易云蘭

【摘要】 目的：研究急救護(hù)理程序在肺結(jié)核大咳血患者中的應(yīng)用效果。方法：選取本院急診科2014年5月-2015年5月間收治39例肺結(jié)核大咳血患者作為對照組，提供基本治療及常規(guī)護(hù)理流程；2015年6月-2016年6月間收治39例肺結(jié)核大咳血患者作為觀察組，為其提供急救護(hù)理程序干預(yù)，比較兩組患者搶救成功率、焦慮恐懼狀況、機(jī)體舒適度評分的差異。結(jié)果：對照組患者搶救成功率為82.05%，觀察組為100%，觀察組有效率較高（P<0.05）。實(shí)施急救護(hù)理程序后觀察組焦慮程度有所好轉(zhuǎn)（52.61±3.78）分，且優(yōu)于對照組（60.33±5.24）分（P<0.05）。實(shí)施急救護(hù)理程序干預(yù)后觀察組患者機(jī)體舒適度明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：為肺結(jié)核大咯血患者提供急救護(hù)理程序干預(yù)，可以有效提高肺結(jié)核大咯血的搶救成功率，減輕患者恐懼感與焦慮狀況，提高患者的舒適度，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 急救護(hù)理程序； 肺結(jié)核大咳血； 滿意度； 并發(fā)癥

Clinical Analysis of Applying Emergency Nursing Program for Pulmonary Tuberculosis Patients with Massive Hemoptysis/YI Yun-lan.//Medical Innovation of China，2017，14（16）：096-099

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical effects of applying emergency nursing program for pulmonary tuberculosis patients with massive hemoptysis.Method：39 pulmonary tuberculosis patients with massive hemoptysis admitted by the emergency department of our hospital from May 2014 to May 2015 were selected as the control group，they were given basic treatments and conventional nursing processes.Another 39 pulmonary tuberculosis patients with massive hemoptysis admitted from June 2015 to June 2016 were selected as the observation group，they were given emergency nursing programs.The rescue success rate，anxiety and fear status，body comfort score of patients in the two groups were compared.Result：The rescue success rate of observation group was 100% higher than the control group of 82.05%（P<0.05）.After applying emergency nursing program，the anxiety and fear status of observation group was （52.61±3.78） score better than that of control group （60.33±5.24） score（P<0.05）.After applying emergency nursing program，the body comfort score of observation group was obviously better than that of control group（P<0.05）.Conclusion：Applying emergency nursing program for pulmonary tuberculosis patients with massive hemoptysis can effectively increase the rescue success rate of pulmonary tuberculosis patients with massive hemoptysis，relieve the anxiety and fear status of patients，and improve body comfort score of patients，which is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Emergency nursing program； Pulmonary tuberculosis hemoptysis； Satisfaction； Complication

First-authors address：The Third Peoples Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518112，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.16.027

肺結(jié)核是一種慢性傳染病，病情發(fā)展惡化后會大咯血，引發(fā)患者窒息、失血性休克。大咯血是指患者咯血量>500 mL/d，或咯血量>200 mL/次，嚴(yán)重危及患者生命[1]，因此護(hù)士做好急救護(hù)理程序十分必要[2-3]。肺結(jié)核屬于慢性消耗性疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4]。本研究對肺結(jié)核大咳血患者提供急救護(hù)理程序的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院急診科2014年5月-2016年6月救治的78例肺結(jié)核大咳血患者，其中2014年5月-2015年5月?lián)尵?9例患者作為對照組，男25例，女14例；年齡38～70歲，平均（60.2±8.1）歲；平均病程（10.0±1.5）年；原發(fā)性肺結(jié)核13例，浸潤型20例，空洞性6例。2015年6月-2016年6月?lián)尵?9例患者作為觀察組，男24例，女15例；年齡39～71歲，平均（62.0±7.8）歲；平均病程（10.0±2.6）年；原發(fā)性肺結(jié)核14例，浸潤型19例，空洞性6例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均同意接受本次研究，簽署知情同意書，并經(jīng)單位倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》中肺結(jié)核的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）咯血量>200 mL/次，咯血總量>

500 mL/d，患者入院后均表現(xiàn)為消瘦、機(jī)體乏力、咯血、咳嗽等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合肺結(jié)核的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）咯血量不足200 mL/次，咯血總量不足>500 mL/d[6]。

1.3 方法

1.3.1 對照組 患者接受常規(guī)護(hù)理，護(hù)士加強(qiáng)巡視，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)大咯血情況，及時幫助患者排出呼吸道內(nèi)殘留血液；協(xié)助取頭低足高位，密切觀察體征變化；做好吸氧護(hù)理；遵醫(yī)囑為患者靜滴止血劑；準(zhǔn)備好相關(guān)急救藥物；與患者家屬保持交流，告知疾病治療進(jìn)展；及時做好搶救記錄。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上提供急救護(hù)理程序干預(yù)，本院為傳染病特色專科醫(yī)院，急診科承擔(dān)全市感染性疾病的急診急救工作。針對肺結(jié)核大咯血患者的急救，本科成立了急救護(hù)理程序小組，組員包括：1名主治醫(yī)師為現(xiàn)場總指揮及下達(dá)搶救治療醫(yī)囑，1名主管護(hù)師為急救護(hù)理總協(xié)調(diào)（負(fù)責(zé)氣道管理、轉(zhuǎn)送患者入病區(qū)）、1名護(hù)師（負(fù)責(zé)生命體征監(jiān)測、對咯血量的評估、及時做好搶救記錄）、2名護(hù)士（其中1名負(fù)責(zé)靜脈通道管理及用藥，1名負(fù)責(zé)患者及家屬的心理護(hù)理）。護(hù)士長帶領(lǐng)組員對科室過往大咯血病例進(jìn)行討論分析，制定出標(biāo)準(zhǔn)的急救護(hù)理程序。急救護(hù)理程序：（1）首先進(jìn)行?？谱o(hù)理評估：①咯血：喉部以下的呼吸道（區(qū)別于口腔、鼻腔和上消化道）出血，經(jīng)口腔咳出。少量咳血：咳血量在100 mL/d以內(nèi)；中量咯血：咯血量100～500 mL/d；大量咯血：>200 mL/次或總量>500 mL/d。②窒息：指因外界氧氣不足/其他氣體過多或呼吸系統(tǒng)功能障礙而導(dǎo)致呼吸困難，引起全身各器官組織缺氧，二氧化碳潴留，組織細(xì)胞代謝障礙、功能紊亂和形態(tài)結(jié)構(gòu)損傷的病理狀態(tài)。（2）突發(fā)咯血或可疑咯血者，需進(jìn)行緊急評估有無窒息發(fā)生。①床邊備吸引器，立即吸出口腔、咽喉部積血和血塊，體位引流，置患者于頭低足高側(cè)位或俯臥位，健肺在上，輕拍患者背部，促使肺管內(nèi)淤血排出。②解除氣道堵塞的同時給予高流量吸氧，必要時給人工呼吸機(jī)輔助呼吸，直至窒息解除，然后短時間給氧至患者病情穩(wěn)定。③窒息采用體位引流無效時，可行氣管插管或氣管切開，并協(xié)助醫(yī)生吸出堵塞在氣管內(nèi)的血塊，保持呼吸道通暢。④若神志不清，呼之不應(yīng)，無脈搏，立即心肺復(fù)蘇。⑤無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后，絕對臥床休息，側(cè)臥位，患側(cè)向下避免誤吸和窒息，嚴(yán)格限制探視。高流量吸氧，保持需氧飽和度95%以上。⑥建立靜脈通道，緊急配血和備血。進(jìn)一步監(jiān)測心電、血壓、脈搏和呼吸。⑦一般不鎮(zhèn)咳，劇咳妨礙止血時，遵醫(yī)囑使用止咳藥。對異常緊張者，予地西泮5～10 mg靜脈注射或肌肉注射，必要時15 min后重復(fù)。使用止血藥物，觀察藥物效果及副作用。垂體后葉素：3～10 U加入生理鹽水20 mL中10 min緩慢注射（無效可重復(fù)），也可直接加入250 mL NS中以0.2～0.4 U/min靜滴。酚妥拉明：有垂體后葉素禁忌者可選用0.1～1.5 mg/min，保證平均動脈壓>70 mm Hg為宜。⑧補(bǔ)充血容量快速補(bǔ)液或輸血：早期、快速、足量補(bǔ)液三原則，有凝血障礙可以給予新鮮凍血漿，血小板。（3）大咯血患者經(jīng)急診科搶救治療病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入肺科住院病區(qū)住院，要注意轉(zhuǎn)運(yùn)安全，簽署危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)知情同意書，準(zhǔn)備急救藥品、物品，負(fù)壓吸引器、氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀，氣管切開及氣管插管用具。根據(jù)上述護(hù)理問題，小組共同制定護(hù)理計(jì)劃，首先護(hù)士應(yīng)做好交接班工作，仔細(xì)觀察患者病情變化，詢問患者身心舒適度表現(xiàn)，囑咐患者保持絕對臥床休息，做好預(yù)見性評估工作，協(xié)助患者取頭低足高位，將頭部偏向一側(cè)，鼓勵患者咯出氣管內(nèi)殘余血液，協(xié)助完成呼吸道清理工作，保持有效呼吸等。搶救工作結(jié)束后需重點(diǎn)加強(qiáng)并發(fā)癥預(yù)防工作，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)面色蒼白、出汗、手足抽搐、呼吸節(jié)律改變等現(xiàn)象，應(yīng)做好緊急處理，取休克體位，幫助患者清除口鼻中殘留血塊。

1.4 觀察指標(biāo) 總結(jié)急救處理后治療效果，對比兩組患者搶救成功率。顯效：搶救后不再咳血，無窒息、休克等并發(fā)癥；有效：患者搶救后24 h內(nèi)少量咯血，咯血次數(shù)較少，未合并并發(fā)癥；無效：出現(xiàn)并發(fā)癥情況[7]?？傆行?顯效+有效。觀察患者焦慮恐懼狀況、機(jī)體舒適度，其中焦慮狀況采用焦慮自評量表（SAS）按照中國常模結(jié)果[8]，分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。機(jī)體舒適度由專業(yè)護(hù)理人員對患者的主觀感受作評價，其中包括疼痛、恐懼、飲食障礙、睡眠障礙及娛樂活動缺乏等（每個項(xiàng)目又分為無、輕、中、重度）。將所得結(jié)果進(jìn)行分值量化，其中無不適為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分，所得總分的平均數(shù)<1分為輕度不適，1分為中度不適，>2分為重度不適。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者搶救成功情況比較 護(hù)理后觀察組總有效率高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者經(jīng)護(hù)理干預(yù)后焦慮恐懼狀況比較 觀察組干預(yù)后焦慮評分較干預(yù)前明顯好轉(zhuǎn)，且好轉(zhuǎn)程度優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者經(jīng)護(hù)理干預(yù)后機(jī)體舒適度比較 經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，觀察組舒適度明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

3.1 急救護(hù)理程序原則與特點(diǎn) 針對患者病情現(xiàn)狀，判斷危及生命的首要問題，對于肺結(jié)核大咯血患者而言，咯血可能引起的窒息及其他并發(fā)癥[9]，屬于急需解決的護(hù)理問題，護(hù)士應(yīng)早期提供止血護(hù)理，遵醫(yī)囑完成用藥，以搶救患者生命作為工作重點(diǎn)，做到快速、準(zhǔn)確、及時。同時急救護(hù)理程序要求護(hù)士完整記錄搶救過程，妥善保管，作為有效法律依據(jù)進(jìn)行保留。主要流程包括病情評估、提出護(hù)理問題、實(shí)施搶救等，針對臨床危急重癥患者實(shí)施急救護(hù)理程序[10]，可在較短時間內(nèi)完成急救治療及護(hù)理，搶救患者生命，減少死亡率[11]?？剖抑贫?biāo)準(zhǔn)化急救護(hù)理程序措施，可有效提高工作效率[12]，保證科室工作有條不紊的執(zhí)行，提高疾病搶救成功率[13]。

3.2 加強(qiáng)心理護(hù)理可提高患者遵醫(yī)行為意識 肺結(jié)核疾病伴隨咯血癥狀主要原因包括病變侵蝕氣管、血管，與患者結(jié)核部位、病情進(jìn)展、機(jī)體心肺功能等均有密切聯(lián)系[14]，且咯血出現(xiàn)較急，患者在短時間內(nèi)無法接受，感到死亡威脅，產(chǎn)生嚴(yán)重焦慮情緒[15]。此階段患者可能表現(xiàn)為抗拒治療、緊張、手足無措等，而緊張情緒容易引發(fā)機(jī)體腦部交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，加快肺部循環(huán)血量，再次加重咯血[16]?；颊哌^度焦慮及恐懼會影響呼吸通暢，針對此種情況護(hù)士應(yīng)進(jìn)行搶救準(zhǔn)備工作同時安撫患者情緒，握住患者雙手，采用溫和語言安撫患者情緒，給予心理支持，積極陪伴患者，讓患者感到安全感，告知患者配合急救護(hù)理可提高搶救成功率[17]，指導(dǎo)患者及時咳出口腔中血液，清理患者面部皮膚，搶救過程中展示專業(yè)操作，提高患者治療信心及遵醫(yī)意識[18]。

3.3 加強(qiáng)咯血后病情觀察可提高治療有效率 搶救治療結(jié)束后應(yīng)做好病情觀察工作，及時判斷是否存在再次咯血可能性，加強(qiáng)巡視，密切關(guān)注患者呼吸、血壓及心率、血氧分壓等指標(biāo)值變化，觀察患者面色、皮膚溫度等，做好護(hù)理記錄。咯血后患者應(yīng)暫時禁食，遵醫(yī)囑為患者提供靜脈輸液。轉(zhuǎn)入病房后第二天可少量進(jìn)食流質(zhì)食物，囑咐患者保持心態(tài)平和，避免情緒激動。對于便秘患者，應(yīng)積極促進(jìn)排便，指導(dǎo)患者使用緩瀉劑[19]。告知咯血后患者應(yīng)臥床休息一段時間后離床活動，減少再次咯血發(fā)生可能性，對于反復(fù)咳嗽患者及時提供鎮(zhèn)咳藥物[20]。

綜上所述，為肺結(jié)核大咯血患者提供急救護(hù)理程序干預(yù)，做好病情評估，提出護(hù)理診斷，制定護(hù)理計(jì)劃，加強(qiáng)病情觀察，做好并發(fā)癥預(yù)防等措施，大部分患者治療有效率較高，止血效果較好。

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（收稿日期：2017-03-31） （本文編輯：周亞杰）