲狀腺中要將腺葉1/3實(shí)行暴露，還不能對(duì)甲狀腺被膜的完整性造成任何的破壞，否則可能會(huì)引起不必要的感染，污染術(shù)野[1]。另外，抽取1 mL納米碳混懸注射液在甲狀腺中上、中、下1/3交界位置分別緩慢注射0.1 mL，為預(yù)防誤注入血管可以在注射前回抽，拔針過(guò)程中要及時(shí)按住紗布，避免納米碳溢出；隨后經(jīng)過(guò)5 min的觀察再實(shí)施手術(shù)，納米碳可以快速將淋巴結(jié)和淋巴管染黑，而且胸腺的喉部通常會(huì)出現(xiàn)數(shù)個(gè)被染黑了的淋巴結(jié)，若是腫瘤在甲狀腺下極，將上縱隔區(qū)域中被染黑的淋巴結(jié)進(jìn)行切除就顯得十分重要了[2]。

淋巴結(jié)送檢的過(guò)程中，需要清算淋巴結(jié)的數(shù)量，黑染的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不夠，可知納米碳注射液注射于甲狀腺腺體內(nèi)以后，黑染淋巴結(jié)對(duì)整個(gè)甲狀腺腺葉進(jìn)行了引流，并非只有腫瘤淋巴液，而甲狀腺癌所回流的淋巴管可能會(huì)由于腫瘤細(xì)胞的堵塞造成已經(jīng)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)無(wú)法染色，中央的淋巴結(jié)按照原發(fā)腫瘤的部位差異，并不都是腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的第一站[3]。手術(shù)過(guò)程中納米碳混懸對(duì)甲狀腺有很好的保護(hù)作用，手術(shù)過(guò)程中每一枚甲狀腺都應(yīng)該依據(jù)各自的腺體實(shí)施針對(duì)性的措施，使用納米碳能夠比較清晰的找到甲狀腺明顯的不同，有效降低誤切發(fā)生率，就該部分內(nèi)容上看，血供很好的保護(hù)了甲狀腺。為了保障甲狀旁腺血供，必須要緊密的貼合甲狀腺固有被膜對(duì)甲狀腺進(jìn)入和出來(lái)的3級(jí)終末血管實(shí)行保護(hù)，基于生物意義對(duì)甲狀旁腺腺體實(shí)現(xiàn)保留，并非單純的從物理意義上保留。此次研究中有3例患者將標(biāo)本切除之后，發(fā)現(xiàn)保留下的甲狀腺腺體缺血并且發(fā)黑，在經(jīng)過(guò)快速冰凍的病理證實(shí)以后，將腺體切為一個(gè)個(gè)薄片，隨后種植于胸鎖乳突肌中，

然后用不可吸收線將肌膜縫閉[4]。7例患者在術(shù)后發(fā)生了暫時(shí)性的低鈣血癥，但是大概經(jīng)過(guò)2周之后，患者的復(fù)查結(jié)果顯示相關(guān)指標(biāo)均達(dá)到了正常。預(yù)防喉返神經(jīng)損傷，不但要對(duì)被膜進(jìn)行精細(xì)的解剖，同時(shí)還要使用神經(jīng)檢測(cè)儀并且要很熟悉喉返神經(jīng)的解剖和可能會(huì)產(chǎn)生的變異。在甲狀腺腫注入納米碳之后，借助負(fù)顯影技術(shù)，將喉返神經(jīng)暴露之后優(yōu)勢(shì)更為明顯。雖然Ligasure熱傳導(dǎo)的距離要短于超聲刀，但是離斷甲狀腺的血管時(shí)和喉返神經(jīng)的距離至少要在3 mm以上[5-6]。

通過(guò)此次研究可以得知，借助納米碳甲狀旁腺淋巴負(fù)顯影技術(shù)的患者術(shù)后，血清iPTH和血鈣降低的發(fā)生率明顯比對(duì)照組低，顯示了納米碳甲狀旁腺的淋巴負(fù)顯影技術(shù)可以很好的降低甲狀腺癌術(shù)中損傷甲狀旁腺的概率，有效的對(duì)甲狀旁腺實(shí)行了保護(hù)[7-14]。但是該技術(shù)在臨床上的運(yùn)用還有一定的限制，例如：（1）癌腫較大：侵犯甲狀腺組織范圍較大的患者，病變部位已經(jīng)延伸至甲狀腺淋巴引流系統(tǒng)，納米碳注入后的染色效果會(huì)很差，因此本次實(shí)驗(yàn)對(duì)腫瘤長(zhǎng)徑>3 cm病患進(jìn)行了排除；（2）伴囊性結(jié)構(gòu)癌腫：在注入納米碳混懸液后，同樣會(huì)出現(xiàn)較差的染色效果，甚至不會(huì)出現(xiàn)染色；（3）二次手術(shù)：特別是近期二次手術(shù)者，甲狀腺周?chē)牧馨拖到y(tǒng)遭到破壞、炎細(xì)胞浸潤(rùn)并且形成了瘢痕組織，這些都會(huì)對(duì)納米碳混懸液染色效果造成極為不良的影響，這些患者的手術(shù)中運(yùn)用該技術(shù)并無(wú)任何的優(yōu)勢(shì)。雖然該治療技術(shù)有局限性，但是把握適應(yīng)證，就可以有效降低甲狀旁腺功能損傷[15-20]。

綜上所述，納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺癌根治術(shù)治療中能夠有效降低手術(shù)損傷，改善甲狀腺功能，促進(jìn)患者康復(fù)。

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（收稿日期：2017-03-27） （本文編輯：鄧朝陽(yáng)）