崔立敏　胡麗霞　張英　耿文真

【摘要】 目的：探討“醫(yī)護麻藥”四位一體規(guī)范化疼痛干預在肛周疾病圍術期患者中的鎮(zhèn)痛效果。方法：干預組95例肛周疾病圍術期患者實施“醫(yī)護麻藥”四位一體規(guī)范化疼痛干預，對照組97例實施常規(guī)疼痛管理方法，對比兩組患者疼痛評分、術后康復指標及鎮(zhèn)痛滿意度。結果：干預組術后排便、換藥NRSmax、圍術期NRSmean及PNRS>3均低于對照組（P<0.01）；首次排便時間、首次下床活動時間、創(chuàng)面愈合天數(shù)、術后住院天數(shù)均較對照組縮短（P<0.01）；患者鎮(zhèn)痛滿意度為95.79%，高出對照組34.14%（P<0.01），總體滿意度較對照組提高7.17%（P<0.01）。結論：肛周疾病圍術期患者中實施“醫(yī)護麻藥”四位一體規(guī)范化疼痛干預，有效降低患者疼痛強度，患者首次排便及下床活動時間提前，促進創(chuàng)面愈合及縮短住院時間，患者對疼痛管理及住院總體滿意度均明顯提高。

【關鍵詞】 多團隊合作； 規(guī)范鎮(zhèn)痛； 肛周疾?。?圍術期

Effectiveness Analysis of Standardize Pain Management of More Teamwork with Nurse，Anesthesiologist，Physicians and Clinical Pharmacists for Patients Undergoing Perianal Operation/CUI Li-min，HU Li-xia，ZHANG Ying，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（16）：141-144

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of standardize pain management of more teamwork with nurse，anesthesiologist，physicians and clinical pharmacists for patients undergoing perianal operation.Method：The intervention group of 95 patients were given standardized pain interventions of more teamwork with nurse，anesthesiologist，physicians and clinical pharmacists.The control group of 97 patients were given routine methods of pain management.The pain intensity，indicators of postoperative rehabilitation and analgesic satisfaction of two groups were observed.Result：Compared with that in the control group，the NRSmax of the first defecation and ambulation，the perioperative NRSmean and PNRS>3 in intervention group were lower（P<0.01）.The first time of defecation and ambulation，the length of wound healing and hospital stay in intervention group were less than those of the control group（P<0.01）.The analgesic satisfaction in the intervention group was 95.79%， which was 34.14% higher than the control group（P<0.01）.The overall satisfaction was improved 7.17% compared with the control group（P<0.01）.Conclusion：Standardize pain management provided by more teamwork with nurse，anesthesiologist，physicians and clinical pharmacists for patients undergoing perianal operation，can significantly reduce acute pain intensity and shorten the first time of defecation and ambulation，the length of wound healing and hospital stay.The analgesic satisfaction and the overall satisfaction are significantly improved.

【Key words】 More teamwork； Standardize pain management； Perianal disease； Perioperative

First-authors address：The Peoples Hospital of Binzhou，Binzhou 256600，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.16.041

肛周疾病為臨床常見疾病，目前最理想的治療手段為手術治療，但由于肛周肌肉神經(jīng)豐富、感覺敏銳，最棘手的問題就是術后疼痛，有調(diào)查顯示術后疼痛發(fā)生率可高達95%以上[1-4]。GOLIGHER描述肛周患者術后排便時就像“排出碎玻璃”一樣疼痛，疼痛不僅給患者帶來巨大的身心痛苦，更重要的是作為不良刺激影響著創(chuàng)面的愈合及患者康復，甚至有的患者因為懼怕疼痛對手術望而止步[5-6]。2015年以來，筆者嘗試成立“醫(yī)護麻藥”多團隊合作的疼痛管理小組，在肛周疾病圍術期患者中實施規(guī)范化疼痛干預，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院普外科一病區(qū)2015年9月-2016年4月入住的肛周疾病圍術期患者為研究對象，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且本人簽署知情同意書。（1）納入標準：①無非甾體抗炎藥過敏史；②言語表達清楚；③無心血管、糖尿病、消化道潰瘍、肝腎疾患及嚴重感染性疾病。（2）排除標準：①其他嚴重軀體性疾?。虎谥橇蛘J知功能障礙患者；③文盲患者。符合標準的患者有192例，其中2015年9-12月入住的97例患者為對照組，2016年1-4月入住的95例患者為干預組。對照組平均年齡（43.71±14.50）歲，其中男67例，女30例；各類痔（內(nèi)、外、混合痔）49例，肛瘺17例，肛周膿腫29例，肛裂2例；腰麻41例，骶麻56例；痔上黏膜環(huán)切釘合術（PPH）37例，PPH聯(lián)合外痔切除12例，切開引流掛線術46例，肛裂切除術2例。干預組平均年齡（44.16±15.10）歲，其中男60例，女35例；各類痔（內(nèi)、外、混合痔）48例，肛瘺19例，肛周膿腫26例，肛裂2例；腰麻42，骶麻53例；PPH38例，PPH聯(lián)合外痔切除10例，切開引流掛線術45例，肛裂切除術2例。兩組患者上述一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>O.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)圍術期護理及鎮(zhèn)痛，宣教疼痛相關知識及麻醉方式，疼痛首次評估于入院2 h內(nèi)完成，術前1 d及手術當天麻醉清醒時，疼痛評估1次/d。35例患者術畢自愿使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA），PCA配方：布比卡因5支+嗎啡5 mg+NS稀釋到100 mL，鎮(zhèn)痛期間如發(fā)生嘔吐，必要時靜脈給予鹽酸阿扎司瓊10 mg。術后患者應用1/5000高錳酸鉀溶液坐浴，疼痛明顯時護士遵醫(yī)囑給予非甾體類、杜冷丁等止痛藥物。

1.2.2 干預組 實施“醫(yī)護麻藥”四位一體規(guī)范化疼痛干預，具體如下。

1.2.2.1 成立“醫(yī)護麻藥”多團隊合作的疼痛管理小組 （1）2015年12月，成立包括6名護士、6名臨床醫(yī)師、2名麻醉科醫(yī)師及1名臨床藥師在內(nèi)的“醫(yī)護麻藥”多團隊合作的疼痛管理小組。（2）明確職責：護士負責疼痛健康教育、疼痛評估記錄、鎮(zhèn)痛方案落實；臨床醫(yī)師依據(jù)疼痛評估情況，制定、調(diào)整個體化的圍術期鎮(zhèn)痛方案；麻醉醫(yī)師負責患者手術期間疼痛管理，PCA使用與管理；臨床藥師監(jiān)管醫(yī)師、麻醉師規(guī)范使用鎮(zhèn)痛藥物。（3）知識培訓：對全科人員進行“疼痛機制、疼痛管理、鎮(zhèn)痛藥物、如何做好疼痛教育”等知識集中培訓、演練及考核。

1.2.2.2 疼痛評估記錄 （1）評估記錄單：包括患者基本信息、不同時間節(jié)點NRS評分（10分制）、非藥物及藥物鎮(zhèn)痛措施（不同序號區(qū)分）、首次排氣及下床時間、不良反應等[7]。（2）評估工具：為綜合疼痛評估尺，正面上半部分是用“0～10”數(shù)字表達疼痛強度的“數(shù)字疼痛強度量表（NRS）”，下半部分是不同表情的面部像形圖組成的“Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）”。（3）評估頻次：首次評估于患者入院2 h內(nèi)完成，如NRS評分>3分，每天09∶00、15∶00、22∶00評估，NRS評分≤3分停止評估；手術當天，患者返回病房麻醉清醒即刻評估一次后每4小時評估1次；術后第1～3天，每天09∶00、15∶00、22∶00評估，如NRS評分≥4分，于00∶00增加一次評估；排便、換藥時評估。如NRS評分≥6分，每4小時評估一次，并在鎮(zhèn)痛后30 min后再評估；NRS評分≤3分停止評估[8-9]。

1.2.2.3 疼痛知識教育 （1）疼痛知識教育手冊：患者入院后4 h內(nèi)，責任護士為患者及家屬發(fā)放圖文并茂的教育手冊。（2）個體化教育：根據(jù)患者疼痛程度、文化程度、年齡、疾病情況等制定個體化教育方案，對患者及家屬進行40 min“疼痛概念、不良影響及評估工具、肛周疾病疼痛機制、常用鎮(zhèn)痛藥物知識、鎮(zhèn)痛及配合鎮(zhèn)痛技巧與意義”等知識的宣教。（3）溝通交流：責任護士每天定時主動與患者、家屬溝通，鼓勵患者正確表達疼痛；術前教會并強化患者、家屬掌握非藥物鎮(zhèn)痛方法，術后強化宣教藥物鎮(zhèn)痛作用、活動與鍛煉等知識[10]。

1.2.2.4 疼痛規(guī)范處理 （1）PCA鎮(zhèn)痛：術畢即開啟，PCA配方：鹽酸氫嗎啡酮40 mg+酮咯酸氨丁三醇180 mg+鹽酸右美托咪定200 mg+鹽酸阿扎司瓊20 mg+NS稀釋到100 mL，背景輸注速度為2.0 mL/h，PCA劑量為1.0 mL。（2）超前鎮(zhèn)痛：排便前、傷口換藥前30 min，口服或肌注非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物。（3）多模式鎮(zhèn)痛：NRS評分≤3分，主要采用非藥物鎮(zhèn)痛，如聽音樂、故事等分散注意力、改變體位、坐浴等，必要時口服或肌注非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物。NRS評分4～6分，采用非藥物鎮(zhèn)痛+弱阿片類藥物+非甾體類抗炎藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛；NRS評分≥6分，采用強阿片類藥物+非甾體類抗炎藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛。

1.3 評價指標

1.3.1 NRS評分 包括圍術期NRSmean（NRS疼痛評分均值）、術后排便及換藥時NRSmax（NRS疼痛評分最大值）、PNRS>3（NRS疼痛評分>3分持續(xù)的時間）。

1.3.2 術后康復指標 包括術后首次下床活動時間、術后首次排便時間、創(chuàng)面愈合天數(shù)及術后住院天數(shù)。

1.3.3 滿意度 （1）鎮(zhèn)痛滿意度：術后第4天，采用中文版休斯頓疼痛情況調(diào)查表（HPQI）調(diào)查患者對鎮(zhèn)痛的滿意度[11]。（2）總體滿意度：出院當天發(fā)放滿意度調(diào)查表，了解患者對本次住院體驗的總評價。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者NRS評分比較 干預組圍術期NRSmean、PNRS>3、術后換藥及術后排便NRSmax均低于對照組（P<0.01），見表1。

2.2 兩組患者術后康復指標比較 干預組首次排便時間、首次下床活動時間、創(chuàng)面愈合天數(shù)、術后住院天數(shù)均較對照組縮短（P<0.01），見表2。

2.3 兩組患者滿意度比較 干預組患者鎮(zhèn)痛滿意度為95.79%，高對照組34.14%，總體滿意度較對照組提高7.17%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）見表3。

3 討論

疼痛既是一種主觀感受，又是一種情感的外在表現(xiàn)，其程度受知覺、情緒、認知等多因素的影響[12-13]。疼痛不僅給患者帶來不愉快的體驗，同時作為一種傷害性刺激，引起機體如“兒茶酚胺、前列腺素、緩激肽、組胺”等多種內(nèi)源性介質的產(chǎn)生與釋放，使患者出現(xiàn)血管收縮、血壓升高、心率加快、焦慮或抑郁等應激反應，加重創(chuàng)面的缺血、缺氧及水腫，延緩創(chuàng)面的愈合[14-15]。而肛周疾病手術患者，由于解剖部位特殊性，疼痛及伴隨的應激反應程度均較重，這不僅給患者帶來巨大的身心痛苦，更嚴重地影響著患者創(chuàng)面的愈合，延長住院時間及增加醫(yī)療費用[16]。多模式鎮(zhèn)痛是綜合應用外科學、疼痛神經(jīng)生物學及治療學、麻醉學的最新技術，使不同作用機制的藥物或鎮(zhèn)痛方法充分發(fā)揮協(xié)同作用的同時還能降低用藥量和副作用。超前鎮(zhèn)痛實施依據(jù)為“中樞敏感化為疼痛的重要機制之一”，在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛藥物，減少神經(jīng)末梢和中樞敏感化，從而減輕疼痛、延長鎮(zhèn)痛時間和減少藥量[17-18]。

本研究自2015年12月成立“醫(yī)護麻藥”四位一體的多團隊疼痛管理小組，明確職責，開展全員的疼痛知識系統(tǒng)培訓、患者及家屬疼痛知識個體化宣教，依據(jù)動態(tài)、準確的疼痛評估實施PCA自控鎮(zhèn)痛、關鍵點的超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛等規(guī)范的疼痛干預，有效降低了肛周疾病圍術期患者的疼痛，特別是術后疼痛程度得到及時控制。從表1可以看出，干預組鎮(zhèn)痛評價指標圍術期NRSmean、PNRS>3、術后排便、換藥NRSmax均低于對照組，特別是對干預組患者排便前、換藥前30 min實施超前鎮(zhèn)痛干預后，術后排便、NRSmax明顯低于對照組（t=23.76、23.92，P=0.000）?！搬t(yī)護麻藥”四位一體規(guī)范化疼痛干預，使肛周疾病圍術期患者鎮(zhèn)痛連續(xù)、全面無空白期，排便時疼痛的減輕，解除了肛門括約肌的痙攣，促進首次排便的成功，如表3示干預組首次排便時間為（25.84±6.2）h，較對照組提前10 h左右（P<0.01）。有效鎮(zhèn)痛，促使患者首次下床活動時間也由干預前的（11.97±5.37）h提前到干預后的（9.39±5.42）h（P<0.01）。疼痛有效控制、排便的成功及早期下床活動，減輕了患者的應激反應，改善了創(chuàng)面缺氧、缺血、水腫，從表2看出干預組創(chuàng)面愈合時間、術后住院天數(shù)較對照組明顯縮短（P<0.01）。同時，如表4示干預組患者不僅對鎮(zhèn)痛的滿意度由之前的61.65%提高到95.79%（P<0.01），住院期間總體滿意度也隨之較對照組提高7.17%（ 字2=4.57，P=0.032）。

綜上所述，“醫(yī)護麻藥”四位一體規(guī)范化疼痛干預，有效降低了肛周疾病圍術期患者疼痛強度，縮短了患者首次排便、首次下床活動、創(chuàng)面愈合及術后住院天數(shù)，加速了患者術后康復進程，提高了患者的滿意度。這與現(xiàn)代快速康復外科“多學科合作、循證、快速康復”的理念相吻合[19-20]，也彰顯了護士在疼痛管理中的重要作用，值得在臨床工作中進一步推廣應用。

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（收稿日期：2017-03-02） （本文編輯：周亞杰）